Abstract
Objectif. Avec l’adoption de principes de cholécystectomie sûre dans un institut universitaire, le risque de lésion majeure du canal cholédoque a diminué. Cette étude vise à évaluer le statut actuel des lésions du canal biliaire, par rapport à l’étude publiée en 2013 par le centre index. Méthodes. Il s’agit d’une revue rétrospective d’une base de données maintenue prospectivement sur les fuites biliaires et les lésions du canal biliaire de 2014 à 2019. Les patients qui ont terminé le traitement de la fuite biliaire ou de la lésion du canal biliaire postcholécystectomie et qui étaient suivis régulièrement ont été inclus. Résultats. Dix-huit patients (0,78%) parmi 2 300 cholécystectomies consécutives ont présenté une lésion du canal biliaire, dont 8 (0,35%) lésions majeures du canal biliaire et 10 (0,43%) fuites biliaires, par rapport à un taux de lésion majeure du canal biliaire de 0,68% (92/11 345 cholécystectomies) entre 2001 et 2010. Les lésions ont été classées comme suit : type A de Strasberg (52,9 %), type D (5,9 %) et type E (41,1 %). Huit patients (47 %) présentant une fuite biliaire ont été pris en charge de manière conservatrice avec des drains, tandis que deux ont dû subir une laparotomie et un lavage. Le délai moyen de fermeture spontanée de la fuite biliaire était de 11 jours. Une réparation peropératoire a été effectuée dans trois cas : Hépaticojéjunostomie de Roux en Y dans 2 cas et réparation de bout en bout sur un tube en T dans 1 cas pour une transection nette du canal. Une réparation différée (hépaticojéjunostomie de Roux en Y) a été effectuée chez cinq patients. La durée médiane de l’hospitalisation post-cholécystectomie était de 8 jours, sans mortalité. Il n’y a pas eu de restriction au cours d’un suivi médian de 13 mois. Conclusion. Avec l’adoption d’une culture sûre de la cholécystectomie, le taux de lésion majeure du canal biliaire a diminué actuellement. La réparation des lésions du canal biliaire par un chirurgien hépatobiliaire expérimenté donne d’excellents résultats.
1. Introduction
La cholécystectomie est l’opération la plus courante pratiquée dans le monde. Elle est couramment réalisée par voie laparoscopique ou par méthode ouverte en cas d’anatomie ou de pathologie difficile . Les deux procédures sont associées au risque de lésion du canal biliaire, le risque étant de 0,4 à 0,6 % et de 0,2 à 0,3 % pour la cholécystectomie laparoscopique et ouverte, respectivement. Les lésions du canal biliaire augmentent considérablement le coût des soins de santé, la morbidité et la mortalité et diminuent la survie. Cependant, les données sur la stratification du risque de lésion du canal cholédoque datent d’une dizaine d’années. Aujourd’hui, avec l’adoption des principes de la cholécystectomie sûre et de l’extravigilance dans les instituts universitaires, le risque de lésion majeure du canal biliaire a en quelque sorte diminué. Au contraire, l’incidence de la fuite biliaire après une cholécystectomie laparoscopique a augmenté ces derniers jours . En 2013, le taux de lésion de la voie biliaire, la gestion et le résultat (2001-2010) ont été étudiés dans notre institut. Dans la présente étude, nous visions à étudier l’état actuel du taux de fuite biliaire et de blessure (majeure) du canal biliaire, sa gestion et son résultat, une décennie plus tard dans notre centre.
2. Matériaux et méthodes
Cette série représente un examen rétrospectif d’une base de données maintenue prospectivement de tous les patients qui ont développé une fuite biliaire et une blessure du canal biliaire d’avril 2014 à mai 2019 dans notre centre de référence tertiaire. L’institut est un centre universitaire de 750 lits doté d’une unité HPB distincte. Les critères d’inclusion étaient les patients qui ont terminé le traitement pour une fuite biliaire et une lésion du canal biliaire due à une cholécystectomie laparoscopique/ouverte et qui étaient suivis régulièrement. Les patients ayant refusé l’intervention, la chirurgie, le traitement incomplet, perdus de vue, et la cholécystectomie combinée à d’autres procédures abdominales ont été exclus (n = 4). L’étude a été approuvée par le comité d’éthique institutionnel.
La fuite de bile a été définie comme une fuite du moignon du canal cystique ou des canaux biliaires aberrants avec maintien de la continuité du canal extra-hépatique et apparition de bile à partir du drainage chirurgical ou percutané. Elle a ensuite été confirmée par une échographie, des tests de la fonction hépatique ou une cholangiographie par résonance magnétique (MRCP) normaux. De même, une lésion (majeure) du canal biliaire a été définie comme toute transaction, perte de segment ou sténose du canal biliaire extrahépatique ou des principaux canaux segmentaires nécessitant une hépaticojéjunostomie ou une anastomose du canal biliaire de bout en bout, ou subissant plus d’une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) dans l’année suivant la cholécystectomie. Les examens d’imagerie réalisés pour diagnostiquer la lésion et la fuite du canal biliaire étaient l’échographie, la tomodensitométrie (CT) de contraste et la MRCP, en fonction de la présentation et de la gravité de la lésion.
Les dossiers médicaux ont été examinés individuellement pour extraire des données sur la démographie, le type de cholécystectomie, les indications de la cholécystectomie, le nombre de cas référés par un autre centre par rapport aux blessures à l’hôpital index, le mode de présentation, le moment de la détection de la lésion, le type de lésion selon la classification de Strasberg , et le type d’intervention (conservatrice ou chirurgicale). Le type de chirurgie, le moment de la réparation, la morbidité postopératoire, la mortalité, la durée totale de l’hospitalisation et le suivi ont également été enregistrés. Dans la mesure du possible, les données ont été présentées sous la forme d’un format de rapport tabulaire standard spécifique aux lésions biliaires, tel que proposé par Cho et al. .
L’analyse statistique a été réalisée avec le logiciel SPSS v 17.0 pour l’analyse statistique descriptive en calculant la moyenne, la médiane, l’écart type et le pourcentage, le cas échéant. Pour voir la tendance des lésions du canal cholédoque dans notre centre, par rapport à l’étude publiée en 2013, un test Z pour les proportions de deux échantillons a été utilisé. Une valeur <0,05 a été considérée comme significative.
3. Résultats
Dix-huit patients ont présenté une lésion des voies biliaires parmi 2 300 cholécystectomies consécutives (0,78%), dont 8 (0,35%) lésions majeures des voies biliaires et 10 (0,43%) fuites biliaires. Après exclusion de cinq lésions référées par un autre centre, l’incidence actuelle des lésions du canal biliaire et des lésions majeures était respectivement de 0,56 % (13/2 300 cholécystectomies) et de 0,21 % (5/2 300 cholécystectomies). Ces blessures ont été observées chez 11 femmes et 7 hommes, avec un âge moyen de 40 ans. La cholécystectomie a été réalisée par laparoscopie (4 ports) chez 15 (83,3 %) et par voie ouverte chez 3 (16,7 %) patients. Quatre (22,2 %) lésions ont été détectées en peropératoire, tandis que les 14 autres (77,8 %) l’ont été en postopératoire.
Selon le système de classification de Strasberg, les lésions ont été classées en type A chez 9(50 %), type D chez 1(5,5 %) et type E chez 8(44,5 %) patients (figure 1). Parmi la classe E, on a observé E1-1, E2-1, et E3 chez 2 patients. Cinq patients ont subi une blessure de type E à l’hôpital index. Il n’y avait pas de lésions vasculaires associées. Huit patients (44,4 %) ont été pris en charge de manière conservatrice (tableaux 1 et 2). Parmi eux, 2 avaient des drains chirurgicaux à demeure (l’un à la suite d’une cholécystectomie difficile et l’autre à la suite de la fermeture peropératoire d’une rente iatrogène du canal hépatique commun) après une cholécystectomie laparoscopique, qui se sont présentés avec une fistule biliaire externe contrôlée, un faible débit (<200 ml), et ont cessé spontanément en une semaine. Les 6 autres patients ont présenté un biliome avec septicémie, ont nécessité un drainage percutané par cathéter (DPC) guidé par l’image (1 DPC-2, 2 DPC-1 et 3 DPC-1), des antibiotiques, un contrôle de la source et l’obtention d’une fistule biliaire externe contrôlée. La fuite s’est résorbée spontanément dans un délai moyen de 11 jours (intervalle : 4-34 jours). Aucun n’a nécessité d’intervention endoscopique (stenting/sphinctérotomie), car le volume de la fistule était à faible débit, tendance décroissante, amélioration de l’état général des patients et une indisponibilité du service dans notre centre au moment de la rédaction de cet article.
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Dix (55,5 %) parmi 18 patients ont nécessité une intervention chirurgicale. Il y a eu sept Roux-en-Y-hépaticojéjunostomies (approche Hepp-Couinaud) par le chirurgien hépatobiliaire expérimenté, cinq retardées et deux réalisées en peropératoire. Un patient a nécessité une réparation du canal cholédoque de bout en bout sur le tube en T (détecté en per-opératoire) pour une transection complète sans perte de segment pendant la cholécystectomie ouverte. Les deux autres patients ont dû subir une laparotomie d’urgence, un lavage péritonéal et la pose d’un drain pour une péritonite due à une blessure de Strasberg de classe A (confirmée par un MRCP postopératoire) (Figure 2). En postopératoire, deux patients ont développé des infections superficielles du site opératoire (ISO). Il n’y a pas eu de mortalité dans notre série de patients (tableau 2). La durée médiane du séjour hospitalier post-cholécystectomie était de 8 jours (intervalle : 5-28 jours). Il n’y a pas eu de restriction lors d’un suivi médian de 13 mois (fourchette : 8-36 mois), comme l’ont confirmé l’histoire et l’examen clinique, les tests de la fonction hépatique et l’échographie (tableau 3). Lorsque la tendance des blessures a été comparée, il y avait une diminution significative de l’incidence (0,21% contre 0,68% ; ) des blessures majeures du canal biliaire à l’hôpital index (tableau 4).
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4. Discussion
Bile leak and major bile duct injury are the most feared complications after open and laparoscopic cholecystectomy. It significantly increases the morbidity, mortality, and costs of hospital stay and decreases the quality of life . Furthermore, it is associated with litigations. Despite increasing experience and familiarity, incidence of common bile duct injury following laparoscopic and open cholecystectomy still continues to be 0.4% to 0.6% and 0.2% to 0.3%, respectively . On the contrary, the rate of bile leak has increased in recent decades (1.5% to 3%) . Dans la présente étude, le taux de fuite biliaire et de lésion majeure du canal biliaire était respectivement de 0,43 % et 0,35 %, ce qui est conforme à la norme internationale publiée .
Dans une étude publiée par Gupta et al , de notre institut (période d’étude : 2001 à 2010), il y avait un taux élevé de lésion majeure du canal biliaire (0,68 %). La lésion majeure du canal biliaire au cours de la décennie, où l’approche laparoscopique était en plein essor, a été observée chez 92 patients (parmi 11 345 cholécystectomies), dont 83 ont nécessité une anastomose bilio-entérique. Le taux de mortalité lié à cette blessure était de 3,3 %. Il est certain qu’une décennie plus tard, dans le même institut, le taux de lésion majeure du canal biliaire (0,21 % contre 0,68 %) à l’hôpital de référence et la mortalité qui en découle ont considérablement diminué. Cela peut être attribué à la « culture de la cholécystectomie sûre », en adoptant une vision critique de la sécurité, le sillon de Rouviere comme point de repère pour le début de la dissection, les options de renflouement ou la conversion précoce dans les cholécystectomies difficiles, le temps d’arrêt et la « collaguographie » de proximité avant le clippage, et l’extravigilance dans un centre universitaire pour le risque et les conséquences de la lésion du canal biliaire .
De même, le taux de fuite biliaire à partir du moignon du canal cystique ou de l’aberrant/du conduit de Luschka (blessure de classe A de Strasberg) a augmenté par l’approche laparoscopique. La fuite biliaire est également dangereuse si elle est présentée tardivement avec une septicémie ou si le diagnostic est retardé. Dans une étude de Viste et al, le taux de fuite biliaire était de 0,9 %, tous attribués au canal cystique ou aux canaux supposés du lit du foie, ce qui représente 52 % du total des lésions du canal biliaire. Un décès sur quatre était dû à une péritonite due à la fuite du moignon du canal cystique. Dans notre étude, neuf patients présentaient une fuite biliaire à partir du canal cystique supposé ou du canal de Luschka et un patient présentait une fuite par fermeture du canal hépatique commun. Parmi eux, deux ont dû subir une laparotomie et un lavage pour une péritonite, tandis que les autres ont été traités de manière conservatrice avec un drainage du biliome. Tous ont développé une fistule biliaire externe contrôlée, qui s’est fermée spontanément, avec un délai moyen de fermeture de la fistule de 11 jours. Aucun d’entre eux n’a subi de CPRE, de sphinctérotomie ou de pose de stent, qui est aujourd’hui la modalité de traitement de choix, car ces équipements n’étaient pas disponibles dans notre centre. En outre, pour des raisons logistiques (contraintes financières), l’absence d’assurance maladie et la situation géographique du pays, le patient a refusé de se déplacer vers un autre centre plus élevé (700 km) pour une intervention endoscopique par CPRE. Il n’y a pas de débat sur le fait qu’une intervention endoscopique précoce par CPRE est sûre, efficace et considérée comme la première ligne de thérapie dans les cas de fuites biliaires. Elle améliore les résultats cliniques, diminue la formation de biliomes, réduit le taux de laparotomie et le nombre d’interventions percutanées, élimine les calculs du canal biliaire commun manqués comme cause de la fuite, et réduit le délai de fermeture de la fistule et même le nombre de décès . Dans la présente étude, heureusement, à part l’augmentation du nombre d’interventions percutanées et du temps de fermeture de la fistule, il n’y a pas eu d’augmentation des taux de laparotomie ou de décès dus à la gestion conservatrice de la fuite biliaire.
La conclusion importante de cette étude est l’excellent résultat des patients subissant une réparation pour une blessure majeure du canal biliaire. Il a été bien décrit pour les lésions majeures du canal biliaire que la première réparation doit être la meilleure réparation, non pas par le chirurgien primaire, mais par le chirurgien hépatobiliaire expert du centre expérimenté . Nous avions pour politique d’effectuer une réparation différée (>6 semaines), avec contrôle de la septicémie intra-abdominale et stabilisation nutritionnelle des patients, ou une réparation sur table en cas de diagnostic peropératoire. Le drainage bilio-entérique (hépaticojéjunostomie de Roux-en-Y chez 7 patients) est l’option de traitement préférée pour les lésions majeures du canal ; cependant, la réparation du canal cholédoque de bout en bout sur le tube T (1 patient) est également l’option sûre pour les lésions de transaction aiguës sans perte de segment et une lésion sans électrocautérisation . Il n’y a pas eu de restriction chez ces huit patients qui ont eu besoin d’une réparation sur table et retardée lors d’un suivi médian de 13 mois.
L’étude est limitée par sa conception rétrospective, son cadre temporel court, la petite taille de l’échantillon, le manque de CPRE de pointe pour la gestion de la fuite biliaire dans notre centre, et le manque de suivi à long terme pour détecter la restriction. Malgré cela, l’étude montre magnifiquement la diminution des taux de lésions majeures du canal cholédoque dans notre centre, avec de bons résultats à court terme.
5. Conclusion
La fuite biliaire et la lésion majeure du canal biliaire sont les complications les plus redoutées de la cholécystectomie et entraînent une morbidité, une mortalité et des coûts de santé importants. Avec l’adoption d’une culture sûre de la cholécystectomie, le taux de lésion majeure du canal biliaire a diminué par rapport aux résultats d’il y a une décennie dans notre centre. De même, la fuite de bile du canal cystique/conduit de Luschka a été de plus en plus détectée. La réparation des lésions majeures du canal biliaire par le chirurgien hépatobiliaire non primaire et expérimenté donne d’excellents résultats.
Données disponibles
Les données utilisées pour étayer les conclusions de l’étude sont disponibles sur demande auprès de l’auteur correspondant.
Approbation éthique
Toutes les procédures effectuées dans les études impliquant des participants humains étaient conformes aux normes éthiques du comité de recherche institutionnel (IRC-BPKIHS) et à la déclaration d’Helsinki de 1964 et à ses amendements ultérieurs ou à des normes éthiques comparables.
Consent
Informed consent was obtained from all individual participants included in the study.
Conflicts of Interest
The authors declare that they have no conflicts of interest.