Les traumatismes crâniens avec pupilles dilatées fixes : Avons-nous terminé ?
Nous avons déjà abordé la réponse pupillaire sur ce blog en termes de réflexe de l’œil de poupée en cas de mort du tronc cérébral et de réflexe oculocéphalique. Cependant, que se passe-t-il si les pupilles sont fixes et dilatées ?
Nous semblons apprendre assez tôt dans notre carrière médicale que les pupilles fixes dilatées sont un signe de très mauvais pronostic pour nos patients présentant une pathologie intracrânienne indiquant une hernie du tronc cérébral.
Mais d’où vient cette affirmation ?
La méta-analyse la plus récente à ce sujet a été publiée par Scotter et al en 2015 a trouvé 5 études de haute qualité entre 1993-2003 sur des patients avec des pupilles bilatérales dilatées fixes secondaires à des hématomes sous-duraux ou extraduraux ayant une évacuation chirurgicale.
Pour les hématomes extraduraux, ils ont trouvé une mortalité groupée de seulement 29% avec 54,3% ayant de bons résultats fonctionnels. Subdural haematomas had worse outcomes with 66% mortality with only 6% having a good outcome.
So we can see that especially for extradurals fixed dilated pupils are certainly not a death sentence.
To be able to prognosticate, we need to breakdown the causes of fixed dilated pupils. Thomas(2000), suggests a simple structure for differentiate the possible causes.
Causes of Fixed Dilated Pupils
Sympathetic stimulation
- Drugs, eg Adrenaline
- Phaeochromocytoma
Parasympathetic Paralysis
- Drugs eg atropine
- Neuropathy with 3rd nerve paralysis
- CNS disease, Trauma , raised intracranial pressure
Miscellaneous
- Toxins eg cyanide, methanol
- Hypothermia
- Anaesthesia
Given trauma often coincides with toxicology if we can satisfy ourselves that their pupils have an intracranial cause, we know historically they can have good outcomes, but what if we treat them more aggressively?
Manara et al ont publié une série de cas d’un centre de traumatologie au Royaume-Uni de cinq patients au cours des deux dernières années avec une lésion cérébrale dévastatrice perçue chez qui le retrait des soins a été retardé pour faciliter le don d’organes. Après l’admission à l’USI, deux ont fait un rétablissement complet à l’emploi et 3 ont survécu avec un handicap modéré pour vivre à la maison.
Après avoir eu ces 5 cas, ils ont changé leur protocole hospitalier pour planifier l’admission de tous les cas pour 72 heures de soins de soutien et d’observation. Dans les 6 mois qui ont suivi le changement et la publication, 12 patients ont répondu aux critères, malheureusement aucun n’a survécu mais quatre ont progressé vers le don d’organes.
En janvier de cette année, la société de soins intensifs du Royaume-Uni, ainsi que le Royal College of Emergency Medicine et la société de neurochirurgie, ont publié une déclaration de consensus tenant compte de certains des éléments ci-dessus et préconisant en fait des lésions cérébrales dévastatrices qu’ils définissent comme :
« Toute condition neurologique qui est évaluée au moment de l’admission à l’hôpital comme une menace immédiate pour la vie ou incompatible avec une bonne récupération fonctionnelle ET où une limitation ou un retrait précoce du traitement est envisagé »
Alors qu’auparavant, il y avait souvent des décisions précoces de retrait du traitement de maintien en vie, créant peut-être des prophéties auto-réalisatrices de mortalité, comme on pourrait le comparer au pH ou au lactate comme marqueurs dans l’arrêt cardiaque.
Dans la lignée de l’article de Manara, ils préconisent maintenant une période d’observation dans un environnement de soins intensifs jusqu’à 72 heures (lorsque les ressources le permettent) avec des soins de soutien. Afin de pouvoir mieux pronostiquer, dans ce groupe compliqué de patients.
Nous savons également que, étant donné plus de temps, les familles sont beaucoup plus disposées au don d’organes, ce qui pourrait être une conséquence involontaire de cette politique.
En fin de compte, il semble que ce soit encore un groupe avec un certain nombre de mauvais résultats. Cependant, il y a une chance de donner à ces patients souvent jeunes une chance d’un bon résultat, donc nous ne devrions pas nous précipiter pour abandonner le traitement. En attendant, nous devrions défendre nos patients et leur fournir les meilleurs soins de soutien possibles.
- Scotter J, Hendrickson S, Marcus HJ, et al Pronostic des patients présentant des pupilles dilatées fixes bilatérales secondaires à un hématome extradural ou sous-dural traumatique qui subissent une intervention chirurgicale : une revue systématique et une méta-analyse Emerg Med J 2015;32:654-659.
- P Le diagnostic différentiel des pupilles dilatées fixes : un rapport de cas et une revue Critical Care and Resuscitation 2000 Mar;2(1):34-7.
- Gestion des lésions cérébrales dévastatrices perçues après une admission à l’hôpital, déclaration de consensus ficm.ac.uk/sites/default/files/dbi-consensus-statement-2018.pdf
- Manara A et al , A case for stopping the early withdrawal of life sustaining therapies in patients with devastating brain injuries Journal of the Intensive Care SocietyNovember 2016 Vol 17, Issue 4, pp. 295 – 301
Dr Robert Ley Greaves
Registrar in Emergency Medicine
EMCORE Scholarship Winner 2018