DISCUSSION
La patiente enceinte est engluée dans une circonstance physiologique qui favorise le dysfonctionnement des systèmes biliaire et gastro-intestinal, tout en rendant le diagnostic précis de ces conditions plus difficile que si la patiente n’était pas masquée par l’état de grossesse. La grossesse induit une variété d’altérations mécaniques, hormonales et chimiques qui peuvent dérouter et induire en erreur même le clinicien le plus expérimenté. Dans le passé, la tendance naturelle du chirurgien, face à une patiente enceinte souffrant de douleurs abdominales, était de temporiser. Cette tendance, ancrée dans l’idée fausse qu’une intervention chirurgicale risquait de blesser le fœtus, était responsable de retards dans le diagnostic et le traitement qui, en fin de compte et trop souvent, entraînaient les résultats défavorables que la temporisation avait pour but d’éviter (une prophétie classique qui se réalise d’elle-même). Dans le passé, ces résultats défavorables liés à un retard de traitement ont été associés à une pathologie abdominale grave et aiguë chez les patientes enceintes. Des interventions laparoscopiques plus réfléchies et plus précoces devraient atténuer l’impact de ces situations catastrophiques en évitant la progression d’une pathologie légère ou modérée vers des conditions plus graves et menaçantes. La laparoscopie pendant la grossesse n’est pas plus dangereuse pour la mère ou le fœtus que la laparotomie, et peut même être plus sûre.1-3 La grossesse ne devrait plus être considérée comme une contre-indication à la chirurgie laparoscopique.4
Les problèmes chirurgicaux non obstétricaux compliquent jusqu’à 2 % à 3 % des grossesses.5,6 La maladie symptomatique de la vésicule biliaire est la raison la plus courante des opérations non gynécologiques pendant la grossesse et doit être écartée comme cause de l’hyperémèse gravidique. Les calculs biliaires sont présents dans 12 % de toutes les grossesses, et plus d’un tiers des patientes symptomatiques échouent au traitement médical conservateur et doivent subir une cholécystectomie. Il a été démontré que la chirurgie laparoscopique est un traitement sûr et définitif de la maladie biliaire, même compliquée, pendant la grossesse.7
L’appendicite, la cholécystite, la pancréatite, l’occlusion intestinale et les traumatismes sont les principales affections abdominales non obstétricales observées pendant la grossesse qui nécessitent une intervention chirurgicale. La plupart des épisodes de pancréatite pendant la grossesse sont liés à une maladie de la vésicule biliaire.6 L’évolution clinique imprévisible de la pancréatite liée aux voies biliaires et le risque de rechute grave plus tard dans la grossesse sont des arguments forts pour une intervention chirurgicale précoce.
Plusieurs études ont documenté la sécurité de la cholécystectomie et de l’appendicectomie laparoscopiques pendant la grossesse. Il a également été démontré que la laparotomie présente un risque relativement plus élevé de complications, de douleurs accrues et d’hospitalisations plus longues par rapport à la laparoscopie.8,9
On s’est inquiété du fait que les mauvais résultats, les complications, ou les deux, ne sont pas signalés et que la plupart des rapports provenant de grands centres médicaux peuvent ne pas refléter les résultats réels obtenus dans des milieux de pratique plus petits.10 Les résultats rapportés dans cet article et le cadre de pratique de l’auteur plaideraient contre ces préoccupations.
La chirurgie laparoscopique du troisième trimestre a été démontrée comme étant faisable1. Les défenseurs de la chirurgie laparoscopique du troisième trimestre soulignent que le risque de pressions d’insufflation laparoscopique devrait représenter une moindre menace pour le fœtus que la rétraction manuelle de l’utérus qui peut être nécessaire lors d’une laparotomie ouverte.11
Les calculs biliaires, les boues biliaires et la cholécystite sont les causes les plus fréquentes de douleurs liées à la vésicule biliaire. La boue est considérée comme un précurseur de la formation des calculs biliaires, qui sont formés par la cristallisation du cholestérol, du calcium et des sels biliaires. La multiparité est considérée comme un facteur de risque pour la formation de calculs biliaires.6 Dans la pratique de l’auteur, les aspirats de bile duodénale obtenus par endoscopie gastro-intestinale supérieure diagnostique ont été utilisés pour mettre en évidence des microcristaux et/ou des globules blancs (indiquant une inflammation biliaire), chez des patients sévèrement symptomatiques suspectés de dyskinésie biliaire ou de cholécystite acalculée lorsque l’échographie n’a pas permis de poser un diagnostic. Il existe une forte corrélation entre les preuves histologiques de la pathologie de la vésicule biliaire et le soulagement des symptômes lorsqu’une aspiration biliaire duodénale positive est suivie d’une cholécystectomie. La méthode endoscopique de prélèvement de l’aspirat biliaire est également un outil précieux pour écarter d’autres sources de douleurs gastro-intestinales, telles que la gastrite ou l’ulcère gastroduodénal, qui pourraient autrement passer inaperçues et ne pas bénéficier d’une cholécystectomie.
Le retard dans le traitement de la maladie biliaire pendant la grossesse a été lié à une morbidité accrue, qui peut être évitée par une cholécystectomie laparoscopique sûre.12 La chirurgie laparoscopique est recommandée dans tous les cas de maladie symptomatique de la vésicule biliaire qui ne répondent pas adéquatement au traitement médical conservateur et dans toutes les formes compliquées, comme la cholécystite aiguë ou la pancréatite aiguë.13
Les complications de l’appendicite qui surviennent pendant la grossesse comprennent le travail prématuré, une morbidité maternelle accrue et l’accouchement précoce ou la perte fœtale. La perte fœtale varie entre 3 % et 5 %, sans perforation et peut atteindre 36 % en cas de perforation.6 Par conséquent, la patiente enceinte suspectée d’appendicite aiguë doit être traitée comme si elle n’était pas enceinte, et un résultat d’appendice négatif plus élevé que d’habitude ne doit pas être critiqué. Une exploration immédiate après une réanimation appropriée est obligatoire quel que soit l’âge gestationnel.14
La chirurgie laparoscopique pour l’appendicite et la cholélithiase pendant la grossesse a été recommandée comme la nouvelle norme de soins pour la prise en charge de ces affections15.
La prise en charge laparoscopique des masses annexielles pendant la grossesse est une procédure sûre et efficace qui permet une hospitalisation plus courte, un taux réduit de complications postopératoires et une diminution de la morbidité maternelle et fœtale par rapport à la chirurgie traditionnelle.16 Lorsque le diagnostic est incertain, le chirurgien peut souvent utiliser la laparoscopie pour identifier l’appendicite, les masses ovariennes, la torsion ovarienne et la grossesse extra-utérine.17