Un regard plus attentif sur l’allongement des tendons chez les patients présentant un équin de cheville

Comment les chirurgiens peuvent-ils choisir la procédure d’allongement des tendons la plus efficace pour les patients présentant un équin de cheville ? Ces auteurs fournissent un guide détaillé des différentes permutations des procédures d’allongement du tendon d’Achille et de récession du gastrocnémien, citant les avantages et les inconvénients de chaque technique.

L’équin de cheville est associé à une grande variété d’affections du pied et de la cheville, et le traitement chirurgical est fréquent en conjonction avec d’autres traitements.

Les médecins ont historiquement utilisé le test de Silfverskiold pour différencier l’équin de gastrocnémien et l’équin de gastrocnémien-soleus combiné, ce qui a des implications pour le choix de la procédure1. Un signe positif de Silfverskiold indique un équin de cheville présent lorsque le genou est en extension mais disparaissant lorsque le genou est fléchi, ce qui indique un équin du gastrocnémien. L’équin combiné gastrocnémien-soleus ne s’améliore pas avec la flexion du genou. Les signes cliniques supplémentaires de l’équin de la cheville comprennent le genu recurvatum, la flexion de la hanche, l’hyperlordose lombaire et la surcharge de l’avant-pied.

DiGiovanni et ses collègues ont en outre défini l’équin comme une dorsiflexion de l’articulation de la cheville inférieure à 5 degrés avec le genou étendu pour l’équin du gastrocnémien et une dorsiflexion inférieure à 10 degrés avec le genou fléchi pour l’équin du gastrocnémien-soleus.2 Ces définitions claires ont conduit à une cohérence entre les cliniciens pour évaluer et diagnostiquer l’équin. Cependant, les directives de sélection de la procédure chirurgicale ne sont pas aussi bien définies.

Les indications de l’allongement chirurgical chez les patients présentant un équin de cheville incluent l’équin avec ou sans trouble associé du membre inférieur qui n’a pas répondu aux soins conservateurs3. Les chirurgiens corrigent généralement l’équin de cheville avec une procédure adjuvante, ce qui a des implications concernant le positionnement du patient et son statut ambulatoire postopératoire.

Dans un premier temps, le chirurgien doit décider entre l’allongement tendo-achilléen et la récession du gastrocnémien.3 Les chirurgiens peuvent réaliser un allongement tendo-achilléen avec un allongement ouvert en  » Z « , une approche mini-invasive en triple hémi-section ou une ténotomie complète percutanée. En ce qui concerne la récession gastroc, il y a généralement cinq choix : la récession gastroc proximale (Silfverskiold), la récession gastroc profonde (Baumann), la récession gastroc distale (Strayer), la récession gastroc endoscopique et la récession gastroc superficielle (Baker).

Le choix de la procédure au-delà de l’allongement tendo-Achillien par rapport à la récession gastroc est fréquemment basé sur la familiarité du chirurgien avec quelques techniques favorites plus que sur des directives établies centrées sur le patient. Nous pensons qu’il existe une opportunité d’aborder la sélection de la procédure en fonction de facteurs spécifiques à chaque patient et des procédures adjuvantes prévues.

Considérations de sélection de la procédure pour la récession du gastrocnémien

Notre protocole de sélection de la procédure d’équin de cheville centré sur le patient est basé sur de multiples facteurs, notamment l’âge du patient, le niveau d’activité souhaité, les conditions médicales sous-jacentes comme la neuropathie ou les troubles neuromusculaires, les procédures adjuvantes et le profil de risque des différentes techniques chirurgicales. Cette approche permet d’individualiser la sélection de la procédure afin d’optimiser le temps d’opération lié au positionnement du patient, d’éviter un allongement excessif du tendon, de minimiser la visibilité de la cicatrice et de minimiser le risque d’effets secondaires comme la névrite surale.

Nous présentons les scénarios suivants pour mettre en évidence les considérations relatives à la sélection de la procédure dans les catégories d’allongement du tendon d’Achille et de récession du gastrocnémien. Nous reconnaissons qu’il existe toujours plus d’une procédure correcte pour un patient donné et cette approche a pour but de sensibiliser aux facteurs qui méritent d’être pris en considération.

Insights clés sur la récession aponévrotique intramusculaire

La procédure de Baumann, décrite pour la première fois par Baumann et Koch, est très propice à la réalisation sur des patients en position couchée avec une incision de 3 à 5 cm au niveau de la substance médiane du ventre du muscle gastrocnémien4. La rotation externe naturelle de la jambe offre une bonne visibilité lors de la réalisation d’interventions en position couchée, comme la reconstruction du pied plat5. L’incision médiale offre une cicatrice moins visible en haut de la face interne du mollet, ce que les patients peuvent préférer s’ils souhaitent éviter une cicatrice visible à l’arrière du mollet (voir photo 1).

La localisation proximale de cette intervention en fait un véritable allongement du gastrocnémien uniquement, ce qui est moins agressif4,5. Cet allongement conservateur peut ne pas être suffisant pour certaines conditions, mais les avantages de l’intervention comprennent une préservation optimale de la masse et de la force musculaires, ce qui est important pour les patients pédiatriques et sportifs.5 Il existe un faible risque de lésion du nerf sural en raison de l’incision médiale haute et de la dissection intra-musculaire profonde, mais il existe un certain risque pour le nerf saphène étant donné cet emplacement.5 Les patients tolèrent la mise en charge postopératoire immédiate puisque la récession aponévrotique gastroc a un risque minimal de surallongement.

La sélection idéale de patients pour cette procédure comprend : les athlètes souffrant d’une tendinite d’Achille d’insertion persistante, d’une fasciite plantaire ou d’une métatarsalgie associée à un équinus gastrocnémien ; les patients qui subissent une chirurgie pédiatrique du pied plat ; et les adultes souffrant d’une dysfonction du tendon tibial postérieur qui présentent un léger équinus ou qui sont préoccupés par le cosmétique/la visibilité des cicatrices.

Pros. La procédure de Baumann est un véritable allongement du gastrocnémien avec un faible risque de sur-allongement. Elle est favorable au nerf sural, préserve la définition du muscle du mollet et laisse une cicatrice médiane moins visible.

Cons. La large zone de muscle ajoute le défi d’un accès médial à latéral complet et trouver le bon emplacement de l’incision est important pour l’exposition. La procédure de Baumann est un allongement moins agressif.

Ce que vous devez savoir sur la récession gastrique distale

La récession gastrique de Strayer est le cheval de bataille de la chirurgie de l’équin pour de nombreux chirurgiens car elle est très propice à la chirurgie en décubitus dorsal, fournit un allongement adéquat et est relativement favorable au nerf sural à condition que l’exposition chirurgicale soit profonde au niveau du péritoine6. Il est possible de réaliser un allongement de Strayer uniquement sur le gastrocnémien, mais uniquement si l’exposition est au-dessus du tendon conjoint, juste en dessous du ventre du muscle gastrocnémien.6

La photo 2 montre un exemple de placement d’incision et de visualisation peropératoire. La mise en charge immédiate dans une botte pour fracture sous le genou est généralement tolérable et souvent souhaitable en fonction des procédures adjuvantes.

Les candidats idéaux pour une récession gastroc de Strayer incluent les patients qui subissent des procédures multiples nécessitant un positionnement en décubitus dorsal, comme la reconstruction du pied plat ou le remplacement total de la cheville6,7. Un avantage de la récession gastroc distale par rapport à l’allongement du tendon d’Achille en conjonction avec une arthroplastie totale de la cheville est que la procédure de Strayer permet une mise en charge précoce une fois l’incision antérieure de la cheville guérie.7

Pros. La récession gastroc distale est une procédure rapide pour les patients en position couchée. Elle permet un allongement isolé du gastrocnémien ou du gastrocnémien-soleus en fonction du niveau et de la profondeur de la coupe, et est respectueuse du nerf sural. Elle laisse une cicatrice moins visible que la procédure de Baker.

Cons. Il est important de maintenir un étirement précoce sur le tissu allongé pour éviter une récurrence de l’équin car le muscle soléaire sous-jacent a tendance à rapprocher les deux extrémités.

Les perles pour réaliser la récession gastrique endoscopique

Le positionnement du patient, les indications, le degré d’allongement et la récupération pour la récession gastrique endoscopique sont similaires à la technique de Strayer, le choix de la procédure étant largement basé sur la préférence du chirurgien. Le profil de risque concernant les lésions des tissus environnants dépend de la technique et de l’expérience de chacun. Une meilleure visibilité à travers le scope peut potentiellement faciliter moins de complications nerveuses ou moins de saignement, bien que la procédure soit dépendante de la technologie, ce qui peut ajouter du temps, du coût et de la frustration. L’approche endoscopique crée de petites cicatrices médianes et latérales.8

Pros. La technique endoscopique offre une bonne visualisation malgré la ou les petites incisions et permet une libération complète de médiale à latérale.

Cons. La mise en place peut augmenter le temps et le coût de l’opération, et de nombreux chirurgiens préfèrent la visualisation directe.

Un guide de la récession gastrique superficielle

On effectue généralement la procédure de la langue et du sillon, d’abord décrite comme une modification de la procédure de Vulpius, avec le patient en position couchée, ce qui crée une charge supplémentaire avec de nombreuses procédures reconstructives.

L’incision postérieure médiane crée également une cicatrice plus visible. Le chirurgien obtient un allongement complet du gastrocnémien et partiel du soléaire grâce à la réalisation de l’intervention sous le tendon conjoint. L’incision centrale permet la visualisation directe et la rétraction du nerf sural, mais même un nerf bien protégé peut devenir problématique à cause du tissu cicatriciel. La photo 3 illustre la planification de l’incision préopératoire par rapport à l’emplacement du nerf sural ainsi que l’orientation des coupes proximale et distale. La mise en charge immédiate est possible mais moins nécessaire que pour un allongement de Strayer ou une récession gastroc endoscopique car les sutures sont efficaces pour éviter à la fois le surallongement et la rétraction du tendon.

C’est une procédure idéale pour un allongement isolé comme une récession gastroc ambulatoire pour une ulcération de la tête métatarsienne ou des procédures combinées en décubitus comme une fasciotomie plantaire et une récession gastroc combinées.

Pros. Cette procédure ouverte permet une réparation par suture directe pour éviter à la fois le surallongement et la rétraction du tendon. Elle permet également une visualisation directe du nerf sural.

Cons. La procédure de gastroc superficiel est plus difficile à réaliser avec le patient en décubitus dorsal. La chirurgie laisse une cicatrice postérieure visible et il peut y avoir des problèmes nerveux possibles en raison du tissu cicatriciel profond.

Considérations relatives à la sélection de la procédure pour l’allongement du Tendo-Achille

Les procédures d’allongement du Tendo-Achille permettent une correction plus agressive des contractures équines complexes combinées du gastrocnémien et du soléaire11. Ceci est souhaitable pour les patients présentant certaines affections, notamment l’arthropathie de Charcot, l’amputation partielle du pied avec ulcérations récurrentes de l’avant-pied, les marcheurs d’orteils à vie et ceux présentant une contracture spastique due à des affections neuromusculaires telles qu’un accident vasculaire cérébral, une infirmité motrice cérébrale et des lésions cérébrales traumatiques.

Les patients présentant ces affections ont souvent besoin d’une attelle postopératoire, ce qui entraîne moins de préoccupations concernant la faiblesse ou le surallongement par rapport à la récession gastroc élective chez les patients jeunes et/ou actifs. L’objectif pour de nombreux patients subissant un allongement du tendon d’Achille est un pied plantigrade à 90 degrés qui peut être appareillé en postopératoire.

Quels sont les avantages et les inconvénients de l’allongement du tendon d’Achille en  » Z  » ouvert ?

L’allongement du tendon d’Achille ouvert permet un allongement contrôlé puisque le chirurgien est capable de suturer le tendon à la longueur souhaitée (voir photo 6). Les principaux inconvénients concernent le potentiel de mauvaise cicatrisation et les légers défis liés à la chirurgie en décubitus dorsal. La position couchée est idéale, mais les chirurgiens pratiquent généralement l’intervention avec le patient en décubitus dorsal, un assistant tenant la jambe pour l’exposition. Le risque de blessure du nerf sural est faible étant donné la nature distale de l’incision.

C’est une procédure idéale pour un marcheur d’orteil à vie ou un autre type d’équin modéré-sévère de la cheville avec ou sans contracture spastique. L’exposition ouverte permet une capsulotomie postérieure de l’articulation de la cheville si nécessaire.

Pros. La procédure ouverte offre un allongement contrôlé, un allongement plus agressif par rapport à la récession gastroc pour les conditions sévères et un accès à l’articulation postérieure de la cheville si une capsulotomie est nécessaire.

Cons. Il existe un potentiel de sur-allongement ou de problèmes de cicatrisation cutanée ainsi qu’une possible rupture du tendon.

Comment réaliser un allongement tendo-achillien mini-invasif en triple hémi-section

L’allongement tendo-achillien mini-invasif en triple hémi-section (autrement appelé procédure de Hoke) est facile à réaliser avec trois incisions pour un patient en position couchée (voir photo 9).9-11 Les multiples petites incisions transversales ont un potentiel de cicatrisation plus élevé que l’allongement ouvert du tendon d’Achille. Les incisions transversales sont idéales pour les patients dont la qualité de la peau est médiocre en raison de l’âge, d’un œdème, d’une maladie vasculaire périphérique, d’une neuropathie ou d’une contracture chronique. La zone d’allongement est un véritable allongement tendo-achilléen car elle se situe sous le niveau du muscle soléaire. Le risque de lésion du nerf sural est faible, mais un allongement excessif est possible en raison du manque de contrôle de la longueur finale du tendon.10 La sélection idéale des patients tient compte des conditions neuromusculaires spastiques dans lesquelles le tendon est capable de trouver la bonne longueur une fois que l’on applique l’attelle en position neutre.11

L’allongement mini-invasif est moins invasif d’un point de vue chirurgical mais plus agressif d’un point de vue de l’allongement. Nous utilisons couramment cette approche chez les patients chez qui nous souhaitons un allongement plus agressif et où le chevauchement est moins préoccupant.

Pros. Cette procédure facilite une meilleure cicatrisation de la peau chez les patients souffrant d’œdème et/ou de maladie vasculaire périphérique. On peut effectuer la procédure en cabinet pour les patients atteints de neuropathie avancée et elle offre un port de poids protégé immédiat pour ceux qui ont un équin spastique.

Cons. Il existe un potentiel de sur-allongement et de démarche calcanéenne ainsi qu’une possible rupture du tendon.

Ce que vous devez savoir sur la ténotomie percutanée d’Achille

La ténotomie d’Achille est essentiellement une libération percutanée de l’ensemble du tendon d’Achille, que l’on effectue avec le patient en position couchée. Les indications sont peu nombreuses et incluent principalement les patients présentant un équin sévère qui ont besoin d’une orthèse cheville-pied rigide permanente, ceux présentant un équin récurrent ou les patients atteints de pieds bots après un moulage en série.12

Le but de la chirurgie pour les patients présentant ces conditions chroniques est de rendre l’extrémité appareillable en permettant un alignement rectal de la cheville pour la contracture spastique neuromusculaire et l’arthropathie de Charcot. Les tissus mous sont souvent compromis dans cette population de patients et une neuropathie avancée peut permettre une chirurgie en cabinet.

Pros. La probabilité de récidive de l’équin est faible. Cette approche percutanée offre une approche minimaliste chez les patients fragiles.

Cons. Les patients peuvent développer une démarche calcanéenne sans attelle.

En conclusion

Nous pouvons considérer le choix de la procédure parmi ces différentes techniques pour traiter l’équin de cheville comme une opportunité ou un défi. Bien que toutes les approches puissent fonctionner, il manque des lignes directrices pour aider le chirurgien à choisir la procédure idéale en fonction des besoins opératoires d’un patient individuel. La majorité de la littérature concernant le choix de la procédure de traitement de l’équin est constituée de preuves de niveau 3 ou 4.13

Cet article met en évidence la multitude de facteurs qui contribuent à la sélection de la procédure idéale, notamment le positionnement pour les procédures adjuvantes (en décubitus dorsal ou ventral), le site de l’incision/la visibilité de la cicatrice, le statut de mise en charge postopératoire, la proximité du nerf sural, le profil des effets secondaires et le degré d’allongement souhaité. Notre approche consiste à intégrer tous ces facteurs ainsi que les indications spécifiques au patient pour une sélection optimale de la procédure.

Le Dr Boffeli est un chirurgien du pied et de la cheville certifié par le conseil d’administration qui exerce au HealthPartners Specialty Center à St. Paul, Minn. et à Tria Orthopedics à Woodbury, Minn. Il est membre de l’American College of Foot and Ankle Surgeons et directeur du programme de chirurgie du pied et de la cheville au Regions Hospital/HealthPartners Institute for Education and Research.

Le Dr Luer est un résident de deuxième année du programme de chirurgie du pied et de la cheville au Regions Hospital/HealthPartners Institute for Education and Research.

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