Le chemin pour devenir médecin est notoirement difficile. Après des études pré-médicales et quatre années d’école de médecine, les médecins fraîchement diplômés doivent passer de trois à sept ans (selon la spécialité choisie) à se former en tant que « résidents » dans un hôpital universitaire établi. Les résidences médicales sont des apprentissages institutionnels – et sont donc structurées pour servir le double objectif, souvent duel, de former la prochaine génération de la profession et de s’occuper des besoins en main-d’œuvre de l’hôpital.
Comment gérer cette tension entre « éducation et service » est une question éternelle de la formation en résidence, selon Janis Orlowski, le responsable des soins de santé de l’Association des collèges médicaux américains (AAMC). Mme Orlowski affirme que le nombre de tâches subalternes que les résidents doivent accomplir, connues dans la profession sous le nom de « scut work », a « énormément » diminué depuis qu’elle était résidente dans les années 1980. Mais elle reconnaît que même « les institutions qui sont engagées dans l’éducation … luttent constamment avec cela », en essayant de rester du bon côté de la frontière entre la formation et le fait de profiter des résidents.
Malgré les améliorations apportées par les efforts de bonne foi de l’AAMC et d’autres organisations, les exigences physiques et émotionnelles imposées aux résidents restent sans équivalent dans l’économie américaine moderne. Certaines de ces pressions sont inhérentes à la nature de la profession : La plupart des gens ne peuvent pas imaginer qu’une erreur mentale ou une erreur de jugement commise pendant une journée de travail prive une autre personne de son ouïe, de ses fonctions cérébrales, voire de sa vie. Mais on attend de ceux qui font partie de la profession médicale qu’ils avalent fort, qu’ils pleurent et qu’ils soient de retour le lendemain matin pour leur poste de 6 heures.
D’autres exigences sont moins facilement explicables. Les résidents américains doivent passer jusqu’à 80 heures par semaine à l’hôpital et endurer des quarts de travail uniques qui durent couramment jusqu’à 28 heures – de telles journées de travail étant requises environ quatre fois par mois, en moyenne. (Certains médecins agréés continuent à travailler selon des horaires similaires même après leur résidence, mais, ce qui est important, uniquement parce qu’ils ont choisi de le faire. La grande majorité des médecins travaillent moins de 60 heures par semaine après avoir terminé leur formation). Dans l’ensemble, les résidents travaillent généralement plus de deux fois plus d’heures par an que leurs homologues exerçant d’autres professions en col blanc, comme les avocats dans les cabinets d’affaires – un emploi du temps exténuant qui peut mettre en danger à la fois les soignants et les patients. En Europe, en revanche, les résidents sont soumis à une semaine de travail maximale de 48 heures, sans préjudice apparent pour les soins aux patients ou la composante éducative des résidences.
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La raison pour laquelle la formation médicale est si exigeante aux États-Unis tient en partie au fait que les hôpitaux contrôlent le marché du travail pour les résidents en attribuant les places sur la base d’un système d’appariement centralisé plutôt que sur un marché ordinaire et concurrentiel. Bien que ces accords collusoires soient généralement interdits par les lois antitrust du pays, les marchés du travail contrôlés par les employeurs ne sont pas rares. Tout comme un entrepreneur entreprenant ne peut pas former une équipe de baseball indépendante et défier les Yankees pour une place dans l’A.L. East, un aspirant médecin n’a aucun droit légal ou capacité de négocier les conditions de son entrée dans la profession médicale. Au lieu de cela, la seule voie pour être un médecin pleinement autorisé aux États-Unis est de se soumettre à ce que l’on appelle « le match ».
Considéré dans ses propres termes, le match semble équitable. Il tient principalement compte des préférences déclarées des étudiants en médecine et est régi par un algorithme mathématique si efficace que ses concepteurs ont obtenu un prix Nobel d’économie. En outre, l’objectif initial du système était d’améliorer le pouvoir de négociation des étudiants en médecine vis-à-vis des programmes de résidence. « Le jumelage a été créé en 1952 pour éliminer la pression exercée sur les étudiants en médecine pour qu’ils acceptent les offres de plus en plus tôt au cours de leurs études, et généralement avant qu’ils ne sachent quelles autres offres pourraient être disponibles », explique Mona Signer, présidente et directrice générale du National Resident Matching Program (NRMP), qui administre le jumelage. Mme Signer rejette donc l’idée que le jumelage nuit aux résidents. Au contraire, dit-elle, il « crée de l’ordre à partir du chaos », ce qui profite à la fois aux établissements et aux résidents qu’ils emploient. (Elle note en outre que le NRMP lui-même « ne prend pas position sur les salaires et les avantages reçus par les résidents en formation. »)
Mais créer de l’ordre à partir du chaos d’un marché du travail libre contribue également aux normes de l’industrie en matière d’heures punitives et de bas salaires, en limitant la concurrence entre les employeurs qui pourrait entraîner de meilleurs salaires et conditions de travail. C’est pour cette raison qu’un groupe de résidents a intenté un procès en 2002 pour contester la concordance en tant que « contrat illégal … ou conspiration, dans la restriction des échanges ou du commerce », en violation des lois antitrust fédérales. Au-delà des subtilités juridiques, il est difficile de contester cette caractérisation générale du match. Si, par exemple, les travailleurs de la restauration rapide ou les analystes boursiers étaient soumis à un accord similaire, la plupart des gens le considéreraient comme un affront évident à la libre entreprise et aux droits des travailleurs. Sous le lobbying de l’AAMC, entre autres, le Congrès n’était pas d’accord. Après qu’un tribunal fédéral de district ait initialement jugé que le jumelage pourrait constituer une restriction illégale du commerce, le Congrès a immédiatement promulgué une loi immunisant les programmes de formation médicale de toute responsabilité antitrust.
Si les administrateurs des programmes de résidence prennent sans doute leurs obligations éducatives au sérieux, les résidents sont également une source bon marché de main-d’œuvre qualifiée qui peut combler les lacunes en matière de couverture. Ils reçoivent un salaire fixe et modeste qui, sur une base horaire, est équivalent à celui versé au personnel de nettoyage des hôpitaux – et même, sur une base absolue, environ la moitié de ce que gagnent généralement les infirmières praticiennes, tout en travaillant plus de deux fois plus d’heures.* Après ajustement pour l’inflation, les salaires des résidents sont restés essentiellement inchangés au cours des 40 dernières années.
Cependant, les preuves sont mitigées quant à savoir si le jumelage est responsable de la dépression des salaires des résidents. En classant les programmes, comme le souligne Signer du NRMP, la plupart des étudiants en médecine sont principalement préoccupés par le prestige et la qualité de la formation, et non par l’argent. Une étude de 2015 a montré, par exemple, que même sans le jumelage, les résidents gagneraient toujours beaucoup moins que leur véritable valeur marchande – qui est estimée à environ le double de ce qu’ils gagnent actuellement – parce qu’ils acceptent, en fait, une baisse de salaire pour une formation médicale de haute qualité et un placement prestigieux en résidence. Des préférences similaires sont observées sur d’autres marchés du travail pour la formation professionnelle – par exemple, les assistants juridiques travaillant sous les ordres de juges – où les avantages de la carrière à long terme l’emportent sur toute baisse temporaire des revenus. Par conséquent, il n’est pas certain que le marché libre produise nécessairement une meilleure rémunération des résidents.
Les conditions de travail, cependant, sont une autre affaire. Les résidents travaillent des heures exceptionnellement longues et sont soumis à des exigences physiques et psychologiques inégalées. Et c’était pire auparavant. En 2003, l’Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME), l’organe directeur des programmes de formation médicale, a introduit des restrictions relatives aux « heures de service » qui, entre autres, plafonnent le nombre moyen d’heures d’hospitalisation par semaine à 80 (ce qui signifie qu’une semaine peut compter 100 heures si la suivante en compte 60) et limitent les quarts de travail uniques à 30 heures. L’ACGME a établi d’autres restrictions en 2011 qui, entre autres, ont réduit la durée maximale des quarts de travail à 16 heures pour les résidents de première année (autrement appelés internes) et à 28 heures pour les résidents plus expérimentés. Ces réformes semblaient assouplir considérablement la nature extrême de la formation médicale. Auparavant, il était courant pour les résidents de passer 100, voire 120 heures par semaine à l’hôpital (et, oui, il n’y a que 168 heures dans une semaine), avec des gardes uniques s’étendant jusqu’à 48 heures et plus. La grogne de la vieille garde mise à part, la plupart des membres de la profession s’accordaient à dire que ce système était abusif, dépassé et devait être remplacé.
Mais en examinant de près les effets des nouvelles règles, on ne sait pas vraiment dans quelle mesure la vie professionnelle des résidents a réellement changé. Faire des semaines de travail de 80 heures en moyenne et faire régulièrement des gardes de 28 heures reste brutal à tous points de vue. En fait, les preuves sont mitigées quant à savoir si la réforme des heures de travail a vraiment contribué à réduire le nombre d’heures que les résidents travaillent réellement. Comme me l’a dit un porte-parole de l’ACGME, les recherches parrainées par l’ACGME indiquent que les réformes de 2003 ont entraîné d’importantes diminutions du nombre moyen d’heures travaillées par les résidents – par exemple, la réduction de la semaine de travail moyenne des résidents de première année en obstétrique et gynécologie de 90,5 heures à 78 heures. Cependant, d’autres enquêtes ont révélé que les réformes de 2003 n’ont entraîné aucun changement dans le nombre global d’heures de travail ou de sommeil, et que les réformes de 2011 ont en fait rendu les résidents moins satisfaits de leurs horaires de travail.
Comment serait-il possible que les limitations des heures de travail n’entraînent pas une diminution du travail ? Plus fondamentalement, les restrictions des heures de travail n’ont rien fait pour réduire la charge de travail globale des résidents, ce qui signifie que les réformes exigent simplement que les résidents fassent la même quantité de travail en moins de temps. Ou, comme l’a dit le porte-parole de l’ACGME, « les exigences de l’ACGME … soulignent les responsabilités des institutions locales » envers les résidents, mais en fin de compte « la rémunération, les avantages et les conditions de travail des résidents sont la responsabilité de l’institution locale. » (Il convient de noter, en outre, que l’ACGME n’est pas impliqué dans la conception ou la mise en œuvre du jumelage.)
Ce problème de « compression du travail » est apparu indépendamment des réformes de l’ACGME, car la dotation en personnel médical n’a généralement pas suivi le rythme de la charge croissante du système de santé de la nation. Par exemple, le nombre de patients admis dans les hôpitaux universitaires a augmenté de 46 % entre 1990 et 2010, une période pendant laquelle le nombre de places en résidence n’a augmenté que de 13 %. En conséquence, comme l’ont noté les médecins et chercheurs Lara Goitein et Kenneth Ludmerer, « au moment où les restrictions de l’ACGME ont été mises en œuvre, les résidents faisaient déjà beaucoup plus, en moins de temps et pour des patients plus nombreux et plus malades, que les générations précédentes » de médecins.
Il n’est donc pas étonnant que les restrictions d’heures de service soient souvent honorées en infraction. On attend régulièrement des résidents qu’ils travaillent (et ils le font fréquemment) au-delà des quarts de travail qui leur sont attribués, jusqu’à 83 % d’entre eux déclarant qu’ils ne peuvent ou ne veulent pas se conformer pleinement aux règles. La non-conformité est si répandue que les experts médicaux craignent ouvertement que les restrictions des heures de service puissent « promouvoir une culture de la malhonnêteté » parmi les médecins, étant donné qu’une grande majorité des résidents interrogés admettent qu’ils sous-déclarent faussement leurs heures à leurs programmes et à l’ACGME.
Ce qui est moins évident, c’est que les plafonds horaires ne concernent que le temps passé physiquement à l’hôpital ou à la clinique – ce qui signifie qu’ils ne tiennent pas compte des nombreuses responsabilités que les résidents doivent désormais souvent assumer sur leur propre temps. Ces tâches, qui peuvent représenter plusieurs heures par jour, voire davantage, comprennent la prise de notes sur les visites des patients, la rédaction de rapports sur les décès de patients et autres événements indésirables, la réalisation de recherches indépendantes pour faciliter le diagnostic et le traitement, la préparation des visites de patients et des rotations cliniques non familières, le respect des obligations en matière de formation et de recherche universitaire, et l’assistance à distance pour les problèmes spécifiques aux patients qui surviennent après le travail. Combinées aux progrès technologiques qui ont facilité le travail à domicile, il semble que les nouvelles règles n’aient fait que transférer une grande partie du travail d’un résident de l’hôpital au salon.
Si l’autorégulation de l’industrie s’est jusqu’à présent révélée moins que pleinement efficace pour modérer les excès de la formation médicale, les syndicats pourraient-ils aider ? Une décision de 1999 du National Labor Relations Board a déterminé que les résidents sont des « employés », et non des étudiants, en vertu de la loi fédérale et peuvent donc se syndiquer. Néanmoins, le taux de syndicalisation des résidents reste faible, oscillant entre 10 et 15 % depuis la décision de 1999. Et si certains syndicats de résidents ont réussi à obtenir de petites améliorations appréciables en matière de salaire, d’avantages sociaux et de conditions de travail, des obstacles structurels les empêchent d’avoir un impact majeur sur la réforme : Les résidents sont des médecins en formation, à l’issue desquels ils sont libérés des contraintes de ce marché du travail contrôlé. La seule façon de devenir un médecin à part entière est de mettre de côté ses plaintes, de signer le contrat et d’avancer. Il y a peu d’incitation à investir du temps, de l’argent et de l’énergie dans l’organisation lorsque la fin est proche.
En outre, il semble inconcevable que les résidents s’engagent dans un arrêt de travail soutenu pour forcer la question. La plupart des médecins sont en médecine pour la bonne raison – aider les gens. L’éthos dominant m’a été bien illustré lors d’un blizzard majeur sur la côte Est l’hiver dernier. Alors que le commerce, le gouvernement et l’éducation étaient paralysés, certains résidents du programme de pédiatrie de ma femme ont consciencieusement enfilé leurs bottes et parcouru des kilomètres dans deux pieds de neige, déterminés à faire leur service, tandis que d’autres sont arrivés à l’hôpital la veille du blizzard avec des oreillers et des brosses à dents, prêts à affronter la tempête. Ce n’est pas un groupe qui compromettrait les soins aux patients dans un conflit de travail.
Il reste donc l’action du gouvernement. En réponse aux innombrables études confirmant que le manque de sommeil érode pratiquement tous les aspects de la performance professionnelle des gens – y compris le jugement, les capacités motrices et le raisonnement de base – le gouvernement fédéral a établi des règlements détaillés limitant les heures de travail des professionnels chargés de la sécurité publique, comme les pilotes et les opérateurs de centrales nucléaires. Les restrictions sur les heures de travail étaient, en grande partie, une tentative d’éviter une réglementation fédérale de ce type pour les résidents en médecine. Ce n’est pas une coïncidence si l’ACGME a annoncé ces restrictions quelques mois seulement après l’introduction au Congrès d’un projet de loi visant à imposer des limites fédérales strictes aux heures de travail des résidents, qui seraient appliquées par le ministère américain de la Santé et des Services sociaux. Étant donné l’impact limité de la réforme du temps de travail sur les excès de la formation médicale, une surveillance gouvernementale est peut-être nécessaire. La réglementation ne doit pas nécessairement se faire au niveau fédéral. En 1984, à la suite du décès très médiatisé d’un étudiant de 18 ans dans une salle d’urgence de Manhattan où travaillaient des résidents surchargés, l’État de New York a institué les premières restrictions obligatoires des heures de service du pays. Et même depuis les réformes de 2003, plusieurs États, dont la Pennsylvanie, le Massachusetts et le New Jersey, ont envisagé, sans les promulguer, des règles plus strictes.
La médecine jouit du statut de profession la plus prestigieuse d’Amérique, mais la rigueur de la formation médicale reste indûment excessive. Le public américain soutient massivement les restrictions sur les heures de travail des résidents. Un récent sondage mené par une société indépendante d’enquête sur l’opinion publique a révélé que près de 90 % des Américains pensent que les quarts de travail des résidents devraient être de 16 heures ou moins, et plus de 80 % des personnes interrogées ont déclaré qu’elles demanderaient un nouveau médecin si elles savaient que leur médecin était à la fin d’un quart de travail de 24 heures.
Sinon, ce consensus public indique à quel point la profession médicale est déphasée par rapport aux attentes ordinaires placées dans les travailleurs américains. Une grande partie de ce fossé peut être attribuée à une structure juridique qui facilite un marché du travail contrôlé par les employeurs pour les résidents. Mais bien sûr, cette structure juridique peut être modifiée. Comme l’a montré la profession médicale en adoptant la première série de restrictions des heures de travail en 2003, la meilleure façon d’empêcher la réforme d’un système injuste imposée par le gouvernement est de s’attaquer volontairement au problème. Alors qu’il devient de plus en plus clair que les réformes de l’ACGME ont été largement inefficaces, la profession ferait bien de se souvenir de cette leçon.
* Cet article indiquait à l’origine de manière erronée que les salaires des résidents sont deux fois moins élevés que ceux des infirmières. nous regrettons cette erreur.