‘ Utiliser les études de tomodensitométrie et le système de classification de Bosniak pour
guider la gestion des masses kystiques rénales. A
‘ Effectuer des tests de laboratoire pour l’hypercortisolisme, l’hyperaldostéronisme et l’hypersécrétion de catécholamines (phéochromocytome) sur tout patient présentant une masse surrénalienne fortuite, indépendamment des signes ou des symptômes. C
‘ Orientez les patients présentant des masses surrénaliennes >4 cm vers une évaluation chirurgicale. Orientez toute personne ayant des antécédents de malignité et présentant une masse surrénalienne vers une évaluation oncologique. B
Force de recommandation (SOR)
A. Preuves de bonne qualité orientées vers le patient
B. Preuves incohérentes ou de qualité limitée orientées vers le patient
C. Consensus, pratique habituelle, opinion, preuves orientées vers la maladie, série de cas
Cas Jane C, une patiente de 76 ans, signale une gêne au niveau du bas-ventre et une augmentation des selles. Son quadrant inférieur gauche est sensible à la palpation, sans signe d’abdomen chirurgical, et les signes vitaux sont normaux. Les examens de laboratoire sont également normaux, à l’exception d’une légère anémie et d’un test de recherche de sang occulte dans les selles positif. La tomodensitométrie (TDM) abdominale et pelvienne, avec et sans contraste, est négative pour une pathologie aiguë, mais une lésion de 1,7 cm est trouvée dans le pôle supérieur du rein gauche. Quelle est votre prochaine étape ?
Des masses rénales ou surrénaliennes peuvent être découvertes lors d’examens d’imagerie pour des plaintes sans rapport avec les reins ou les surrénales. La détection des incidentalomes a considérablement augmenté, suivant le rythme de l’utilisation croissante de l’échographie, de la tomodensitométrie et de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) pour les plaintes abdominales, thoraciques et dorsales.1
Les médecins de famille peuvent évaluer la plupart de ces masses et déterminer la nécessité de les référer en utilisant le jugement clinique, les études d’imagerie appropriées et les tests de laboratoire de dépistage. Dans les pages qui suivent, nous présentons une approche systématique pour évaluer ces incidentalomes et déterminer quand une consultation ou une orientation est nécessaire.
Les masses rénales accidentelles sont fréquentes
Les lésions sont couramment trouvées dans les reins normaux, et leur incidence augmente avec l’âge. Environ un tiers des individus âgés de 50 ans et plus auront au moins un kyste rénal sur le CT.2
La plupart des masses rénales incidentes sont des kystes bénins ne nécessitant aucune évaluation supplémentaire. Les autres possibilités comprennent des kystes indéterminés ou malins ou des masses solides, qui peuvent être malignes ou bénignes. Des lésions rénales inflammatoires provenant d’une infection, d’un infarctus ou d’un traumatisme se produisent également, mais elles ont tendance à être symptomatiques et sont rarement découvertes fortuitement.
Classification des kystes rénaux – non basée sur la taille
Les kystes sont les masses rénales adultes les plus courantes. Ils sont typiquement uniloculaires et situés dans le cortex rénal, s’étendant fréquemment à la surface rénale.3 La fonction rénale est généralement préservée, quelle que soit la localisation ou la taille du kyste. Un examen attentif des tissus adjacents est essentiel, car des kystes secondaires peuvent se former lorsque des tumeurs solides obstruent les tubules du parenchyme normal. Les lésions kystiques contenant des tissus mous rehaussés non attachés à la paroi ou aux septa sont probablement malignes.4
Le système de classification de Bosniak, avec 5 classes basées sur les caractéristiques CT
(TABLEAU 1), est un guide utile pour gérer les lésions kystiques rénales.4 La taille n’est pas une caractéristique importante dans le système de Bosniak ; les petits kystes peuvent être malins et les plus grands bénins. Les petits kystes peuvent se transformer en lésions bénignes plus importantes, provoquant occasionnellement des douleurs au flanc ou à l’abdomen, des masses palpables ou une hématurie.
Kystes simples. Les kystes rénaux qui répondent aux critères de la classe I de Bosniak peuvent être qualifiés de bénins en toute confiance et ne nécessitent aucune autre évaluation (FIGURE 1). Au scanner, les kystes rénaux simples présentent un liquide homogène de faible atténuation et des parois minces non rehaussées sans septa.4
A l’échographie, les kystes rénaux simples présentent une forme sphérique ou ovoïde sans échos internes, une paroi mince et lisse séparée du parenchyme environnant et un rehaussement de la paroi postérieure causé par une transmission accrue à travers le kyste rempli d’eau. La probabilité de malignité est extrêmement faible dans un kyste rénal qui répond à ces critères, qui ont une précision rapportée de 98% à 100%.3 Ainsi, aucune évaluation supplémentaire n’est nécessaire si un kyste simple manifestement bénin est d’abord noté sur une échographie adéquate. Une visualisation échographique inadéquate ou la mise en évidence de calcifications, de septa ou de chambres multiples appelle une tomographie rénale rapide.
CASE La masse du rein gauche de Mme C est hypoatténuante et non rehaussée au scanner. Elle répond aux critères de Bosniak pour un kyste simple bénin (classe I) et ne nécessite aucune autre évaluation ou suivi. La coloscopie détecte de multiples polypes coliques qui sont retirés, et le patient se porte bien.
Kystes légèrement compliqués . Une moindre certitude diagnostique caractérise les kystes présentant des anomalies légères qui les empêchent d’être qualifiés de simples. Les classes II et IIF de Bosniak décrivent des kystes rénaux légèrement anormaux. Les kystes de classe II peuvent être écartés, tandis que les kystes de classe IIF nécessitent un suivi.
Les kystes de classe II peuvent contenir quelques septa capillaires, de fins dépôts de calcium dans les parois ou les septa, ou un rehaussement non mesurable des parois. Un liquide hyperatténuant mais non rehaussé est également décrit comme étant de catégorie II. Les petits kystes homogènes < de 3 cm, sans rehaussement mais hyperatténués, sont considérés de manière fiable comme bénins et ne doivent pas être évalués.2,7