Dans la plupart des secteurs, payer un service ou un article est simple. Vous voyez le prix, effectuez le paiement et recevez l’article ou le service. L’ensemble de la transaction ne prend que quelques secondes. Le remboursement des soins de santé est beaucoup plus alambiqué. La plus grande différence entre les soins de santé et les autres secteurs est que les prestataires sont payés après que les services ont été rendus. Le remboursement des soins de santé est souvent un processus d’une durée d’un mois qui nécessite de multiples étapes, chacune d’entre elles pouvant déraper à tout moment, ce qui retarde d’autant le paiement du prestataire et risque d’accabler les patients de factures qu’ils ne comprennent pas et qu’ils ne paient donc pas. En fin de compte, le remboursement intégral des soins de santé n’est même pas une garantie.
Comment les prestataires sont payés
Certains prestataires – la plupart des médecins indépendants – évitent complètement le labyrinthe complexe du remboursement des soins de santé en choisissant simplement de ne pas accepter les assurances. Au lieu de cela, ils facturent directement les patients et évitent le fardeau administratif de la soumission des demandes de remboursement et de l’appel des refus. Pourtant, de nombreux prestataires ne peuvent pas se permettre d’agir ainsi. En participant à plusieurs panels d’assurance, les prestataires ont accès à un plus grand nombre de patients potentiels, dont beaucoup bénéficient d’une couverture médicale à faible coût dans le cadre de la loi sur les soins abordables. Plus de patients potentiels = plus de remboursement potentiel des soins de santé.
Lorsque vous facturez une assurance, tenez compte des cinq étapes suivantes que les prestataires doivent suivre pour recevoir et conserver le remboursement des soins de santé :
Étape 1. Documentez les détails nécessaires au paiement. Les prestataires se connectent au dossier médical électronique (DME) et documentent les détails importants concernant les antécédents du patient et le problème présenté. Ils documentent également des informations sur l’examen et leur processus de réflexion en termes d’établissement d’un diagnostic et d’un plan de traitement. Toutes ces informations vont directement dans le dossier médical du patient où elles sont stockées en toute sécurité et deviennent le fondement de la nécessité médicale des services fournis.
Etape 2. Attribuer des codes médicaux. Les prestataires ou les codeurs médicaux certifiés attribuent des codes médicaux dans le dossier médical électronique (DME), ou le DME peut suggérer des codes par l’automatisation. Ces codes traduisent la documentation narrative en termes concis que les payeurs utilisent pour comprendre quels services les médecins ou autres professionnels de la santé effectuent et pourquoi. Il s’agit notamment des codes de la classification internationale des maladies (CIM)-10 qui saisissent les diagnostics, ainsi que des codes de la terminologie procédurale courante (CPT) qui désignent les procédures et les services. Le prestataire saisit ces codes dans le logiciel et soumet ensuite une demande de remboursement, par voie électronique ou sur papier. Par la suite, les payeurs examineront ces demandes avant de rendre le remboursement des soins de santé.
Le montant que les médecins reçoivent diffère en fonction du contrat spécifique du payeur et/ou de la grille tarifaire. Cependant, quel que soit le payeur, le remboursement des soins de santé fonctionne fondamentalement de la même manière. Chaque service ou procédure a un taux de paiement associé basé sur le travail nécessaire pour effectuer le travail. Ce taux prend également en compte les frais de pratique et de faute professionnelle. Dans cet exemple de modèle de rémunération à l’acte, plus les médecins fournissent de services, plus ils sont payés. Les médecins peuvent négocier leurs taux de remboursement des soins de santé dans le cadre de contrats commerciaux ; cependant, ils sont bloqués dans les paiements ajustés géographiquement de Medicare.
Les hôpitaux sont payés sur la base de groupes liés au diagnostic (DRG) qui représentent des montants fixes pour chaque séjour hospitalier. Lorsqu’un hôpital traite un patient et dépense moins que le paiement DRG, il réalise un bénéfice. Lorsque l’hôpital dépense plus que le paiement DRG pour traiter le patient, il perd de l’argent.
De plus en plus, le remboursement des soins de santé évolue vers des modèles basés sur la valeur, dans lesquels les médecins et les hôpitaux sont payés en fonction de la qualité – et non du volume – des services rendus. Les payeurs évaluent la qualité en fonction des résultats pour les patients ainsi que de la capacité d’un prestataire à maîtriser les coûts. Les prestataires obtiennent un meilleur remboursement des soins de santé lorsqu’ils sont en mesure de fournir des soins de haute qualité et à faible coût par rapport à leurs pairs et à leurs propres données de référence.
Etape 3. Soumettez la demande de remboursement par voie électronique. Les prestataires peuvent soumettre les demandes de remboursement directement aux payeurs, ou ils peuvent choisir de les soumettre par voie électronique et d’utiliser une chambre de compensation qui sert d’intermédiaire, examinant les demandes pour identifier les erreurs potentielles. Dans de nombreux cas, lorsque des erreurs se produisent, la chambre de compensation rejette la demande, ce qui permet aux prestataires d’apporter des corrections et de soumettre une « demande propre » au payeur. Ces chambres de compensation traduisent également les demandes dans un format standard afin qu’elles soient compatibles avec le logiciel d’un payeur pour permettre le remboursement des soins de santé.
Etape 4. Interpréter la réponse du payeur. Après le passage réussi d’une demande de remboursement par la chambre de compensation, un payeur examine la demande et soit l’adjuge entièrement au montant admissible, soit rejette tout ou partie de la demande. Les payeurs communiquent les refus de remboursement des soins de santé aux prestataires à l’aide de codes d’avis de paiement qui comprennent de brèves explications. Les prestataires doivent examiner ces codes pour déterminer si et comment ils peuvent corriger et soumettre à nouveau la demande ou facturer le patient. Par exemple, les payeurs rejettent parfois des services qui ne devraient pas être facturés ensemble au cours d’une même visite. D’autres fois, ils rejettent des services en raison d’un manque de nécessité médicale ou parce que ces services ont lieu dans un délai précis après une procédure connexe. Les rejets peuvent aussi être dus à la non-couverture ou à toute une série d’autres raisons.
Le remboursement des soins de santé est aussi souvent une responsabilité partagée entre les payeurs et les patients. De nombreux patients finissent par devoir un copaiement, une coassurance et/ou une franchise qu’ils paient directement au prestataire. Ce montant varie en fonction du régime d’assurance du patient. Par exemple, avec une assurance 80/20, le prestataire accepte 80 % du montant autorisé, et le patient paie les 20 % restants.
Étape 5. Se préparer aux vérifications après paiement. Bien que les prestataires puissent prendre des mesures pour identifier et prévenir les erreurs en amont, ils doivent toujours faire face aux audits post-paiement au cours desquels les payeurs demandent des documents pour s’assurer qu’ils ont payé les demandes correctement. Si la documentation ne justifie pas les services facturés, les prestataires peuvent devoir rembourser le remboursement des soins de santé qu’ils ont reçu.
Chacune de ces étapes nécessite du temps et des ressources, deux des denrées les plus limitées dans les milieux des prestataires d’aujourd’hui. As the industry continues to pivot toward value-based payments, health information technology will play a critical role in streamlining processes and increasing efficiencies related to healthcare reimbursement.
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