Il est souvent difficile pour les patients de comprendre pourquoi, alors que nous obtenons des ovules et du sperme, que nous les combinons dans un laboratoire performant pour développer des embryons et que nous plaçons dans l’utérus des embryons qui semblent se diviser sainement, la FIV pourrait éventuellement échouer. Comme pour la plupart des événements biologiques, la grossesse est un processus très complexe. Aujourd’hui encore, ce que nous ne savons pas sur la grossesse continue de dépasser ce que nous savons.
Néanmoins, il existe certains facteurs spécifiques que nous avons identifiés et qui peuvent occasionnellement conduire à un échec de la FIV.
Causes de l’échec de la FIV
Les variables les plus importantes impliquées dans la réussite d’un cycle de FIV sont un ovule sain, des spermatozoïdes normaux et fonctionnels, et un utérus capable de nourrir la croissance d’un bébé. En plus de ces éléments, de nombreux autres facteurs peuvent avoir un impact sur les chances de grossesse avec la FIV. Il s’agit notamment de l’environnement du laboratoire, des techniques utilisées dans le laboratoire et des compétences des spécialistes qui effectuent le prélèvement des ovules et le transfert des embryons.
Anomalies de l’œuf
L’œuf humain est une structure très complexe. En tant que tel, il est sujet à des dommages qui peuvent le rendre non fonctionnel. Comme vous vous rappelez peut-être de vos cours de biologie au lycée, lorsque les cellules se divisent, les chromosomes (les paquets d’ADN qui contiennent vos gènes et ceux de votre partenaire) se dupliquent et s’alignent au milieu de la cellule. Lorsque la cellule se divise, la moitié des chromosomes se déplace dans une direction et l’autre moitié dans la direction opposée, ce qui donne deux cellules identiques. Ces chromosomes se déplacent parce qu’ils sont attachés à une structure appelée appareil en fuseau qui est responsable de la séparation des chromosomes, nécessaire à la division cellulaire. Au fur et à mesure que l’ovocyte vieillit, l’appareil fusiforme est enclin à se rompre – une telle rupture peut entraîner une distribution anormale des chromosomes, conduisant à un embryon chromosomiquement anormal et donc non viable. L’ovocyte est également sujet à des dommages dus à la présence de radicaux libres, d’espèces réactives de l’oxygène et d’autres produits du métabolisme qui se produisent dans l’ovaire avec le vieillissement de la femme. De nombreuses études récentes ont démontré qu’entre 25 et 40 % de tous les ovocytes présentent des anomalies chromosomiques. Ce nombre augmente évidemment avec le vieillissement de la femme.
Spermatozoïdes anormaux
Bien que les spermatozoïdes anormaux semblent être un facteur moins fréquent affectant la réussite d’un cycle de FIV, ils jouent néanmoins un rôle de soutien important. Les spermatozoïdes ne se contentent pas de se heurter à un ovule et de provoquer la fécondation. Au contraire, le processus de fécondation lui-même est très complexe. Pour que les spermatozoïdes puissent migrer vers l’ovule, ils doivent être mobiles ; en d’autres termes, la queue du spermatozoïde doit pouvoir le propulser dans l’appareil reproducteur féminin jusqu’à l’ovule. Il existe des récepteurs spécifiques à la surface de la tête du spermatozoïde qui se lient à des récepteurs spécifiques sur la membrane externe de l’ovule, ce qui permet une interaction entre le spermatozoïde et l’ovule. Une fois cette interaction établie, des enzymes sont libérées par la tête du spermatozoïde et permettent la digestion d’un trou dans la membrane externe de l’ovule. Le spermatozoïde finit par pénétrer dans l’ovule où le noyau du spermatozoïde s’ouvre, libérant l’ADN du spermatozoïde. À ce stade, les chromosomes du spermatozoïde et les chromosomes de l’ovule se combinent, produisant un ovule fécondé (qui est en fait un embryon très précoce). Des études suggèrent que l’incidence des anomalies chromosomiques dans les spermatozoïdes est beaucoup plus élevée que dans les ovules. Cependant, alors qu’un ovocyte présentant une anomalie chromosomique peut conduire à une grossesse anormale, les spermatozoïdes présentant une anomalie chromosomique semblent ne pas pouvoir réussir à féconder un ovule.
L’injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) a été développée pour permettre aux hommes ayant un nombre très faible de spermatozoïdes, une faible motilité ou très peu de spermatozoïdes normaux de pouvoir obtenir une fécondation et une grossesse. Au cours des dernières années, l’ICSI a évolué au point qu’elle est maintenant pratiquée de façon routinière dans les cas de facteur masculin grave, ce qui permet d’obtenir des taux de fécondation comparables à ceux obtenus avec des spermatozoïdes normaux. En outre, les données issues d’études à long terme suggèrent que l’incidence des anomalies chromosomiques dans la progéniture issue de cycles de FIV dans lesquels l’ICSI a été utilisée ne dépasse pas celles trouvées dans la nature.
Méthodes de sélection des embryons
Les embryons qui sont finalement transférés dans l’utérus des femmes sont sélectionnés par l’embryologiste. Malheureusement, notre capacité à distinguer les embryons chromosomiquement normaux des embryons chromosomiquement anormaux reste très limitée. Essentiellement, nos embryologistes sélectionnent les embryons à transférer en fonction de trois critères de base : le stade cellulaire, le grade de l’embryon et le taux de division cellulaire. Nous savons, grâce aux études réalisées dans notre laboratoire, qu’au troisième jour, les embryons qui se sont développés au moins jusqu’au stade de 6 cellules ont un bien meilleur pronostic de réussite que les embryons qui ont 5 cellules ou moins.
De même, nous pensons que les embryons qui sont d’un meilleur grade (grade 1, 2 ou même 2,5) ont beaucoup plus de chances de s’implanter que les embryons de grade inférieur (3 ou 4). En outre, comme nous observons régulièrement les embryons, nos embryologistes sont en mesure de déterminer le taux de division cellulaire. Par exemple, un embryon qui atteint progressivement le stade de 8 cellules au troisième jour a beaucoup plus de chances de bien se comporter qu’un embryon dont la fécondation a été retardée et dont la croissance est rapide vers la fin de cette période.
FIV facteurs de laboratoire
Le laboratoire de FIV est un environnement très étroitement contrôlé, dans lequel nous essayons de simuler ce que les spermatozoïdes, les œufs et les embryons vivent à l’intérieur de l’appareil reproducteur féminin. Plus précisément, nous contrôlons étroitement la concentration d’oxygène, la concentration de dioxyde de carbone et d’autres facteurs tels que l’humidité, le PH, la température et la lumière. Même de légères altérations par rapport à ce que les embryons connaissent normalement peuvent entraîner la mort des embryons et donc aucune chance de grossesse à partir du cycle qui en résulte.
Nos embryologistes suivent en permanence l’évolution de la littérature et apportent des modifications à notre laboratoire si nécessaire, afin de continuer à optimiser l’environnement auquel les gamètes et les embryons sont exposés. En outre, ils effectuent quotidiennement des procédures d’évaluation et de contrôle de la qualité afin de confirmer que notre équipement fonctionne toujours de manière optimale. La construction du laboratoire lui-même, qui a impliqué le placement de plusieurs types de filtres dans les plafonds de la salle d’opération et du laboratoire, a été méticuleusement supervisée afin de garantir un environnement de laboratoire optimal. En outre, des détails apparemment mineurs, comme le fait de n’utiliser que de la lumière incandescente pendant les procédures, peuvent avoir des effets profonds sur le résultat final.
Les problèmes liés au prélèvement d’ovules et au transfert d’embryons
Les procédures chirurgicales elles-mêmes, le prélèvement d’ovules et le transfert d’embryons, sont très importantes pour la réussite d’un cycle de FIV. Récupérer moins d’ovules que prévu, ou pire encore – ne pas en récupérer du tout, peut conduire à un résultat défavorable. En outre, au cours de la procédure de transfert d’embryons – l’une des étapes les plus importantes de tout le cycle – les embryons doivent être placés au bon endroit. Dans notre programme, nous effectuons un transfert d’essai afin de déterminer, à l’avance, l’emplacement optimal pour le placement des embryons. En outre, avant de transférer les embryons, votre médecin prendra soin d’éliminer toute glaire cervicale ou tout autre débris cellulaire susceptible de boucher le cathéter de transfert. Nous traitons également au préalable toutes nos patientes avec un relaxant des muscles lisses afin de prévenir les contractions de l’utérus.
Malgré tous les défis mentionnés ci-dessus, la fécondation in vitro reste extraordinairement réussie. Une vaste étude nationale dirigée par nos médecins et portant sur plus de 55 000 cycles de FIV provenant de 54 programmes différents à travers les États-Unis, a révélé que les chances d’un couple d’accoucher d’un bébé sont les mêmes lors des trois premiers cycles de fécondation in vitro. En d’autres termes, même si un couple ne parvient pas à concevoir lors de ses deux premiers cycles de FIV, ses chances de réussite lors du troisième cycle sont les mêmes que lors du premier ou du deuxième cycle. En revanche, si un couple ne parvient pas à concevoir après trois cycles de fécondation in vitro, ses chances de réussite lors d’un autre cycle de FIV diminuent considérablement. À ce moment-là, ils doivent envisager d’autres options, comme la recherche d’un traitement dans un autre établissement, des gamètes de donneur ou d’autres alternatives.
De nombreux patients sont orientés vers le TFC après un traitement infructueux ailleurs. Après avoir examiné leur dossier médical, nous pouvons suggérer des choses telles qu’un autre régime de stimulation, un protocole de FIV différent, le recours à l’ICSI ou même au dépistage génétique préimplantatoire, ou encore procéder à un don de gamètes. Il est important de réaliser que différents centres de FIV peuvent aborder le même patient de manière différente ; par conséquent, l’échec dans un établissement ne doit pas nécessairement signifier que vous devez renoncer à votre rêve d’avoir un bébé.