THERAPIE DE DEPLETION
Rush était un étudiant dévoué et admiratif de William Cullen (1710-1790), son mentor à l’université d’Édimbourg. Parmi les contributions de Cullen figurent ses efforts en matière de nosologie. Il a classé les maladies sur la base de symptômes et d’une théorie de l’action nerveuse. Cette classification était cliniquement inutile pour guider l’étiologie, le diagnostic ou le traitement. Rush tente loyalement de suivre cette doctrine, mais il est de plus en plus frustré. Il finit par rejeter non seulement le travail de Cullen mais aussi toutes les tentatives de nosologie. En 1789, il annonce qu’il a découvert un nouveau principe de médecine, à savoir qu’il n’existe qu’une seule fièvre au monde. Il soutenait que toutes les fièvres étaient une seule entité, tout comme le feu est une seule entité : « Ainsi le feu est une unité, qu’il soit produit par la friction, la percussion, l’électricité, la fermentation, ou par un morceau de bois ou de charbon en état d’inflammation. » La cause immédiate de la fièvre était une « action convulsive irrégulière des vaisseaux sanguins ». Les manifestations locales telles que la pleurésie, l’amygdalite ou les éruptions cutanées étaient des détails de peu d’importance. Le traitement était simplifié en conséquence et visait à calmer les vaisseaux excités, ce qui nécessitait fréquemment une purge et une saignée, ou une thérapie de déplétion (18).
En 1796, Rush avait amplifié son principe unitaire de la fièvre en un principe unitaire de la maladie.
J’ai dit autrefois qu’il n’y avait qu’une seule fièvre dans le monde. Ne soyez pas effrayés, Messieurs, suivez-moi et je dirai qu’il n’y a qu’une seule maladie dans le monde. La cause immédiate de la maladie est une action convulsive irrégulière… dans le système affecté (19).
De plus, il a déclaré que
la multiplication des maladies… répugne autant à la vérité en médecine, que le polythéisme à la vérité en religion. Le médecin qui considère chaque affection des différents systèmes du corps… comme des maladies distinctes alors qu’elles proviennent d’une seule cause, ressemble au sauvage indien ou africain, qui considère l’eau, la rosée, la glace, le givre et la neige comme des essences distinctes (19).
La fièvre jaune est une maladie virale véhiculée par les moustiques du genre Aedes. La période d’incubation est de 3 à 6 jours, suivie de l’apparition brutale de fièvre, de frissons et de courbatures généralisées. L’évolution clinique est très variée, allant d’une légère maladie flulique de quelques jours à la mort, généralement dans les 2 à 6 jours. Il s’agit d’une maladie biphasique, la fièvre s’atténuant ou disparaissant en 2 ou 3 jours, pour réapparaître 2 ou 3 jours plus tard et persister pendant le reste de l’évolution de la maladie, qui dure de 7 à 10 jours. Dans les cas graves et peut-être typiques, les phénomènes hémorragiques sont importants, notamment les saignements de nez, les ecchymoses et les saignements gingivaux et gastro-intestinaux. (Un autre nom commun pour la fièvre jaune à l’époque de Rush était le « vomissement noir »). La jaunisse est généralement présente au cours de la deuxième phase de la maladie. La myocardite avec choc est une complication particulièrement mortelle, mais d’autres syndromes de défaillance d’organes contribuent à la mortalité, qui varie fortement d’une épidémie à l’autre.
Lorsque Rush a reconnu pour la première fois la fièvre jaune à Philadelphie, le traitement conventionnel consistait en grande partie en une thérapie de soutien avec un régime fade, des liquides frais, du repos et peut-être des stimulants légers ou une dose d’écorce péruvienne. Souvent, un grain de calomel, avec ou sans un grain de jalap, un laxatif végétal, était prescrit. Quatre des cinq premiers patients que Rush a vus traités de cette manière sont morts. Rush était horrifié. Il s’est lancé dans un examen approfondi de la littérature disponible sur la fièvre jaune. Il a découvert un manuscrit écrit en 1744 par le Dr John Mitchell d’Urbana, en Virginie, détaillant ses expériences avec la fièvre jaune de 1737 à 1742. Le récit du Dr Mitchell comprenait des rapports d’autopsie. Mitchell était très impressionné par l’hémorragie gastro-intestinale présente dans les cas mortels, qu’il attribuait à des spasmes vasculaires. Il recommanda la purge et la saignée comme traitement efficace. Rush adopta immédiatement ces suggestions thérapeutiques avec une certaine modération, mais à la mi-septembre, il connut une épiphanie presque religieuse selon laquelle un traitement plus extrême serait curatif (8, 20, 21) :
Je préférais les saignées fréquentes et petites, aux grandes saignées au début de septembre, mais vers le sommet et la fin de l’épidémie, je ne voyais aucun inconvénient à la perte d’une pinte et même de 20 onces de sang à la fois. J’ai tiré de plusieurs personnes 70 et 80 onces en cinq jours, et de quelques-unes une quantité beaucoup plus grande (21).
Jamais auparavant je n’avais éprouvé une joie aussi sublime que celle que je ressentais maintenant en contemplant le succès de mes remèdes. Cela me remboursait de tous les labeurs et de toutes les études de ma vie (20).
Rush affirmait n’avoir jamais perdu un patient qu’il avait saigné jusqu’à 7 fois. Compte tenu de l’histoire naturelle de la fièvre jaune comme une maladie de 7 à 10 jours, cela ne peut pas nous surprendre. En sachant en outre qu’au moins certains des patients de Rush n’avaient probablement pas la fièvre jaune, c’est encore moins surprenant, bien que la notion de légions de Philadelphiens anémiques trébuchant au milieu du chaos ne soit pas attrayante.
Rush est entré dans un état frénétique, voyant personnellement jusqu’à 100 patients par jour. Sa maison devint une clinique et une sorte d’usine pharmaceutique dotée de 5 de ses étudiants et apprentis, dont 3 moururent de la fièvre jaune. Tant de sang a été répandu dans la cour de devant que le site est devenu malodorant et bourdonnait de mouches. Il a prescrit des doses répétées de pilules et de poudres composées de 10 grains de calomel et de 10 grains (plus tard 15) de jalap, au moins 10 fois la dose habituelle. Ces produits produisaient d’abondantes selles noires et provoquaient souvent des hémorragies gastro-intestinales avant de ne laisser échapper que quelques lambeaux de mucus. Rush estimait que la personne moyenne contenait 25 livres de sang et recommandait d’en retirer jusqu’à 80 %. Il proclame le succès de son traitement au public et à ses collègues médecins, écrit des articles de journaux, des publicités et des brochures, et harangue les gens dans les rues. Au moins une demi-douzaine de médecins de Philadelphie ont soutenu Rush et adopté ses recommandations de traitement, bien que certains d’entre eux se soient rétractés par la suite. La majorité de la communauté médicale, en particulier les membres du Collège des médecins, rejette Rush et ses remèdes, utilisant des termes et des expressions comme « meurtrier » ou « doses adaptées à un cheval ». Des suggestions concurrentes pour le traitement et la prévention de la maladie ont été publiées par de nombreuses personnes, semant la confusion parmi les citoyens de la ville. Lorsque Alexander Hamilton et sa femme sont tombés malades au début du mois de septembre, ils ont fait venir le Dr Stevens, partisan de soins de soutien légers. Lorsqu’ils survécurent, Hamilton publia des éloges et recommanda Stevens à tout le monde, comme alternative préférée à Rush (22). (Hamilton, un fédéraliste, et Rush se détestaient en raison de leurs différences politiques. Hamilton bloquera plus tard la nomination de Rush à la faculté de l’école de médecine Columbia à New York.)
Le 14 septembre, Rush tombe malade avec une fièvre. Il prit 2 doses de calomel et fut saigné au total de 20 onces (23). Cela lui rendit la santé, et il reprit son rythme effréné. Une opposition féroce et ouverte à Rush se poursuit, surtout parmi les médecins. Il est contraint de démissionner du Collège des médecins et, pendant un certain temps, il est question de porter des accusations criminelles contre lui. Tout cela a inspiré une réponse typique de Rush :
Le succès qui a accompagné les remèdes qu’il a plu à Dieu de faire de moi l’instrument d’introduction… en 1793 a produit… les efforts les plus violents et les moins déguisés pour… discréditer ces remèdes… . Les effusions publiques de gratitude qui ont émané de nombreuses personnes qui attribuaient la préservation de leur vie à mes remèdes ont produit … la malice la plus invétérée … . Non, citoyens de Philadelphie, c’est pour vous seuls que je me suis opposé à leurs erreurs et à leurs préjugés, et c’est à cette opposition que plusieurs milliers de personnes ont dû la vie (8).
Rush a continué à préconiser sa thérapie d’épuisement pendant les épidémies de fièvre jaune à Philadelphie en 1794 et 1797, bien que sa réputation et sa pratique soient déjà en déclin. En 1797, William Cobbett, le journaliste satirique qui s’en prend fréquemment à Rush, est en plein cri. Il examine les factures de mortalité de 1793 pour Philadelphie et montre que les taux de mortalité ont augmenté de manière significative après l’institution des remèdes de Rush. Il caractérise le travail de Rush comme « … l’une de ces grandes découvertes qui ont contribué à la dépopulation de la terre. » Lorsque Rush a qualifié le calomel de « Samson de la médecine », Cobbett a écrit :
Le Dr Rush, dans ce style emphatique qui lui est propre, appelle le mercure le Samson de la médecine. Dans ses mains et celles de ses partisans, il peut en effet être comparé à Samson, car je crois sincèrement qu’ils ont tué plus d’Américains avec le mercure que Samson n’a jamais tué de Philistins. L’Israélite a tué ses milliers, mais les Rushites ont tué leurs dizaines de milliers (28).
Rush a poursuivi Cobbett pour diffamation en 1797. L’affaire traîne pendant 2 ans, probablement en raison des manœuvres politiques des ennemis de Rush. Cobbett est reconnu coupable et condamné à une amende de 5 000 dollars (ramenée plus tard à 4 250 dollars), à l’époque la plus grosse sentence jamais prononcée en Pennsylvanie. Le mal était cependant fait depuis longtemps, et le cabinet de Rush avait disparu en 1797.
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