Q&a : utérus irritable – Magazine O&G

Q&a tente de fournir des réponses équilibrées à ces questions frisées mais courantes en obstétrique et gynécologie pour le plus large lectorat du Magazine O&G, y compris les Diplômés, les Stagiaires, les étudiants en médecine et autres professionnels de la santé.

Q

‘Une femme primigeste à 32 semaines de gestation se présente en salle de naissance avec des contractions régulières douloureuses. Elle s’est présentée deux fois auparavant avec la même plainte et, à chaque fois, on a constaté que le col de l’utérus était fermé et non effacé, que le CTG était normal et qu’elle avait été renvoyée chez elle après 24 heures d’observation. Lors de sa première présentation à 28 semaines, elle a reçu deux doses de bétaméthasone. Comment sa grossesse doit-elle être prise en charge ?’

a Le travail prématuré menacé (TPL) est une complication grave de la grossesse et doit être traité conformément aux directives de bonnes pratiques.1 Alors que certaines femmes qui subissent des contractions prématurées se calment spontanément, d’autres continueront à avoir des contractions douloureuses, sans modification du col, pendant le reste de leur grossesse. La prise en charge de  » l’utérus irritable  » représente un dilemme de gestion pour les cliniciens.

Toute femme se présentant avec des contractions régulières douloureuses doit se voir proposer une analgésie adéquate et être évaluée pour un accouchement imminent. Une évaluation physique de la mère, comprenant une palpation abdominale et une évaluation du col de l’utérus par le biais d’un examen au spéculum, d’un examen vaginal ou d’une échographie transvaginale de la longueur du col de l’utérus (TVCL)2 doit être entreprise, ainsi que des tests tels que la détection de la fibronectine fœtale (fFN) pour établir la probabilité de l’accouchement.3,4 En fonction de la gestation et des directives de l’établissement local, il peut être approprié d’envisager une tocolyse et une couverture stéroïdienne. Un certain nombre de femmes ne présenteront aucune des caractéristiques du travail et un diagnostic d’utérus irritable peut être envisagé.

L’activité utérine irritable peut commencer à n’importe quel stade de la grossesse et persister pendant toute sa durée ou n’être qu’une expérience passagère. Des conditions inflammatoires, telles qu’une chorioamnionite subclinique, une infection des voies génitales supérieures et des infections urinaires ou une pyélonéphrite, peuvent être associées à des contractions irritables.5,6 De même, des problèmes gastro-intestinaux, tels qu’une gastro-entérite avec vomissements et diarrhée ou même une constipation importante, peuvent également déclencher une irritabilité utérine. L’évaluation doit inclure des investigations pour les causes inflammatoires, des prélèvements pour culture génitale et cervicale. Parmi les autres causes d’irritabilité utérine, citons l’hémorragie placentaire sous-chorionique. L’échographie pour la croissance et le bien-être du fœtus et l’examen du placenta pour détecter des signes de saignement caché peuvent être réalisés conjointement avec l’évaluation du TVCL.

L’identification et, si possible, le traitement des causes sous-jacentes de l’irritabilité utérine peuvent permettre une résolution complète. L’admission dans le service prénatal pour une observation et une évaluation continues est souvent justifiée. Parfois, les contractions que l’on croit associées à la TPL ou à l’irritabilité utérine peuvent être le résultat d’un pseudo-travail, une variante mal comprise du trouble de conversion, souvent associée à l’anxiété et à des troubles émotionnels.7

Pour les femmes qui présentent une irritabilité utérine continue sans cause évidente, les soins prénatals peuvent généralement se dérouler de manière normale. La tocolyse d’entretien n’est pas recommandée en cas d’irritabilité utérine.8,9,10,11,12 Non seulement les études ont démontré que leur valeur est discutable en termes de prolongation de la grossesse, mais il est également suggéré que les femmes souffrant d’irritabilité utérine peuvent présenter une résistance aux tocolytiques couramment utilisés.13 La progestérone vaginale peut jouer un rôle dans la prolongation de la grossesse jusqu’à 34 semaines.14,15,16,17 D’autres analyses sont encore nécessaires pour déterminer si l’amélioration des résultats néonatals justifie cette intervention chez les femmes souffrant d’utérus irritable.

L’irritabilité utérine est associée à un taux d’accouchement prématuré plus élevé que dans la population générale (bien que plus faible que chez les femmes présentant d’autres facteurs de risque de travail prématuré).13 Il est possible qu’une femme souffrant de contractions utérines irritables continues puisse développer un travail prématuré, mais ne le reconnaisse que  » trop tard « . Ainsi, la question à laquelle sont confrontés les cliniciens tourne autour de la manière d’atténuer ces risques.

L’administration de corticostéroïdes pour la maturité pulmonaire du fœtus fait partie de la routine de la prise en charge du travail prématuré. Il a été démontré qu’une cure unique de corticostéroïdes administrée après 27 semaines est aussi efficace que de multiples doses de  » secours « 18. On pourrait proposer que toutes les femmes présentant des contractions après 27 semaines de gestation reçoivent des corticostéroïdes lors de leur présentation initiale, indépendamment de l’évaluation du col de l’utérus ou de la probabilité d’un accouchement imminent, afin d’assurer une maturité pulmonaire fœtale optimale.

Les nourrissons mis au monde avant 37 semaines de gestation courent un risque accru d’infection à streptocoques du groupe B et les femmes en travail prématuré devraient recevoir une antibioprophylaxie.1,19 La couverture antibiotique doit être initiée au moins quelques heures avant l’accouchement afin d’avoir un effet protecteur complet. La clé de la prise en charge reste une surveillance attentive.

De nombreuses femmes s’adresseront d’elles-mêmes à une évaluation en raison d’inquiétudes concernant la nature changeante de leur irritabilité utérine  » régulière « , d’une suspicion de rupture des membranes, de saignements ou d’une modification des mouvements du fœtus. Pour les femmes présentant d’autres facteurs de risque de travail prématuré, une mesure régulière du TVCL peut être nécessaire et une évaluation répétée de la NFP peut être justifiée.

Notre primigeste présente presque certainement un utérus irritable. Elle a reçu des corticostéroïdes lors de sa première admission à 28 semaines, et les données suggèrent que son bébé ne bénéficiera pas d’autres doses. La prise en charge lors de cette présentation doit consister en une analgésie et une évaluation de routine, y compris une surveillance par CTG. Elle doit subir un examen du col de l’utérus comprenant des écouvillonnages pour la recherche de la NFP et des cultures vaginales et endocervicales. La dilatation cervicale doit être vérifiée et une analyse d’urine effectuée.

S’il est déterminé qu’elle est en travail, elle aura besoin d’antibiotiques et éventuellement d’un transfert vers un établissement approprié. Si l’évaluation ne suggère pas un accouchement imminent, elle doit faire l’objet d’une échographie organisée, incluant un TVCL. L’admission dans le service prénatal peut être appropriée et toute cause sous-jacente possible de l’irritabilité utérine doit être identifiée et traitée.

Ses soins prénataux continus doivent impliquer une évaluation minutieuse de l’activité utérine et les causes de l’irritation utérine doivent continuer à être explorées. Il n’y a pas d’indication pour une tocolyse prophylactique ; cependant, la progestérone vaginale peut être bénéfique. Sa prise en charge devrait inclure l’évaluation de tout facteur psychosocial contributif, en plus de lui fournir l’assurance que ses préoccupations sont prises au sérieux.

De manière encourageante, de nombreuses femmes présentant cette présentation poursuivront leur grossesse jusqu’à terme et accoucheront sans complications.