Prévalence du papillomavirus humain chez les femmes ayant subi ou non une hystérectomie

Abstract

Nous avons comparé la prévalence du papillomavirus humain (HPV). dans un échantillon aléatoire stratifié par âge de femmes ayant subi une hystérectomie (WH) (n=573) avec la prévalence du HPV chez des femmes appariées par l’âge ayant des cœurs intacts (femmes n’ayant pas subi d’hystérectomie ) (n=581) participant à une étude à Kaiser Permanente à Portland, Oregon. En testant les liquides de lavage cervicovaginal pour >40 génotypes de VPH à l’aide d’une méthode d’amplification en chaîne par polymérase à amorce consensuelle MY09/11 L1, nous n’avons trouvé aucune différence statistique dans la prévalence du VPH (16% pour les HNH contre 13,9% pour les WH) ou du VPH cancérigène (6,5% pour les HNH contre 4,5% pour les WH) entre les 2 groupes de femmes. Bien que les WH présentent une prévalence similaire d’infection par le VPH carcinogène, par rapport aux WNH sans col de l’utérus, elles présentent un risque minime de cancer induit par le VPH et sont peu susceptibles de bénéficier du test de dépistage du VPH.

Parmi les >100 génotypes (ci-après « types ») du papillomavirus humain (HPV), >40 peuvent infecter le tractus génital inférieur, et ∼15 types de HPV cancérigènes sont à l’origine de la quasi-totalité des cancers du col de l’utérus dans le monde . Le VPH est transmis sexuellement, mais le plus souvent les infections sont transitoires, devenant indétectables en un an. Une fraction de ces infections persiste ; c’est l’infection persistante par le VPH carcinogène du col de l’utérus qui est liée aux précancers et aux cancers.

Contrairement au cancer du col de l’utérus, le cancer vaginal est rare, mais l’infection vaginale par le VPH ne l’est apparemment pas. Il est difficile d’être sûr du ou des sites d’infection par le VPH en utilisant le test ADN compte tenu de sa sensibilité et de la possibilité de contamination des échantillons, car le col et le vagin sont apposés. Cependant, nous avons déjà observé que la prévalence du VPH est élevée dans les échantillons vaginaux de femmes ayant subi une hystérectomie (WH) . Dans ce rapport de Guanacaste, au Costa Rica (où les taux de cancer du col de l’utérus sont élevés), les prévalences par âge du HPV carcinogène dans les échantillons vaginaux provenant de femmes ayant subi une hystérectomie et dans les échantillons cervicaux provenant de femmes n’ayant pas subi d’hystérectomie (WNH) étaient pratiquement identiques. La prévalence par âge des HPV non cancérigènes, notamment des types non cancérigènes des espèces phylogénétiques α3/α15 chez les femmes de moins de 45 ans, était en fait plus élevée chez les WH que chez les WNH. Il existe maintenant d’autres preuves suggérant que ces types α3/α15 communs infectent préférentiellement le vagin .

Nous avons recueilli des échantillons de lavage cervicovaginal/vaginal pour les tests ADN HPV de près de 24 000 femmes dans le cadre d’une étude de l’histoire naturelle des femmes recevant un dépistage cytologique à Portland, Oregon . Environ 1400 WH se sont inscrites, ce qui nous a donné l’occasion de comparer la prévalence du HPV carcinogène chez les WH et les WNH dans cette population à faible risque.

Participantes et méthodes. Du 1er avril 1989 au 2 novembre 1990, 23 702 femmes bénéficiant d’un dépistage cytologique de routine dans un plan de santé prépayé de Kaiser Permanente à Portland ont été recrutées pour une étude de cohorte de l’histoire naturelle de l’infection par le VPH . Le consentement éclairé a été obtenu conformément aux directives du conseil d’examen institutionnel en vigueur à Kaiser et aux National Institutes of Health. Cette cohorte de femmes comprenait 1 406 (6 %) qui avaient subi une hystérectomie avant leur inscription ; dans un sous-ensemble de 375 femmes qui ont subi une hystérectomie à Kaiser, la grande majorité (98 %) a subi une hystérectomie totale (c’est-à-dire que le col de l’utérus a été enlevé). La cohorte comprenait un échantillon démographiquement représentatif de Portland : Kaiser a servi environ un quart des femmes résidant à Portland pendant cette période. Pour cette analyse, des échantillons aléatoires stratifiés par âge (16-34 ans ; 35-44 ans ; 45-54 ans ; 55-64 ans ; ⩾65 ans ) de 600 WH et 600 femmes au col intact (WNH) ont été sélectionnés pour le test HPV indépendamment du fait qu’elles aient répondu ou non à un questionnaire.

Pendant l’étude de cohorte, les participantes ont subi des examens pelviens de routine et un seul frottis cervical fixé à l’éthanol a été préparé pour chaque sujet . Ensuite, le tractus génital supérieur a été rincé avec 10 ml de solution saline stérile . Le liquide groupé a été recueilli dans le fornix vaginal postérieur et traité pour le test HPV comme décrit ci-dessous. Les sujets consentants ont rempli un questionnaire écrit, auto-administré, de 12 questions sur les caractéristiques démographiques, les habitudes tabagiques, les pratiques contraceptives et la parité. Les WH étaient plus susceptibles d’avoir répondu au questionnaire court (95,1 %) que les WNH (73,0 %) (P<.0005), mais le fait de répondre au questionnaire n’était pas associé au fait d’être positif pour le VPH (P=.6).

Les échantillons de clivage ont été réfrigérés dans l’heure suivant le prélèvement et transportés dans un laboratoire pour être traités. Une aliquote de 1 ml a été prélevée. Le reste de l’échantillon a été divisé en deux et centrifugé pour éliminer les cellules. Les aliquotes de 1 ml et les culots cellulaires ont été congelés. Nous avons sélectionné soit des aliquotes congelés de 1 ml de suspension cellulaire (7 %), soit des culots cellulaires (93 %) pour le test HPV en fonction de leur disponibilité. Il n’y avait pas de relation entre le statut d’hystérectomie et le type de spécimen (P=1,0), et le type de spécimen n’était pas lié au test positif pour l’ADN du VPH (P=.4).

Les spécimens, masqués au statut d’hystérectomie, ont été testés pour l’ADN du VPH par une méthode d’amplification en chaîne par polymérase (PCR) à amorce consensus MY09/11 L1, comme décrit ailleurs . L’hybridation par dot blot des produits PCR avec des sondes oligonucléotidiques spécifiques du type de VPH a été utilisée pour la détection des types de VPH suivants : 2, 6, 11, 13, 16, 18, 26, 31-35, 39, 40, 42-45, 51-59, 61, 62, 64, 66-74, 81-85, 82v et 89. Un échantillon était considéré comme positif pour le VPH mais non caractérisé s’il était positif pour l’ADN du VPH par hybridation avec le mélange de sondes génériques radiomarquées, mais n’était positif pour aucune sonde spécifique du type. Ces positifs non caractérisés ont été inclus dans le calcul de la prévalence globale du VPH en tant qu’infections par des VPH non cancérigènes, mais n’ont pas été inclus dans l’évaluation du nombre de types, car il n’y avait aucun moyen de déterminer le nombre de types  » non caractérisés  » présents. Quarante-six résultats (4 % ; (27 pour WH et 19 pour WNH) ont été exclus parce que le contrôle interne de la β-globine humaine n’a pas réussi à s’amplifier.

Les types de VPH 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 et 68 ont été considérés comme les principaux types de VPH carcinogènes pour cette analyse . Nous avons défini des groupes de risque HPV hiérarchiquement selon leurs associations a priori avec le cancer : HPV-16, sinon HPV-16 négatif mais positif pour d’autres types de HPV cancérigènes (HPV cancérigènes sans HPV-16), sinon négatif pour tous les types de HPV cancérigènes mais positif pour les types de HPV non cancérigènes, et sinon PCR négatif.

Des estimations de prévalence avec des intervalles de confiance (IC) binomiaux exacts à 95 % ont été calculées pour la prévalence globale des HPV, pour la prévalence des HPV carcinogènes avec et sans HPV-16, et pour la prévalence des HPV par groupe d’âge. Les tests statistiques du χ2 de Pearson et du Fisher’s exact ont été utilisés pour tester les différences entre les résultats binaires des deux groupes de femmes. Pour comparer la prévalence du VPH chez les femmes de cette population avec la prévalence du VPH chez les femmes de Guanacaste, nous avons calculé la prévalence du VPH standardisée pour l’âge en utilisant la distribution par groupe d’âge de la population costaricienne de femmes. Un test d’analyse non paramétrique de la variance a été utilisé pour tester les différences d’âge dans la strate d’âge la plus jeune (<35 ans) entre les 2 groupes de femmes. Nous avons également comparé, à l’aide des tests statistiques χ2 de Pearson et exact de Fisher, la probabilité d’anomalie cytologique au sein de l’ensemble de la population de WH par rapport à un échantillon apparié et stratifié par âge de WNH, le sous-ensemble de femmes des deux groupes qui ont été sélectionnées pour le test HPV, et le sous-ensemble de femmes des deux groupes qui ont été testées positives au HPV. Un P<.05 bilatéral a été considéré comme significatif.

Résultats. Il n’y avait pas de différences significatives entre les échantillons aléatoires stratifiés par âge de WH et de WNH en ce qui concerne leur revenu, leur race, leur état civil, leur statut tabagique et le nombre de naissances au cours de la vie. Les WNH étaient plus instruites (P=0,03), plus susceptibles de se rendre dans une clinique pour un examen de routine (par opposition à un problème de santé, à la contraception ou à une demande de suivi clinique) (P<0,0005) et, bien sûr, plus susceptibles d’utiliser une méthode de contraception (P<0,0005) que les WH, mais ni l’instruction ni l’utilisation d’une méthode de contraception n’étaient associées à la présence du VPH. Bien que la distribution des sites cliniques à partir desquels les WH et les WNH se sont inscrits diffère (P=.004), le site clinique n’était pas associé au fait d’être positif au VPH.

Dans l’ensemble, 13,8 % (IC 95 %, 11,1 %-16,9 %) des WH et 16,0 % (IC 95 %, 13,1 %-19,2 %) des WNH ont été testés positifs pour l’ADN du VPH (P=.3) (tableau 1). La prévalence des types de VPH cancérigènes était plus faible, de façon non significative, chez les WH (4,5 % ) que chez les WNH (6,5 % ) (P=.1). Il n’y avait pas de différence significative dans la prévalence des infections de type multiple (P=.7) ou des génotypes α3/α15 (P=.6) ou selon le statut du groupe de risque HPV (HPV-16, sinon HPV-16 négatif mais positif pour d’autres types de HPV cancérigènes, sinon négatif pour tous les types de HPV cancérigènes mais positif pour les types de HPV non cancérigènes, et sinon PCR négatif) (P=.4). L’exclusion des femmes ayant eu un cancer avant la visite de référence (2 WNH et 16 WH) ou des femmes ayant déjà eu une néoplasie intraépithéliale cervicale 2 ou pire (19 WNH et 27 WH) n’a pas modifié ces résultats.

La standardisation par l’âge, en utilisant la distribution des groupes d’âge de la population costaricienne de WH, a révélé que la prévalence du VPH et la prévalence du VPH cancérigène (à l’exclusion du VPH-66) dans cette population de WH (13,8 % et 4,2 %, respectivement) étaient environ la moitié de la prévalence observée dans la population de WH (28,6 % et 9,7 %, respectivement) du Costa Rica . De même, la prévalence du VPH standardisée pour l’âge et la prévalence du VPH cancérigène dans cette population de WNH (14,5 % et 4,9 %, respectivement) était approximativement la moitié de la prévalence observée dans la population de WNH (23,7 % et 9,1 %, respectivement) du Costa Rica .

La prévalence du VPH par groupe d’âge est présentée dans la figure 1. Il n’y avait pas de différence significative dans la prévalence du HPV par groupe d’âge selon le statut de l’hystérectomie. Il y avait une faible tendance à la baisse de la prévalence du HPV avec le groupe d’âge pour les WH (Ptrend=.03) et les WNH (Ptrend=.05). Dans le groupe d’âge le plus jeune (<35 ans), on a observé une prévalence non significativement plus élevée chez les WNH (30%) que chez les WH (19%) (P=.2). Le nombre d’infections était insuffisant pour examiner séparément la prévalence par âge de l’infection à HPV carcinogène et de l’infection à HPV non carcinogène.

Les types de VPH les plus fréquents (⩾1 %) chez WH étaient 61 (1,6 %), 16 (1,4 %), 62 (1,4 %), 53 (1,1 %), 54 (1,1 %) et 70 (1,1 %). Les types de VPH les plus courants dans la HNO étaient les suivants : 16 (1,6 %), 53 (1,6 %), 51 (1,4 %), 81 (1,2 %) et 62 (1,0 %). Le HPV-51 était marginalement plus fréquent chez les WNH que chez les WH (P=.06).

Toutes les WH qui ont subi un frottis (n=1393 ; 99,1% de toutes les WH inscrites à l’étude) étaient beaucoup moins susceptibles de présenter une anomalie cytologique (cellules malpighiennes atypiques ou pire) que ne l’était un échantillon de population aléatoire apparié, stratifié par âge, des WNH (P<.0005). En se limitant aux groupes de femmes stratifiés par âge qui ont été testées pour le VPH, 11 (1,9 %) des 581 WNH présentaient des anomalies cytologiques (2 avec des lésions malpighiennes intra-épithéliales de bas grade et 9 avec des ASC), contre aucune des 573 WH (P=.001). Enfin, lorsque l’analyse a été restreinte aux femmes dont le test de dépistage du VPH était positif, les WNH étaient marginalement plus susceptibles de présenter une anomalie cytologique (5/93 contre 0/79 ; P=.06) que les WH.

Discussion. Nous avons trouvé une prévalence similaire de HPV dans les échantillons de lavage recueillis chez les WH et les WNH dans cette population. Une analyse de puissance statistique post hoc a indiqué que nous avions 84% de puissance pour détecter une prévalence de HPV inférieure de 6% chez les WH que chez les WNH. La prévalence des types de VPH cancérigènes est apparue plus élevée chez les femmes dont le col de l’utérus était intact que chez celles qui avaient subi une hystérectomie, bien que la différence n’ait pas été statistiquement significative. La prévalence du VPH dans les 2 groupes de cette étude à Portland était environ la moitié de la prévalence observée dans l’étude à Guanacaste , ce qui est cohérent avec le fait que les femmes de la présente étude proviennent d’une population à plus faible risque que les femmes de Guanacaste .

Contrairement aux analyses du VPH dans l’étude précédente dans une population de femmes vivant à Guanacaste , nous n’avons pas observé une prévalence plus élevée de l’infection par le VPH non cancérigène chez les WH de moins de 45 ans que chez les WNH de moins de 45 ans. Dans cette étude, les WH ont été prélevées à l’aide d’un écouvillon en Dacron dans la partie supérieure du vagin, tandis que les WNH ont été prélevées dans l’orifice cervical. En revanche, dans la présente étude, des échantillons de lavage cervicovaginal ont été prélevés dans les deux groupes, ce qui a permis d’échantillonner le vagin des WH et à la fois le vagin et l’exocol des WNH. Ainsi, la partie supérieure des vagins des femmes des deux groupes a été échantillonnée. Nous supposons que le fait d’effectuer des lavages cervicovaginaux sur les deux groupes, plutôt que d’échantillonner le col de l’utérus chez les WNH et la voûte vaginale supérieure chez les WH, a permis de contrôler l’infection préférentielle du vagin par les types α3/α15 hautement prévalents.

Les anomalies cytologiques étaient rares chez ces femmes, mais nous avons également observé que les WH étaient moins susceptibles de présenter des anomalies cytologiques que les WNH, malgré une prévalence similaire de l’infection par le VPH. Ceci est cohérent avec notre observation précédente. Étant donné que les deux groupes de femmes ont été échantillonnés de manière identique et qu’il n’y avait pas de différence dans l’intensité du signal PCR (mesure qualitative de la charge en HPV ) selon le statut d’hystérectomie (données non présentées), il semble probable que la manifestation des changements cytomorphologiques soit principalement attribuable aux cellules de la zone de transformation du col de l’utérus, où se produit la grande majorité des cancers induits par le HPV, et qu’elle en soit une caractéristique.

L’un des points forts de l’étude est que nous avons testé les mêmes génotypes de VPH en utilisant le même dosage PCR dans le même laboratoire que pour l’analyse de l’étude Guanacaste . Ainsi, nous avons contrôlé les différences inter-essais et inter-laboratoires, ce qui nous a permis de comparer directement la prévalence du VPH entre les 2 études de WH. Il y avait plusieurs limites. Tout d’abord, contrairement à l’étude de Guanacaste , nous ne disposions pas de données sur le nombre de partenaires sexuels dans cette étude (le principal facteur de risque de test positif au VPH) et, par conséquent, nous ne pouvions pas contrôler les différences de comportement sexuel entre les groupes. Deuxièmement, nous disposions également d’un nombre relativement faible d’infections, ce qui a limité notre puissance statistique pour examiner les différences de prévalence du VPH pour les catégories de types de VPH (par exemple, les espèces cancérigènes par rapport aux espèces non cancérigènes et phylogénétiques). Enfin, nous ne disposions pas de données sur les raisons de l’hystérectomie.

Nous concluons que l’infection par le VPH est aussi fréquente chez les WH que chez les WNH et, sans surprise, que la prévalence du VPH dans chacune d’elles est le reflet de la population à partir de laquelle les femmes sont échantillonnées et testées ; autrement dit, la prévalence du VPH chez les femmes, indépendamment du statut de l’hystérectomie, reflète le risque de la population, l’autre déterminant étant la qualité du dépistage. Women who have undergone a total hysterectomy do not have a cervix and are at low risk of HPV‐induced cancer of the lower genital tract. Vulvar cancer is much less common than cervical cancer, and vaginal cancer is exceedingly rare . HPV testing, like cytological screening, of WH unnecessarily uses resources without benefit and can potentially harm patients by triggering unnecessary follow‐up and anxiety due to a positive test, and, therefore, should not be performed .

Acknowledgments

We thank Julie Buckland, John Schussler, and Jared Hellman of Information Management Services, Inc. (Silver Spring, Maryland), for their assistance in data management and analysis.