Il existe de multiples définitions de ce qui constitue un » incident impliquant un grand nombre de victimes » (MCI). Pour le ministère de la Justice, division des services de police orientés vers la communauté, un MCI est un événement au cours duquel quatre individus ou plus sont abattus, qu’ils soient blessés ou tués, à l’exclusion de l’auteur.2 Selon la loi fédérale, un massacre est défini comme trois personnes ou plus tuées en un seul incident.3 Cependant, pour les établissements de santé, les chiffres exacts ne sont pas toujours critiques. Un grand centre de traumatologie urbain peut être équipé pour prendre en charge quatre patients gravement blessés, alors qu’un petit établissement de banlieue serait dépassé par une telle situation. Ainsi, la meilleure définition d’un ICM peut être « le nombre de blessés qui dépasse les ressources normalement disponibles au niveau local ». Ce nombre est fonction des ressources disponibles, du nombre de blessés et de la gravité des blessures. « 4 C’est ce type d’ICM, qui dépasse la capacité normale d’un établissement, qui exige le plus de planification et de préparation à l’avance.
Contrairement aux catastrophes naturelles, qui peuvent se produire sur plusieurs jours, un MCI peut se produire rapidement, souvent en quelques minutes, et sans préavis. Bien que les tremblements de terre partagent ces mêmes caractéristiques, les dommages causés par un tremblement de terre sont généralement répartis sur une zone plus large et l’intervention d’urgence implique souvent plusieurs établissements. Dans le cas d’un ICM, l’hôpital le plus proche de l’incident peut être immédiatement débordé. Bien qu’une discussion complète des exigences légales en matière de préparation aux situations d’urgence dépasse le cadre de cet article, celui-ci abordera les obligations EMTALA d’un hôpital lors d’un MCI, les exigences HIPAA applicables, y compris les limites des divulgations publiques, un problème fréquent avec les événements dignes d’intérêt, et enfin, les problèmes opérationnels inattendus rencontrés par les établissements qui ont fait face à des MCI au sein de leurs communautés.
EMTALA
La loi sur le traitement médical d’urgence et le travail (EMTALA) exige que tous les hôpitaux participant à Medicare et disposant d’un service d’urgence fournissent à toute personne qui se présente au service d’urgence, indépendamment de sa capacité à payer, les services suivants :
1. Un examen médical de dépistage (EMC) approprié pour déterminer si l’individu présente un état médical d’urgence (EMC). S’il n’y a pas d’EMC, un hôpital n’a pas d’autre obligation EMTALA.5
2. S’il y a un EMC, un hôpital doit soit (i) traiter et stabiliser l’EMC dans la limite de ses capacités, y compris l’admission de l’individu ; soit (ii) transférer de manière appropriée l’individu vers un hôpital qui a la capacité et les moyens de stabiliser l’EMC si l’hôpital qui le présente est incapable de le faire.6
Le respect de l’EMTALA peut être un défi lors d’un MCI. Ces événements se produisent extrêmement rapidement et les patients peuvent arriver à l’hôpital avec peu ou pas de préavis. De plus, comme ils se produisent souvent en un seul endroit, l’hôpital le plus proche recevra un nombre disproportionné de victimes. Les protocoles de détournement établis dans le cadre des systèmes de services médicaux d’urgence (SMU) ne peuvent guère prévenir cette vague, car de nombreux patients se déplacent eux-mêmes ou sont transportés par des amis ou des membres de leur famille. Bien qu’il existe certaines circonstances dans lesquelles les obligations EMTALA d’un hôpital peuvent être levées, ces critères ne seront probablement pas présents lors d’un MCI.7 Cependant, il existe des stratégies qui peuvent être mises en œuvre en cas d’afflux important de patients aux urgences (ED) sans avoir besoin d’obtenir une dérogation.
Les sites de dépistage alternatifs sur le campus
Il n’est pas nécessaire qu’un MSE soit effectué au sein de l’ED de l’hôpital ; l’hôpital peut mettre en place des sites de dépistage alternatifs sur le campus8. Les patients peuvent être redirigés vers ces sites alternatifs avant même leur arrivée aux urgences, mais la personne qui oriente les patients potentiels doit être qualifiée pour reconnaître ceux qui nécessitent un traitement d’urgence immédiat. En outre, les patients doivent être connectés avant d’être redirigés.9 Cependant, en l’absence d’une dérogation EMTALA délivrée par les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), les hôpitaux ne peuvent pas diriger une personne arrivée aux urgences vers des sites hors campus.10 Une fois qu’un patient est dirigé vers un site alternatif sur le campus, il doit recevoir un ESM, bien que la portée du dépistage requis dépende des symptômes cliniques du patient. Tout ESM effectué en dehors de l’urgence doit être réalisé par un personnel clinique qualifié, et s’il est déterminé qu’un patient présente un EMC, il doit recevoir un traitement de stabilisation ou un transfert approprié.11
Autres tactiques internes
Il existe d’autres stratégies spécifiques que les hôpitaux peuvent envisager pour faire face à un afflux soudain de patients blessés, comme la planification de la sortie précoce, l’ouverture de lits supplémentaires et l’utilisation de sites distants.12. Pour un afflux de patients ambulatoires, l’utilisation de tentes ou d’installations mobiles situées sur ou dans le campus d’un hôpital sont des stratégies d’adaptation potentielles, tant que ces installations répondent à toutes les conditions de participation du CMS ainsi qu’à toutes les exigences de l’État, du comté ou du code de sécurité des personnes.13
Soins communautaires coordonnés
Un hôpital peut envisager de coordonner le triage et la redistribution des patients avec les autorités locales du SAMU et d’autres hôpitaux régionaux en utilisant un plan à l’échelle de la communauté (ce qui est distinct d’un plan d’appel communautaire). Dans de telles circonstances, un praticien qualifié serait tenu d’effectuer un EMS et, le cas échéant, les patients seraient dirigés vers l’hôpital ou transférés vers d’autres établissements récepteurs qui ont accepté d’accueillir des patients.14 Dans son guide intitulé » EMTALA and Disasters « , l’Office of the Assistant Secretary for Preparedness and Response, Technical Resources, Assistance Center, and Information Exchange (ASPR TRACIE) de Health and Human Services a fourni un exemple d’arrangements conformes à l’EMTALA utilisant un plan communautaire. Dans son exemple, l’ASPR TRACIE a déclaré que si la capacité des hôpitaux locaux était déterminée sur la base d’un plan préexistant (par exemple, les hôpitaux A, B & C peuvent accueillir 50 patients critiques, 100 patients immédiats et 300 patients ambulatoires), un praticien qualifié pourrait effectuer un ESM et rediriger et coordonner le transfert de ces patients sans avoir à parler directement, de clinicien à clinicien, à l’hôpital d’accueil pour chaque patient15. Toutefois, il convient de noter que les EMTALA Interpretive Guidelines for surveyors, publiées par CMS, ne semblent pas reprendre le langage indiquant que l’utilisation d’un plan communautaire agit comme le consentement de facto requis d’un hôpital d’accueil avant le transfert.16 Comme identifié, ce type de transfert de patient ne devrait être effectué que dans le respect des efforts de planification communautaire préétablis.
HIPAA
La loi sur la portabilité et la responsabilité de l’assurance maladie (HIPAA) est conçue pour protéger les informations de santé protégées (PHI) d’un patient, tout en garantissant que ces PHI peuvent être divulguées et utilisées par les établissements, les praticiens et les individus, si nécessaire, pour fournir un traitement au patient. Cependant, au cours d’un accident vasculaire cérébral, il peut être difficile de déterminer l’utilisation et la divulgation appropriées des RPS. De nombreux patients sont frappés d’incapacité et arrivent sans portefeuille ni porte-monnaie, ce qui complique la tâche d’identification et de détermination des membres de la famille. Plusieurs organismes d’application de la loi seront probablement impliqués et auront besoin d’informations sur les patients. De plus, avec le cycle d’information actuel, 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, on peut s’attendre à ce que les journalistes soient omniprésents et demandent des mises à jour constantes. Malgré les circonstances difficiles, il incombera aux hôpitaux de mettre en œuvre des garanties suffisantes pour protéger les informations sur les patients contre les divulgations non autorisées.
Famille et amis
Un hôpital peut partager des RPS pour aider à identifier le patient ou à localiser les membres de sa famille. En outre, un hôpital peut partager les RPS avec les membres de la famille et les amis ou d’autres personnes identifiées par le patient comme étant impliquées dans les soins du patient. Toutefois, l’hôpital doit (i) obtenir l’accord du patient pour la divulgation, (ii) pouvoir raisonnablement déduire que le patient ne s’oppose pas à la divulgation, ou (iii) déterminer que le partage de ces RPS, dans les circonstances, est dans le meilleur intérêt du patient.17
Organismes de secours en cas de catastrophe
Un hôpital peut divulguer des renseignements sur les patients à des organismes de secours en cas de catastrophe, comme la Croix-Rouge, afin de coordonner les efforts avec ces organismes pour identifier les victimes ou aviser les membres de la famille. Cependant, il n’est pas nécessaire d’obtenir l’autorisation du patient pour partager les informations si cela interfère avec la capacité de l’organisation à répondre.18
Médias et autres
Lorsque des informations sont demandées sur un patient par son nom, un hôpital peut divulguer des informations d’annuaire limitées pour vérifier que la personne est à l’hôpital. En outre, une description générale de l’état du patient (par exemple, critique, stable, passable) peut être divulguée et les membres du clergé peuvent être informés de l’affiliation religieuse du patient, à condition que le patient ne s’y oppose pas ou ne limite pas autrement ces divulgations. Si le patient est frappé d’incapacité, la divulgation est autorisée si l’on estime qu’elle est dans le meilleur intérêt du patient et qu’elle est conforme à toute volonté exprimée antérieurement par le patient.19 Les informations spécifiques concernant un patient, telles que l’état identifié ou les résultats de tests, ne peuvent pas être divulguées sans une autorisation écrite.
Application de la loi
Un hôpital peut divulguer des informations aux forces de l’ordre si la loi l’exige.20 En outre, lorsqu’un patient est une victime potentielle d’un crime, les RPS peuvent être divulgués aux forces de l’ordre sur autorisation du patient ou, si le patient est frappé d’incapacité, sur déclaration des responsables selon laquelle (i) les RPS sont nécessaires pour déterminer s’il y a eu une violation de la loi, (ii) les RPS obtenus ne seront pas utilisés contre la victime, et (iii) l’enquête serait matériellement et négativement affectée en attendant que la victime puisse accepter la demande. En outre, il doit être déterminé, selon le jugement professionnel du personnel clinique de l’hôpital, que la divulgation des informations est dans le meilleur intérêt du patient.21
Si le patient est l’auteur présumé de l’infraction, un hôpital peut divulguer les informations nécessaires à l’identification ou à la localisation du suspect. Cela peut inclure le nom et l’adresse, la date et le lieu de naissance, le numéro de sécurité sociale, le groupe sanguin ABO et le facteur Rh, le type de blessure, la date et l’heure du traitement, les caractéristiques distinctives (par exemple, l’âge, la race, le sexe, les cicatrices, les tatouages, les poils) et, le cas échéant, la date et l’heure du décès.22
Questions supplémentaires liées à l’HIPAA
Dans toute circonstance impliquant le partage ou la divulgation d’informations, les hôpitaux doivent faire des efforts raisonnables pour limiter les informations fournies à celles qui sont minimalement nécessaires pour atteindre le but recherché.23 Il est également dans l’intérêt d’un hôpital de s’assurer que ses politiques et procédures internes concernant l’accès aux informations sur les patients restent en place et opérationnelles et que seuls les employés exerçant leurs fonctions consultent les informations sur les patients.24 Un rappel aux employés de la gravité de l’accès inapproprié ou de la divulgation d’informations sur les patients peut être justifié.
Autres considérations
Tout hôpital recevant des victimes d’un MCI sera confronté à des défis incroyables et uniques. Les établissements qui ont vécu de telles tragédies au sein de leur communauté ont identifié plusieurs problèmes inattendus qui étaient très préoccupants.25 Il s’agit notamment de :
– L’afflux de la famille et des amis créant des défis inattendus. Il est probable qu’un grand nombre d’amis et de membres de la famille arriveront à l’hôpital, ce qui entraînera une surcharge rapide des salles d’attente et des couloirs. Ils seront également désemparés, chercheront désespérément des informations et auront besoin d’un éventail de ressources telles que des services de conseil et de restauration. Un centre d’assistance aux familles devrait être mis en place dès que possible afin de fournir un lieu central pour répondre à leurs besoins spécifiques.
– L’importance de la planification de la communication. Aujourd’hui, l’information se propage presque instantanément. Les comptes de la première personne sur Facebook et d’autres plateformes de médias sociaux peuvent apparaître en temps réel et, en fait, ces publications peuvent être la première notification d’un événement. Ils peuvent également déclencher une chasse aux informations de la part d’un public inquiet, et l’on peut s’attendre à ce que trois membres de la famille appellent pour obtenir des informations pour chaque victime. 26 Ce flot d’appels peut rapidement submerger le standard téléphonique d’un hôpital. Il est donc impératif qu’un hôpital ait la capacité de mettre rapidement en place un système d’information solide. De plus, pour éviter les divulgations inappropriées ou la diffusion potentielle de fausses informations, le personnel en contact avec le public doit recevoir des conseils spécifiques sur les informations à diffuser. La communication interne doit également être soigneusement coordonnée, en particulier si des zones de contrôle temporaires sont établies. Si des téléphones portables sont inclus dans le plan de communication, des stratégies doivent être mises en place pour recharger les batteries ou fournir des sources d’alimentation externes.27
– La nécessité d’une sécurité accrue. Cela peut être particulièrement important si l’auteur des faits est un patient de l’hôpital. Les membres de la famille et les amis à la recherche de leurs proches peuvent également poser initialement des problèmes de sécurité, car beaucoup seront désespérés, désemparés et pas au mieux de leur forme. Une presse insistante peut créer d’autres problèmes de sécurité à la suite de l’événement, en particulier si l’ICM est considéré comme d’importance nationale. Ces problèmes seront amplifiés si des politiciens ou des célébrités choisissent de s’impliquer. D’autres problèmes de sécurité peuvent survenir si le MCI se produit à l’intérieur de l’hôpital ou suffisamment près pour que l’hôpital soit directement touché par l’événement. L’hôpital peut être mis en quarantaine ou l’accès et la sortie de l’établissement peuvent être limités. Il faut noter que les obligations de l’EMTALA sont maintenues dans de telles circonstances, bien qu’il soit permis de retarder les soins si cela présente un risque immédiat pour les prestataires et s’ils ne pensent pas pouvoir effectuer une ESM ou prodiguer des soins stabilisants sans risquer leur vie. En outre, si les patients ne peuvent pas atteindre le campus de l’hôpital en raison d’un verrouillage, l’EMTALA ne s’appliquerait pas.28
– L’impact psychologique sur le personnel. Alors que le personnel hospitalier peut avoir l’expérience des familles en deuil et des patients blessés, rencontrer une telle souffrance à grande échelle peut être émotionnellement difficile. L’inclusion de membres du personnel du programme d’assistance aux employés d’un hôpital formés aux » premiers secours psychologiques » devrait être incluse dans le processus de planification de la réponse aux ICM.29
– Le volume de fournitures de nettoyage et de personnel de conciergerie requis. Les patients impliqués dans un ICM majeur auront un éventail de blessures, y compris des blessures critiques. Les salles d’opération et les salles d’examen seront utilisées en rotation continue, et le contrôle des infections et le risque de contamination peuvent être une préoccupation sérieuse. Une réserve de fournitures de nettoyage ainsi que la possibilité de faire appel à du personnel de conciergerie supplémentaire devraient être envisagées.
– La nécessité d’assurer l’interface avec de multiples organismes d’application de la loi. Un personnel individuel, identifié soit par son nom, soit par son titre de poste, devrait être affecté à la collaboration avec l’éventail d’organismes qui peuvent potentiellement être impliqués dans la réponse à un ICM. En outre, les autres membres du personnel devraient être formés pour que toutes les demandes ou requêtes des forces de l’ordre soient transmises à ces personnes.
Conclusion
La capacité à répondre immédiatement et de manière compétente aux patients d’un ICM majeur mettra à rude épreuve les ressources de tout établissement. Il sera crucial de comprendre à l’avance les obligations posées par l’EMTALA et l’HIPAA dans ces circonstances, et de développer des mécanismes pour se conformer à ces obligations. Il sera également nécessaire pour les hôpitaux d’envisager et de se préparer à d’autres problèmes qui peuvent survenir lors de ces événements tragiques, notamment les problèmes de communication et de sécurité, les salles d’attente et les couloirs surpeuplés, ainsi que le personnel et les visiteurs traumatisés. Les hôpitaux seront bien servis en consacrant le temps et les ressources nécessaires à l’élaboration de stratégies mûrement réfléchies qui leur permettront d’affronter avec compétence les défis complexes inhérents à la gestion d’un ICM.