Un cas de métastases hépatiques hyperintenses du cancer du sein en phase hépatobiliaire sur l’imagerie par résonance magnétique améliorée par l’acide gadoxétique

Abstract

Une femme de 64 ans se plaignant d’un œdème du bras gauche et du sein a été adressée à notre hôpital. La mammographie et l’échographie n’ont pas pu initialement montrer de masses, mais l’imagerie par résonance magnétique (IRM) a montré des petites masses mal définies dans son sein gauche. L’examen histologique a montré que la tumeur était un cancer du sein triple négatif. Après une chimiothérapie néoadjuvante, la patiente a été opérée. L’examen histologique postopératoire a montré des restes massifs de cancer dans les ganglions et les lymphatiques. La tomodensitométrie améliorée réalisée au début de la douleur abdominale a montré de multiples masses hépatiques avec un rehaussement annulaire 17 mois après l’opération. L’IRM renforcée par l’acide gadoxétique a montré des masses hyperintenses et une perméabilité présumée des cellules cancéreuses au foie dans la phase hépatobiliaire. En raison de la perméabilité lymphatique élevée prouvée histologiquement, des sites métastatiques et des résultats de l’IRM améliorée par l’acide gadoxétique, nous avons jugé que les métastases hépatiques étaient des métastases hépatiques lymphatiques. En raison du dysfonctionnement hépatique marqué au début des douleurs abdominales, le patient a reçu les meilleurs soins de soutien et est décédé en 4 mois.

© 2020 Le(s) auteur(s). Publié par S. Karger AG, Bâle

Introduction

Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez les femmes dans de nombreux pays. En raison de la prévalence de la mammographie de dépistage et de l’arrivée de divers nouveaux médicaments efficaces, le taux de mortalité par cancer du sein a déjà diminué dans certains pays occidentaux . Cependant, le cancer du sein se métastase souvent dans les os, les poumons, la plèvre, le cerveau et le foie.

Contrairement aux métastases osseuses et aux métastases cérébrales, les métastases hépatiques du cancer du sein présentent rarement des symptômes jusqu’à ce que la fonction hépatique se détériore au-delà d’un certain seuil. En outre, la guérison des métastases hépatiques du cancer du sein est généralement considérée comme exceptionnelle. Cependant, certains cancers du sein métastatiques, en particulier ceux dits oligométastatiques, très chimiosensibles, présentent une réponse complète à long terme et parfois une guérison présumée à la chimiothérapie administrée, en particulier avec les nouveaux médicaments anticancéreux efficaces tels que le bévacizumab et les agents antirécepteurs du facteur de croissance épidermique humain de type 2. Par conséquent, comment vérifier que les métastases hépatiques ne sont pas encore établies ?

Les images en clair par tomodensitométrie (TDM) et par imagerie par résonance magnétique (IRM) décrivent la configuration des organes et des lésions cibles d’une part, et les images améliorées à l’aide de produits de contraste révèlent généralement le flux sanguin dans la zone d’intérêt d’autre part. L’IRM améliorée par l’acide gadoxétique, tout comme l’IRM améliorée par le gadotéridol, rend le flux sanguin dans la zone/les lésions cibles clair dans la phase précoce, et environ 50 % de l’acide gadoxétique est absorbé par les hépatocytes dans la phase hépatobiliaire. Les tumeurs hépatiques métastatiques, par conséquent, sont généralement détectées comme des masses hypointense dans la phase hépatobiliaire de l’IRM renforcée par l’acide gadoxétique en raison de l’absence d’hépatocytes dans les foyers métastatiques avec un modèle de croissance généralement expansif.

Nous décrivons ici un cas extrêmement rare de métastases hépatiques hyperintenses d’un cancer du sein dans la phase hépatobiliaire à l’IRM renforcée par l’acide gadoxétique.

Rapport de cas

Une femme de 64 ans présentant un œdème du bras gauche et du sein gauche a été adressée à notre hôpital. La mammographie n’a montré ni masses ni calcifications présumées malignes dans les seins. L’échographie a montré un épaississement de la peau du sein et un gonflement des ganglions lymphatiques axillaires sans tumeurs mammaires. Nous avons alors jugé que l’œdème et le gonflement des ganglions lymphatiques étaient dus à une sorte d’inflammation et avons d’abord traité la patiente avec l’antibiotique cefdinir, ce qui n’a entraîné aucune amélioration de l’œdème. L’IRM, réalisée afin d’examiner plus en détail l’œdème, a montré des petites masses mal définies avec un rehaussement précoce dans le quadrant supérieur et extérieur gauche du sein et un gonflement des ganglions lymphatiques dans l’aisselle gauche. L’échographie de contrôle a montré des petites masses masquées dans le sein gauche. L’examen histologique a montré que la tumeur était constituée de cellules atypiques avec des noyaux ovoïdes et des récepteurs d’œstrogènes, de progestérone et de facteur de croissance épidermique humain de type 2, ce qui a conduit au diagnostic de carcinome canalaire invasif triple négatif (Fig. 1a). Une biopsie de la peau pratiquée à l’emporte-pièce a révélé la présence massive de cellules cancéreuses dans les lymphatiques cutanés. La patiente a reçu 4 cures de chimiothérapie FEC100 (fluorouracile 500 mg/m2, épirubicine 100 mg/m2, et cyclophosphamide 500 mg/m2 q3w), suivies de 4 cures de chimiothérapie au docétaxel (75 mg/m2 q3w). Après la chimiothérapie néoadjuvante, la patiente a subi une mastectomie et une dissection axillaire. En raison à la fois des ganglions lymphatiques viables réséqués et des restes massifs de cancer dans les lymphatiques (Fig. 1b), nous avons en outre traité la patiente avec une radiothérapie post-mastectomie de la paroi thoracique et des ganglions lymphatiques supraclaviculaires, suivie d’un traitement adjuvant à la capécitabine (2 400 mg/jour 3 semaines on, 1 semaine off) .

Le scanner de suivi simple, réalisé 12 mois après l’opération, ne montrait aucune anomalie au niveau du poumon et du foie. Cinq mois plus tard, toujours sous traitement par capécitabine, le patient s’est soudainement plaint de douleurs abdominales. L’échographie a montré des masses dans le foie. La tomodensitométrie améliorée a montré de petites masses avec un rehaussement annulaire et des taches peu marquées dans la partie antérieure et supérieure du foie (Fig. 2).

L’IRM utilisant l’acide gadoxétique a montré de très petites masses avec une hypointensité dans la phase précoce (Fig. 3a, b) et des petites lésions hyperintenses et clairement délimitées dans les sections 4 et 8 du foie avec des taches diffuses et mixtes hyper- et quelque peu hypointense dans les parties antérieures et supérieures du foie dans la phase hépatobiliaire (Fig. 3c, d). La zone présumée affectée a été jugée plus large sur les images de la phase hépatobiliaire par IRM renforcée par l’acide gadoxétique que sur les images de tomodensitométrie améliorée et sur les images de la phase précoce par IRM renforcée par l’acide gadoxétique. Bien que nous n’ayons pas effectué de biopsie des lésions hépatiques, nous avons jugé que ces dernières étaient des métastases du cancer du sein. En raison du dysfonctionnement hépatique marqué simultané à l’apparition des douleurs abdominales, le patient a reçu les meilleurs soins de soutien sans autre chimiothérapie et est décédé dans les 4 mois.

Discussion

Toutes les tumeurs malignes ont une certaine étiologie et ont besoin d’angiogenèse pour se développer, ce qui suggère un rehaussement par les produits de contraste à la fois au scanner et à l’IRM. Dans le diagnostic du cancer du sein, l’IRM utilisant un produit de contraste à base de gadolinium montre généralement un fort rehaussement dans la phase précoce et une diminution rapide dans les phases suivantes. Le degré de rehaussement dépend de la vascularisation de la tumeur et de son environnement. En fait, la tomodensitométrie améliorée dans notre cas a montré des tumeurs hépatiques avec un rehaussement annulaire, suggérant clairement des tumeurs hépatiques métastatiques.

L’acide gadoxétique, comme les agents de contraste à base de gadolinium de type extracellulaire, a des propriétés d’expression de la vascularisation dans la phase précoce, mais reste dans les hépatocytes dans la phase hépatobiliaire, montrant exclusivement les tumeurs hépatiques métastatiques comme des masses hypointense. Dans notre cas, de très petites tumeurs dans les sections 4 et 8 ont montré des masses hyperintenses avec des taches mixtes hyper- et légèrement hypointense du parenchyme hépatique. Une zone hyperintense dans les images de la phase hépatobiliaire par IRM renforcée par l’acide gadoxétique implique la présence de cellules de Kupffer, ce qui suggère au moins une coexistence de cellules cancéreuses métastatiques et d’hépatocytes normaux. Nous avons en outre jugé que les images de la phase hépatobiliaire par IRM renforcée par l’acide gadoxétique indiquaient clairement qu’une large zone des parties antérieure et supérieure du foie était affectée par des cellules cancéreuses, ce qui expliquait bien le dysfonctionnement marqué du foie dans ce cas.

Le cancer du sein se propage généralement au foie de manière hématogène, entraînant des métastases multiples et expansives. En raison de l’absence d’examen histologique des lésions hépatiques, nous ne pouvons que spéculer que les cellules du cancer du sein se sont métastasées au foie non pas de manière hématogène mais de manière lymphogène dans ce cas, pour les raisons suivantes. Il est bien connu que le cancer du sein peut se propager au foie par les lymphatiques accompagnant les branches des vaisseaux épigastriques supérieurs et du ligament falciforme . Cette voie se déverse généralement dans les parties antérieures et supérieures du foie, ce qui correspond incontestablement aux lésions hépatiques dans notre cas. En outre, si les cellules cancéreuses du sein s’étaient propagées de manière hématogène au foie dans ce cas, il aurait dû être improbable que les cellules cancéreuses du sein se métastasent largement uniquement dans la zone juste autour de l’attachement du ligament falciforme au foie et causent un dysfonctionnement marqué du foie sans formation de masse importante et multiple.

Le cancer du sein inflammatoire est caractérisé par un érythème de la peau mammaire sans masses palpables dans le sein . Le cas présent ne présentait pas d’érythème de la peau mammaire mais présentait un œdème cutané du sein gauche, des métastases ganglionnaires axillaires massives et de très petits cancers du sein gauche. Cette forte perméabilité lymphatique a vraisemblablement provoqué une propagation lymphatique hépatique. Un scanner simple réalisé juste 5 mois avant l’apparition des douleurs abdominales n’a montré aucune anomalie. Même si la tomographie par émission de positons/CT améliorée avait été appliquée dans ce cas, à en juger par les résultats de la CT améliorée au moment de la douleur abdominale, la tomographie par émission de positons/CT n’aurait pas non plus réussi à détecter les métastases hépatiques, en raison de la répartition éparse présumée des cellules cancéreuses dans le foie. Par conséquent, l’IRM du foie renforcée par l’acide gadoxétique devrait être incluse dans le schéma de suivi postopératoire du cancer du sein avec une perméabilité lymphatique élevée.

En conclusion, nous avons présenté notre expérience avec des métastases hépatiques lymphatiques présumées du cancer du sein montrant des tumeurs hépatiques hyperintenses extrêmement rares dans la phase hépatobiliaire par IRM renforcée par l’acide gadoxétique.

Déclaration d’éthique

Nous avons rapporté ce cas conformément à la Déclaration d’Helsinki. Un consentement éclairé écrit a été obtenu de la famille du patient décédé pour la publication des données cliniques.

Déclaration de conflit d’intérêts

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.

Sources de financement

Aucun financement n’a été reçu.

Contributions des auteurs

T.Y. a contribué à la conception du rapport et a recueilli les données. S.O. a rédigé le manuscrit, et M.H. et S.M. ont révisé le manuscrit. Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.