Discussion
Le baclofène est un dérivé de l’acide gamma-aminobutyrique qui fonctionne comme un agoniste des récepteurs GABA-B. Il est utilisé dans le traitement de la spasticité musculaire et comme relaxant des muscles squelettiques. L’utilisation clinique courante concerne la spasticité musculaire résultant de la sclérose en plaques, de la paralysie cérébrale et des lésions de la moelle épinière. Le baclofène réduit principalement la neurotransmission excitatrice, avec une activité à la fois sur les sites spinaux et supraspinaux.1 Le baclofène diffère du diazépam car il est un agoniste du récepteur GABA-B, qui est un récepteur métabotropique (couplé à une protéine G). Le diazépam est un agoniste du site benzodiazépine du récepteur ionotropique GABA-A.2 Cependant, les deux agents peuvent provoquer une dépression respiratoire. Le principal traitement du surdosage en baclofène est la ventilation mécanique. L’excrétion rénale représente 70 % de l’élimination du baclofène de l’organisme. Par conséquent, les personnes atteintes d’une maladie rénale auront probablement un temps de récupération plus long. Il existe un rapport de cas d’une femme de 70 ans atteinte d’une insuffisance rénale terminale à qui l’on a prescrit du baclofène par voie orale à raison de 5 mg trois fois par jour pour des douleurs dans les jambes. Elle a développé une encéphalopathie associée au baclofène et s’est complètement rétablie après 8 h d’hémodialyse d’urgence.3
Dans les décennies qui ont suivi l’introduction du baclofène oral comme traitement médical en 1977, il y a eu une série de rapports de cas sur la présentation clinique d’un surdosage en baclofène4-11. Les manifestations courantes d’un surdosage en baclofène sont les suivantes : dépression respiratoire, absence de réflexes tendineux, hypotonie, coma, hypothermie, bradycardie et, éventuellement, convulsions et anomalies de la conduction cardiaque. Dans la plupart des cas, avec une ventilation assistée et un traitement de soutien, les patients se rétablissent complètement dans les 48 à 72 h. Ce cas est présenté pour souligner les caractéristiques de la présentation initiale d’un surdosage de baclofène, car ce qui ressemble initialement à une grave insulte cérébrale aux urgences avec un pronostic sombre peut finalement aboutir à un rétablissement complet du patient en <72 h.
Une limite importante de ce cas est qu’aucune quantification de la présence de baclofène dans le sérum du patient n’a été obtenue pendant cette hospitalisation. Cependant, la découverte que le baclofène était l’agent étiologique primaire probable de la présentation neurologique grave de ce patient est survenue environ 50 h après le surdosage. Compte tenu de la demi-vie de 4 heures du baclofène et de sa Cmax de 1 heure2, il aurait été peu probable que du baclofène soit détecté 50 heures après le surdosage. La présentation clinique du patient et son évolution dans le temps, qui correspondent à la description des surdoses de baclofène dans la littérature clinique, confirment que le baclofène est l’agent causal. De plus, la famille a déclaré que le patient ne prenait aucun médicament sur ordonnance, et lorsqu’ils ont fouillé la maison à la recherche de médicaments susceptibles d’avoir été pris lors du surdosage, les seuls candidats étaient le baclofène (« une poignée » d’un vieux flacon sur ordonnance) et le diazépam (« quelques » de l’ordonnance du mari, ce qu’il a confirmé). Il est possible que le diazépam ait contribué à ce tableau clinique, car il s’agit d’un dépresseur du système nerveux central qui a été à l’origine de graves dépressions respiratoires et de décès en cas de surdose. Cependant, les informations disponibles confirment l’ingestion d’un petit nombre de comprimés de diazépam. De plus, l’administration de flumazénil sur les lieux n’a produit aucune amélioration clinique. À l’appui du rôle minime du diazépam dans l’évolution clinique de cette patiente, dans le contexte de son rétablissement rapide, la différence de demi-vie entre le baclofène et le diazépam (baclofène T1/2 = 4 h ; diazépam T1/2 = 1 à 2 jours et son métabolite actif N-desméthyldiazépam T1/2 = 60 h).
Le phénomène des symptômes de sevrage aigu du baclofène après un surdosage de baclofène chez un patient qui était traité au baclofène de façon chronique présente également un intérêt connexe. De nombreux patients ne répondent pas au baclofène oral pour le traitement de leur spasticité musculaire, et par conséquent, le traitement par baclofène intrathécal est devenu populaire. En fait, pas plus tard qu’en novembre 2010, la Food and Drug Administration des États-Unis a autorisé l’utilisation du Gablofen (baclofène injectable) dans la prise en charge de la spasticité grave par un traitement par baclofène intrathécal. Il existe des rapports de cas de surdosage accidentel de baclofène intrathécal avec des présentations identiques aux surdosages oraux.12-14 Un rapport initial selon lequel l’utilisation de physostigmine intraveineuse pouvait inverser la dépression respiratoire et le coma résultant d’un surdosage de baclofène a ensuite été remis en question.12,15 Les patients qui ont reçu du baclofène de façon chronique risquent de présenter de graves symptômes de sevrage du baclofène si leur état clinique n’est pas surveillé et si le baclofène n’est pas rétabli une fois les symptômes de surdosage disparus.9,14 Les symptômes de sevrage du baclofène peuvent inclure : confusion, hallucinations, délire, convulsions, rigidité musculaire et fièvre.
Le baclofène, un médicament couramment prescrit, doit être pris en compte dans le différentiel d’un patient qui présente une absence de réponse et une détresse respiratoire. Chez les patients qui ont été traités au baclofène de façon chronique, le clinicien doit également surveiller les symptômes de sevrage aigu du baclofène.