Le Centre fait partie d’une coalition d’organisations luttant contre le préjudice continu causé par le statut d’observation par le biais du plaidoyer et de l’éducation, des efforts qui seront grandement renforcés par notre travail avec la fondation John A. Hartford.
En outre, le Center for Medicare Advocacy, en collaboration avec les co-conseils Justice in Aging et Wilson Sonsini Goodrich & Rosati, poursuit un recours collectif à l’échelle nationale qui vise à établir un moyen de faire appel du placement en statut d’observation auprès de Medicare (l’affaire est actuellement connue sous le nom d’Alexander v. Azar, 3:11-cv-1703, tribunal de district des États-Unis, Connecticut). Si vous êtes un bénéficiaire de Medicare qui a reçu des « services d’observation » dans un hôpital depuis le 1er janvier 2009 et que vous n’avez pas souscrit à Medicare Part B, ou que vous avez été hospitalisé pendant au moins trois jours consécutifs mais pas trois jours en tant que patient interne, vous pouvez être membre de la classe. No action is required to « join » the class. If you meet the class definition, you are in the class (note that the class definition is subject to change). We recommend that you save any paperwork relating to your observation status hospitalization and costs that may have resulted from it. We also encourage you to share your observation status story here and to sign up for our Alerts to receive news about important developments in the case.
Court Denies All Government Motions in Class Action Seeking an Appeal Right for Medicare Beneficiaries on « Observation Status. »
Observation Status Toolkit
including
- Infographic
- Frequently Asked Questions
- Fact Sheet
- Summary & Stories
- Sample Notice (MOON)
- Recorded Webinar
- Beneficiary/Advocate Q&A
- Self-Help Packet
On this Page:
- Video Introduction to Observation Status (from Kaiser Health News)
- CMS Definition of Observation
- More Details on Observation Status
- Center Client Lee Barrows On Observation Status
- Beneficiary Notices
- Articles and Updates
- Annotated Bibliography: Observation Status
Submit your own Observation Status story
The video below, created by by Francis Ying, Thu Nguyen and Lynne Shallcross and published on Kaiser Health News on August 29, 2016, offers a basic introduction to the problem of Observation Status.
QUICK SCREEN FOR HOSPITAL OBSERVATION STATUS
Observation Status is a designation used by hospitals to bill Medicare. Malheureusement, il peut nuire aux patients hospitalisés qui dépendent de Medicare pour leur couverture médicale.
Les personnes qui reçoivent des soins dans les hôpitaux, même la nuit et pendant plusieurs jours, peuvent apprendre qu’elles n’ont pas réellement été admises en tant que patients hospitalisés. Au lieu de cela, l’hôpital les a classées dans le statut d’observation, qui est une catégorie de « patients externes ». Cette désignation peut se produire même pour les personnes qui sont extrêmement malades et passent de nombreux jours à l’hôpital. Par exemple, nous avons entendu parler de personnes ayant subi récemment des fractures de la hanche et du bassin qui ont été désignées comme ayant le statut d’observation.
Depuis le 8 mars 2017, les hôpitaux sont tenus de donner aux patients l’avis d’observation de Medicare Outpatient (MOON) dans les 36 heures si les patients reçoivent des « services d’observation en tant que patient externe » pendant 24 heures. Les hôpitaux doivent également expliquer oralement le statut d’observation et ses conséquences financières pour les patients. Le MOON ne peut pas faire l’objet d’un appel auprès de Medicare.
Pourquoi est-ce important ?
Lorsque les patients hospitalisés sont classés comme des patients externes en statut d’observation, ils peuvent être facturés pour des services que Medicare aurait payés s’ils avaient été correctement admis comme patients hospitalisés. Par exemple, les patients peuvent être facturés pour leurs médicaments. (Ainsi, les gens peuvent vouloir apporter leurs médicaments de chez eux s’ils doivent aller à l’hôpital.)
Plus significativement, les patients ne pourront pas obtenir de couverture Medicare s’ils ont besoin de soins en maison de repos après leur séjour à l’hôpital. Medicare ne couvre les soins en maison de repos que pour les patients qui ont un séjour hospitalier de 3 jours – le statut d’observation ne compte pas dans ce séjour de 3 jours.
Le statut d’observation en consultation externe est payé par la partie B de Medicare, tandis que les admissions à l’hôpital sont payées par la partie A. Ainsi, les bénéficiaires de Medicare qui sont inscrits à la partie A, mais pas à la partie B, seront responsables de la totalité de leur facture d’hôpital s’ils sont classés en statut d’observation.
Que peut faire un patient si l’hôpital le place en statut d’observation ?
- Si le patient est toujours à l’hôpital :
- Solliciter l’aide du médecin pour » admettre le patient en tant que patient hospitalisé « .
- Si l’hôpital insiste sur le statut d’observation, demander un avis écrit indiquant ce fait et ;
- Dire à l’hôpital que le patient veut que son statut soit modifié parce que les soins sont » médicalement nécessaires » et un » niveau de soins hospitaliers hospitalisés. » Le soutien du médecin aidera.
- Si le patient n’est plus à l’hôpital :
- Le patient pourrait être en mesure de faire appel des soins hospitaliers après coup, cependant, gagner la couverture Medicare dans les cas d’observation est de plus en plus difficile. Essayez d’obtenir l’aide du médecin du patient.
Rappellez-vous : si le patient a besoin de soins en maison de repos après l’hospitalisation, il est particulièrement important que l’hospitalisation soit considérée comme une » admission de patient hospitalisé. » (Medicare ne couvrira les soins en maison de repos qu’après une hospitalisation de 3 jours.)
Plus de détails sur le statut d’observation – Quand un séjour à l’hôpital n’est-il pas un séjour à l’hôpital ?
La loi et les règlements de Medicare autorisent le paiement des soins en établissement de soins qualifiés (SNF) pour un bénéficiaire qui, entre autres exigences, a été hospitalisé pendant au moins trois jours avant son admission au SNF. Le Center for Medicare Advocacy a déjà écrit sur les difficultés de calcul du temps passé à l’hôpital aux fins de l’utilisation de la prestation de Medicare pour les soins post-actifs dans les SNF. Dans le passé, le Centre s’est principalement concentré sur la façon dont le temps passé en observation et dans la salle d’urgence n’était pas compté par le programme Medicare lorsque ce temps était suivi par l’admission officielle d’un bénéficiaire à l’hôpital en tant que patient hospitalisé. Ces derniers mois, cependant, une question connexe a surgi.
Le Centre a entendu parler à plusieurs reprises de bénéficiaires dans tout le pays dont l’ensemble du séjour à l’hôpital, y compris des séjours aussi longs que 14 jours, est classé par l’hôpital comme observation ambulatoire. Dans certains cas, les médecins des bénéficiaires ordonnent leur admission, mais l’hôpital revient rétroactivement sur cette décision. En conséquence de la classification d’un séjour hospitalier en observation ambulatoire (ou de la reclassification d’un séjour hospitalier de soins hospitaliers, couverts par Medicare Part A, en soins ambulatoires, couverts par Medicare Part B), les bénéficiaires sont facturés pour divers services qu’ils ont reçus dans l’hôpital de soins aigus, y compris leurs médicaments sur ordonnance. Ils sont également facturés pour l’intégralité de leur séjour ultérieur dans un SNF, n’ayant jamais satisfait à l’exigence légale de trois jours d’hospitalisation.
C’est ce qui s’est passé pour une cliente du Centre, Lee Barrows, et son mari :
Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) Definition of Observation Services
Ni la loi ni le règlement de Medicare ne définissent les services d’observation. La seule définition apparaît dans divers manuels de la CMS, où les services d’observation sont définis comme :
un ensemble bien défini de services spécifiques, cliniquement appropriés, qui comprennent un traitement continu à court terme, une évaluation et une réévaluation, qui sont fournis pendant que l’on décide si les patients auront besoin d’un traitement supplémentaire en tant que patients hospitalisés ou s’ils sont en mesure de sortir de l’hôpital.
Dans la plupart des cas, les manuels prévoient qu’un bénéficiaire ne peut pas rester en statut d’observation pendant plus de 24 ou 48 heures.
Même si un médecin ordonne qu’un bénéficiaire soit admis dans un hôpital en tant que patient hospitalisé, depuis 2004, le CMS autorise les comités de révision de l’utilisation (UR) des hôpitaux à changer le statut des patients d’hospitalisés à ambulatoires. Un tel changement rétroactif ne peut toutefois être effectué que si (1) le changement est effectué alors que le patient est à l’hôpital ; (2) l’hôpital n’a pas soumis de demande à Medicare pour l’admission en tant que patient hospitalisé ; (3) un médecin approuve la décision du comité UR ; et (4) l’approbation du médecin est documentée dans le dossier médical du patient. La CMS explique que les reclassifications rétroactives ne doivent pas être fréquentes, « comme dans le cas d’une admission tard dans la nuit du week-end, lorsqu’aucun gestionnaire de cas n’est en service pour offrir des conseils ». Bien que la CMS ait prévu en 2004 que les reclassifications seraient utilisées moins fréquemment avec le temps, le Centre n’a entendu parler de cette pratique que récemment.
Avis aux bénéficiaires concernant le statut d’observation
Hôpital
Uniquement, les patients pensent que s’ils sont gardés à l’hôpital et passent la nuit dans une chambre d’hôpital, ils sont hospitalisés. Or, maintenant que les hôpitaux utilisent de plus en plus le statut d’observation, vous ne pouvez pas faire cette supposition. Ainsi, lorsque vous êtes hospitalisé, cherchez à savoir si vous avez été admis en tant que patient hospitalisé ou en statut d’observation. Depuis le 8 mars 2017, les hôpitaux sont tenus de remettre aux patients le Medicare Outpatient Observation Notice (MOON) dans les 36 heures si les patients reçoivent des « services d’observation en tant que patient externe » pendant 24 heures. Les hôpitaux doivent également expliquer oralement le statut d’observation et ses conséquences financières pour les patients. Le MOON ne peut pas faire l’objet d’un appel auprès de Medicare.
Skilled Nursing Facility (SNF)
Les SNF qui pensent que la couverture Medicare sera refusée pour une raison technique, comme l’absence du séjour hospitalier qualifiant de trois jours, peuvent donner au résident un avis d’exclusion des prestations Medicare (NEMB). L’utilisation de cet avis par les SNF est facultative.
Le NEMB-SNF informe le bénéficiaire que, selon le SNF, Medicare ne paiera pas les soins du résident. Le formulaire propose au bénéficiaire trois options:
-
Option 1 : cocher « Oui » signifie que le bénéficiaire veut recevoir les services et souhaite que Medicare prenne une décision sur la couverture. Cette option exige que le SNF soumette la demande, avec des preuves à l’appui, à Medicare. If Medicare denies payment, the beneficiary agrees « to be personally and fully responsible for payment. »
-
Option 2: checking « Yes » means that the beneficiary wants to receive the services, but does not want the claim to be submitted to Medicare.
-
Option 3: checking « No » means that the beneficiary does not want to receive the services and that no claim will be sent to Medicare.
The Center for Medicare Advocacy Wants to Hear from You
The Center would like to hear your experiences as we work on solutions to these issues. Submit your own observation status story here. Le Centre suggère également d’utiliser notre kit d’auto-assistance pour plus de détails sur les options pour les patients placés en statut d’observation.
Informations supplémentaires :
- Article du New York Times de septembre 2017, « Under ‘Observation’, Some Hospital Patients Face Big Bills », présente Alice Bers, directrice des litiges du Center for Medicare Advocacy : « Les gens appellent dans des situations catastrophiques, et nous devons leur dire qu’il n’y a aucun moyen de contester cela. Maintenant, nous pouvons leur dire : ‘Vous êtes un membre du groupe, alors restez à l’écoute' »
- Article du New York Times d’août 2016 sur le statut d’observation et la loi NOTICE, New Medicare Law to Notify Patients of Loophole in Nursing Home Coverage, présente le client du Center For Medicare Advocacy. La directrice exécutive du centre, Judith Stein, déclare que « la nouvelle loi est un premier pas important, mais le Congrès et l’administration doivent faire plus pour protéger les bénéficiaires. »
- Foire aux questions sur l’observation de la Kaiser Family Foundation
- Lisez notre communiqué de presse sur l’observation et l’affaire Bagnall….
- Voir les nouvelles nationales liées à l’affaire
- Le centre et le statut d’observation sur NBC Nightly News, le 9 janvier 2014
- « Pour les patients hospitalisés, le statut d’observation peut s’avérer coûteux », Ina Jaffe, NPR , 4 septembre 2013
- « À l’hôpital, mais pas vraiment un patient », The New York Times, blog New Old Age, 22 juin 2012. http://newoldage.blogs.nytimes.com/2012/06/22/in-the-hospital-but-not-really-a-patient/ Et lisez la suite, dans les propres mots du Dr lasky, ici.
- Les hôpitaux pris entre le marteau et l’enclume au sujet de l' » observation » – http://bit.ly/aWwTPL
- Les règles de Medicare donnent des avantages hospitaliers complets uniquement à ceux qui ont le statut de » patient hospitalisé » – http://www.washingtonpost.com/wp-dyn/content/story/2010/09/06/ST2010090602347.html?sid=ST2010090602347
- (external link) CMS Hears Provider Concerns Over ‘Observation’ Status – http://bit.ly/ageJNA
- « Medicare Fraud Effort Leaves Elderly Surprise Hospital Bills » July 12, 2010 Bloomberg News article de Drew Armstrong, basé sur les efforts du Center for Medicare Advocacy, présente l’avocat du Centre Toby S. Edelman avec l’un de nos clients.
Articles et mises à jour
- Il est temps d’abroger l’exigence de 3 jours d’hospitalisation pour la couverture Medicare des établissements de soins qualifiés 11 février 2021
- Le gouvernement cherche à arrêter la mise en œuvre de l’ordonnance du tribunal dans l’affaire du statut d’observation à l’hôpital 21 janvier, 2021
- Le « statut d’observation » peut peser de manière disproportionnée sur les bénéficiaires de Medicare dans les quartiers les plus vulnérables 17 décembre 2020
- La Cour fédérale ordonne des droits d’appel pour certains patients en statut d’observation : Plus de plaidoyer est nécessaire 16 avril 2020
- Foire aux questions sur la décision de la Cour sur le statut d’observation 9 avril 2020
- Foire aux questions sur la décision de la Cour sur le « statut d’observation » 7 avril 2020
- CMS renonce temporairement aux obstacles à l’accès à Medicare pour les soins en établissement de soins qualifiés 26 mars, 2020
- La Cour fédérale ordonne des droits d’appel sur la question du « statut d’observation » pour certains patients hospitaliers de Medicare 24 mars 2020
- Les organisations de soins responsables et le statut d’observation 30 janvier 2020
- Le tweet de l’administratrice Verma suscite un soutien pour aborder le statut d’observation 12 septembre 2019
Pour des articles plus anciens, veuillez consulter nos archives.
Le litige contestant la méthode de calcul du temps d’hospitalisation de la CMS n’a pas abouti. Estate of Landers v. Leavitt, 545 F.3d 98 (2d Cir. 2008).
Medicare Benefit Policy Manual, CMS Pub. 100-02, chapitre 6, §20.6 ; même langage dans Medicare Claims Processing Manual, CMS Pub. 100-04, chapitre 4, §290.1.
Id.
Medicare Claims Processing Manual, CMS Pub. No. 100-04, Chapitre 1, §50.3, publié à l’origine sous le nom de CMS, « Use of Condition Code 44, ‘Inpatient Admission Changed to Outpatient’, » Transmittal 299, Change Request 3444 (Sep. 10, 2004).
CMS, « Clarification of Medicare Payment Policy When Inpatient Admission Is Determined To Not To Be Medically Necessary, Including the Use of Condition Code 44 : ‘Inpatient Admission Changed to Outpatient’ « , MedLearn Matters (10 septembre 2004). L’utilisation du code de condition 44 n’est pas destinée à remplacer la dotation adéquate en personnel de gestion de l’utilisation ou la formation continue des médecins et du personnel hospitalier sur les politiques et les protocoles d’admission existants de chaque hôpital. Au fur et à mesure que les efforts d’éducation et de dotation en personnel progressent, la nécessité pour les hôpitaux de corriger les admissions inappropriées et de déclarer le code de condition 44 devrait devenir de plus en plus rare.
Id. L’utilisation du code de condition 44 n’est pas destinée à servir de substitut à une dotation adéquate en personnel de gestion de l’utilisation ou à une éducation continue des médecins et du personnel hospitalier sur les politiques et les protocoles d’admission existants de chaque hôpital. À mesure que les efforts d’éducation et de dotation en personnel continuent de progresser, la nécessité pour les hôpitaux de corriger les admissions inappropriées et de signaler le code de condition 44 devrait devenir de plus en plus rare.
Medicare Claims Processing Manual, CMS Pub. No. 100-04, chapitre 30, §90. The NEMB-SNF form is at http://www.cms.gov/BNI/Downloads/CMS20014.pdf.