Abstract
La toxicité du lithium est connue pour affecter de multiples systèmes organiques, y compris le système nerveux central. Les taux de lithium ont été utilisés dans le diagnostic de la toxicité et dans l’évaluation de la réponse à la prise en charge. Il existe des preuves que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent augmenter les niveaux de lithium et diminuer la clairance rénale du lithium. Nous présentons un cas de toxicité au lithium, qui démontre cet effet et souligne également le fait que les taux de lithium ne sont pas corrélés avec l’amélioration clinique, en particulier le déficit neurologique.
1. Introduction
Le lithium est utilisé comme traitement d’entretien de première intention pour le trouble bipolaire et comme stabilisateur de l’humeur . Cependant, la fenêtre thérapeutique est très étroite, et il a un profil d’effets secondaires plus large, ce qui rend difficile sa gestion par un clinicien et nécessite une surveillance constante de la concentration sanguine de lithium en série . La toxicité du lithium est plus prononcée chez les patients dont la fonction rénale est diminuée et le volume de distribution réduit. En outre, les médicaments néphrotoxiques tels que les inhibiteurs de la COX-2 et les AINS peuvent affecter la pharmacocinétique et peuvent entraîner des effets indésirables graves .
2. Cas
C’est un homme afro-américain de 51 ans avec des antécédents de schizophrénie et de trouble bipolaire diagnostiqués à l’âge de 26 ans. Il vit dans un établissement de soins prolongés et est vu par son psychiatre tous les six mois. Sa liste de médicaments comprend du lithium, du valproate, de la quétiapine et de la rispéridone. Il s’est présenté au service des urgences avec une confusion, un état d’alerte et d’orientation à son nom, une dysarthrie, une démarche anormale et une diarrhée. Il était accompagné de son soignant qui a déclaré que ses symptômes ont commencé il y a quatre jours et qu’ils s’aggravent progressivement. La seule histoire pertinente fournie par le soignant est que tous ces symptômes ont commencé deux jours après sa visite chez le dentiste pour l’extraction d’une molaire infectée. A ce moment-là, on lui a prescrit de l’ibuprofène 800 mg trois fois par jour pendant 5 jours.
Au service des urgences, ses valeurs de laboratoire étaient significatives d’un taux élevé de lithium (3 mmol/L) avec une insuffisance rénale légère (créatinine sérique 1,6 mg/dL) secondaire à une déshydratation. Il a d’abord été traité par hydratation intraveineuse et des soins de soutien lui ont été prodigués, puis il a été transféré au service des patients hospitalisés. L’hémodialyse n’a pas été initiée car la fonction rénale et les niveaux de lithium se sont rapidement améliorés dans les 24 heures. Cependant, au cours des jours suivants, son taux de lithium sérique s’est normalisé (1 mmol/L) sans que son état mental ne s’améliore. Par la suite, il a dû être intubé et a été transféré dans l’unité de soins intensifs. Son bilan infectieux/métabolique était négatif ; une tomodensitométrie de la tête sans particularité et une électroencéphalographie ont révélé une encéphalopathie métabolique. Après quelques jours de soins de soutien, le patient a été extubé et son état mental est revenu à son niveau de base. Il a ensuite été libéré de l’hôpital et renvoyé dans son établissement et est actuellement suivi par son médecin de soins primaires.
3. Discussion
Nous rapportons un cas de toxicité du lithium dans le cadre de l’utilisation d’AINS, où un patient avait des taux sériques de lithium normalisés avec une amélioration retardée de son état mental. Il est recommandé de vérifier les niveaux de lithium tous les 4-5 jours après avoir commencé un AINS pour évaluer la toxicité. Nous insistons sur le fait que les taux de lithium peuvent être utiles dans le diagnostic primaire de toxicité, et qu’ils sont vaguement corrélés à la concentration sérique du médicament. Ainsi, la gestion de la toxicité devrait être dictée par les signes et symptômes cliniques et non par la concentration sérique. En cas de toxicité aiguë, le lithium est principalement un ion extracellulaire hydrosoluble rapidement éliminé par hydratation intraveineuse ou hémodialyse. Cependant, dans les cas de toxicité suite à l’ingestion chronique de lithium, les concentrations intracellulaires et intracérébrales sont élevées. Lorsque le taux sérique de lithium se normalise, les concentrations intracellulaires restent élevées, et une nouvelle décompensation clinique est possible. Cela se produit parce que le lithium s’équilibre lentement entre les deux compartiments, ce qui nécessite de multiples séances prolongées de traitement par hémodialyse . L’examen rétrospectif de ce cas renforce les directives actuelles pour la gestion de la toxicité du lithium. Tout patient qui se présente avec une altération de l’état mental associée à des niveaux de lithium toxiques (≥2,5 mmol/L) doit subir plusieurs séances d’hémodialyse prolongées pour épuiser adéquatement le lithium intracellulaire. Aussi les cliniciens devraient être conscients du fait de la toxicité du lithium induite par les AINS qui est le médicament communément disponible en vente libre.
Conflit d’intérêts
Aucun des auteurs n’a de conflit d’intérêts financier ou autre conflit d’intérêts potentiel pertinent pour le présent article.