Une approche de la cicatrisation hyperbare fondée sur des preuves

Les algorithmes de gestion de la cicatrisation des plaies intègrent de plus en plus la thérapie à l’oxygène hyperbare (HBO), et les prémisses de son utilisation sont solides.

L’oxygène joue des rôles clés en matière de nutrition et de  » signal cellulaire  » à travers les nombreuses phases de la cicatrisation des plaies : l’hypoxie est une étiologie courante dans les plaies qui ne répondent pas à une prise en charge standard dans les délais prévus, et les doses d’oxygène hyperbare sont connues pour augmenter les tensions d’oxygène hypoxiques des plaies à des niveaux normaux, voire supraphysiologiques. Si la thérapie HBO doit être efficace, par conséquent, la démonstration prospective de l’hypoxie est critique.

Il est tout aussi important de déterminer un critère thérapeutique si cette intervention ésotérique et coûteuse doit être appliquée de manière efficace.

Historiquement, ces deux questions ont été largement négligées, ce qui a donné lieu à de longs cours de thérapie qui ont trop souvent impliqué de mauvais résultats cliniques, à grands frais pour le système d’assurance maladie.

L’application moderne de la thérapie HBO dans la guérison des plaies à problèmes a évolué selon des lignes algorithmiques « fondées sur des preuves ».La technologie de l’oxygène transcutané est incorporée tout au long du processus de consultation et de gestion des cas. La cartographie de l’oxygène transcutané en périphérie de la plaie est employée pour :

1) identifier la présence d’une hypoxie sous-jacente,

2) évaluer si la perfusion régionale est présente dans des volumes suffisants pour transférer l’oxygénation hyperbare délivrée de manière centrale jusqu’au bord de la plaie,

3) tester la réponse angiogénique précoce,

et 4) évaluer la compétence « normalisée » de l’oxygène transcutané des tissus/de l’hôte du patient.

Les résultats nets sont une sélection plus appropriée des patients, et un dosage thérapeutique limité à la  » normalisation  » du processus de guérison de la plaie plutôt qu’un traitement hyperbare jusqu’à la résolution complète de la plaie. Dans cet état localement hôte-compétent, la cicatrisation spontanée continue avec des soins de plaie conservateurs seuls.De tels brefs cours de thérapie HBO appliquée algorithmiquement améliorent grandement les résultats cliniques tout en réduisant nettement les dépenses.

INTRODUCTION

Au cours de la dernière décennie, la pratique nord-américaine de la médecine hyperbare a été dominée par le problème du renvoi des plaies. Si ce phénomène n’a pas encore atteint la même ampleur ailleurs, il pourrait bientôt le faire. L’impact thérapeutique de l’oxygénothérapie hyperbare dans la gestion des complications liées à la cicatrisation des plaies est de plus en plus apprécié.

La prémisse sur laquelle les doses hyperbares d’oxygène sont prescrites est la correction de l’hypoxie. Un certain nombre de facteurs sont connus pour compromettre le processus ordonné de réparation des plaies , mais l’hypoxie estdominante parmi eux . L’hypoxie sert à altérer la cicatrisation et à affaiblir les défenses de l’hôte .

FIG 1 : Chambres hyperbares à occupation unique.

La pensée traditionnelle veut que l’oxygène soit simplement un métabolite.La guérison, par conséquent, est considérée comme dépendant de la disponibilité de volumes adéquats d’oxygène. Des recherches récentes suggèrent toutefois que le rôle de l’oxygène est beaucoup plus complexe.

Tout en remplissant clairement une fonction nutritionnelle vitale, l’oxygène semble représenter un signal cellulaire clé ou « facteur de croissance » . Les tissus autrement rendus hypoxiques répondent aux élévationsupraphysiologiques d’oxygène induites par l’hyperbarie à des degrés suffisants pour stimuler les réponses normales de cicatrisation. Quotidiennement, de telles expositions peuvent avoir pour effet d’initier et de renforcer ultérieurement les mécanismes de dépendance à l’oxygène qui régulent le contrôle de la cicatrisation des plaies.

Lorsque l’hypoxie tissulaire est médiée par les gros vaisseaux, le travail formé ou l’augmentation chirurgicale du débit ont la priorité. Il n’y a aucun intérêt à employer l’oxygénation hyperbare chez les patients qui n’ont pas la capacité physiologique de répondre localement (la plaie) à l’hyperoxie hyperbare délivrée de manière centrale (le poumon).

Les bénéfices du traitement hyperbare proviennent de sa délivrance systémique.Il n’y a pas d’effet topique de l’oxygène sur la cicatrisation cutanée. L’oxygène inspiré doit être capable de voyager des poumons, via le cœur, jusqu’au système vasculaire central puis périphérique, afin d’arriver au bord de la plaie.

Sans faire la distinction concernant les contributions relatives de la pathologie des gros et des petits vaisseaux, il est difficile de justifier l’oxygénothérapie hyperbare sur des terrains cliniques et économiques. Il suffit d’examiner les premières applications de la médecine hyperbare pour les plaies problématiques pour apprécier ce point.

Il était courant que les patients subissent des cures d’oxygénothérapie hyperbare très longues, dépassant parfois 100 traitements. Invariablement, aucune tentative n’était faite pour déterminer si l’hypoxie réversible compliquait ou non la cicatrisation des plaies. Comme on pouvait s’y attendre, les résultats cliniques étaient mitigés et les dépenses financières peu justifiées.

L’application moderne de l’oxygénothérapie hyperbare est infiniment plus discriminante. L’objectif d’aujourd’hui n’est pas d’employer l’oxygénothérapie hyperbare pour guérir la plaie, en soi. Il s’agit plutôt de « normaliser » l’environnement de la plaie en produisant une masse acritique d’angiogenèse.

On suppose que le patient est converti à un état localement compatible avec l’hôte, et capable de soutenir la guérison spontanée, d’un point de vue dépendant de l’oxygène. Cette approche de gestion a des implications cliniques et financières considérables. Appliquée de manière appropriée, elle élèvera l’oxygénothérapie hyperbare à la position de crédibilité et de respect dont elle aurait dû bénéficier il y a plusieurs décennies.

THERAPIE HYPERBARIQUE A L’OXYGENE

L’oxygène hyperbare est un traitement dans lequel les patients respirent 100 % d’oxygène à une pression supérieure à celle du niveau de la mer (1,0atmosphère absolue). Les pressions élevées sont obtenues par l’utilisation de caissons hyperbares à occupation unique (Fig. 1) ou multiple.Les pressions varient de 2,0 à 3,0 atmosphères absolues (200-300 % d’équivalent oxygène), et les traitements durent environ 90 minutes. Une série de traitements varie de 1 à 50, en fonction de l’affection à traiter.

La médecine hyperbare n’est en rien nouvelle. Elle est employée depuis la fin des années 1800. Jusqu’à la seconde moitié du 20e siècle, cependant, son application était limitée au traitement des plongeurs et des autres personnes victimes d’accidents de décompression. Son mécanisme bénéfique reposait sur le concept simple de la loi de Boyle.

Si la pression augmente (comme dans un caisson hyperbare), le volume de gaz(bulles dans le sang, c’est-à-dire la maladie de décompression ou « the bends ») diminue. Aujourd’hui, la maladie de décompression ne représente qu’une fraction du nombre total de cas adressés aux programmes de médecine hyperbare.

Mécanismes bénéfiques de l’action Pression directe Action de masse des gaz Neovascularisation Antimicrobienne Vasoconstriction Hyperoxygénation . Atténuation des lésions de reperfusion

TABLE I

L’application moderne de cette technologie médicale unique estfiniment plus sophistiquée. Il a été démontré que l’exposition intermittente à des doses hyperbares d’oxygène produit un certain nombre d’effets physiologiques et biochimiques complexes. À leur tour, ces effets représentent une série de « mécanismes bénéfiques » (tableau I).

De nombreuses recherches publiées, impliquant plusieurs milliers d’articles, ont abordé ces mécanismes et les diverses conditions qui pourraient en bénéficier. La majorité de ces travaux ont été menés au niveau de la science fondamentale. Ce n’est qu’assez récemment que des données contrôlées sur l’homme ont commencé à valider l’efficacité clinique et la rentabilité .

Aujourd’hui, chez des patients soigneusement sélectionnés et gérés par algorithme, l’oxygénothérapie hyperbare :

• Fait progresser la cicatrisation des plaies dans les lésions ischémiques autrement réfractaires et chroniques avec des résultats durables ;
• Réduit nettement l’incidence de l’amputation chez les patients diabétiques et les victimes de traumatismes ;
• Est épargnante pour le système nerveux central ;
• Diminue la morbidité et la mortalité dans certaines infections anaérobies et mixtes des tissus mous ;
• Réduit la durée du séjour et la nécessité d’une greffe de peau dans les brûlures thermiques aiguës .

APPROVED USES OF HYPERBARIC OXYGEN THERAPY Air or gas embolism Carbon monoxide poisoning and smoke inhalation: carbon monoxide complicated by cyanide poisoning Clostridia myonecrosis (gas gangrene) Crush injury, compartment syndrome, and other acute traumatic ischemias Decompression sickness Enhancement of healing in selected problem wounds Exceptional blood loss (anemia) Necrotizing soft tissue infections (subcutaneous tissue, muscle, fascia) Osteomyelitis (refractory) Radiation tissue damage (osteoradionecrosis) Skin grafts and flaps (compromised) Thermal burns Adjunctive hyperbaric oxygen in intracranial abscess

TABLE II

La pratique nord-américaine de la médecine hyperbare est basée sur une liste de la Undersea and Hyperbaric Medical Society des « ApprovedUses » (tableau II). On notera que certaines de ces affections sont peu courantes. De plus, nombre d’entre elles impliquent initialement des procédures et des thérapies plus établies, l’oxygène hyperbare étant réservé aux cas réfractaires ou plus complexes.

L’évaluation et la gestion de la cicatrisation réfractaire et les dépenses financières qui y sont liées représentent toutefois une charge énorme pour le système de santé. Dans une étude, 16 % de toutes les admissions à l’hôpital et 23 % du nombre total de jours d’hospitalisation résultaient de lésions du pied diabétique . Trop souvent, les soins prodigués à ces patients n’aboutissent pas. On a estimé que plusieurs milliards de dollars sont dépensés chaque année aux États-Unis pour amputer les extrémités et réhabiliter les diabétiques souffrant de lésions du pied et de la jambe.

Pour apprécier pleinement l’énormité du « problème de la cicatrisation des plaies », il faut également prendre en compte les nombreuses autres étiologies connues pour compliquer les plaies et retarder leur guérison. La maladie d’occlusion artérielle périphérique, la maladie de stase veineuse, les lésions tissulaires tardives dues à l’irradiation et la drépanocytose en sont des exemples.

Il n’est pas surprenant que les patients présentant un « problème de cicatrisation » représentent un pourcentage significatif du volume total de référence hyperbare.

MESURES DE LA pO2 TRANSCUTANÉE

Le rôle critique de l’oxygène dans la cicatrisation des plaies a fait l’objet de plusieurs décennies de recherche et a été largement examiné ailleurs . Une certaine hypoxie locale de la plaie est inévitable dans les états de tissus blessés et on pense qu’elle agit comme un stimulus pour la réparation. L’ischémie locale, cependant, est une question complètement différente.

Les déficits de flux et les réductions résultantes de l’apport d’oxygène représentent un obstacle majeur à la guérison . Par conséquent, pour gérer efficacement les plaies hypoxiques, il faut préparer l’ischémie.Les constatations d’ischémie sont généralement le résultat de perturbations macro- et / ou microvasculaires. La distinction entre les maladies des gros et des petits vaisseaux est importante.

Si l’ischémie est significative et médiée par les gros vaisseaux, une certaine forme de procédure d’augmentation du flux sera nécessaire pour que la plaie guérisse et que le membre soit sauvé. Si l’ischémie régionale est modeste, ou si le problème est principalement de nature microvasculaire, l’oxygène hyperbare devient une option thérapeutique.

Parmi les différentes méthodes qui évaluent la compétence vasculaire, le monitorage transcutané de la pO2 semble le mieux adapté pour guider la prise de décision hyperbare. Contrairement aux évaluations de la pression et du volume, le monitorage transcutané de la pO2 mesure précisément le « point final » du système d’administration de l’oxygène, c’est-à-dire les tensions d’oxygène présentes dans la peau ou les tissus sous-jacents.

Des tensions d’oxygène seuils ont été établies pour les tissus sains et les tissus gravement ischémiques. La pO2 transcutanée reflète directement l’indication de l’oxygénothérapie hyperbare et tout effet thérapeutique subséquent. En outre, elle fournit des informations sur les contributions relatives de la perturbation du flux macro et microvasculaire. Introduite pour la première fois comme une évaluation non invasive de la tension artérielle en oxygène chez les nouveau-nés, la cartographie transcutanée de l’oxygène a été employée dans des contextes de chirurgie vasculaire, orthopédique et plastique.

Plus récemment, l’importance de la mesure transcutanée de la pO2 dans la gestion des maladies des extrémités inférieures distales a été démontrée de manière prospective. Its value in predicting the risk ofamputation in the diabetic population is very evident .

FIG 2: tcpO2 hyperbaric decision making.

For the hyperbaricist, tcpO2 is critical tothe successful evaluation and management of problem woundreferrals. As a number of local and systemic factors are known toadversely influence wound healing, it is important to identifyunderlying hypoxia if hyperbaric oxygen therapy is to beeffectively applied. Comme plusieurs étiologies peuvent exister chez le même patient, il faut faire un bilan complet de chaque patient et le gérer de manière adaptée.

La surveillance transcutanée de la pO2 est employée de manière algorithmique tout au long des périodes d’évaluation et de gestion des cas.

ALGORITHME DE GESTION DE L’OXYGÈNE HYPERBARE

Les personnes référées pour une cicatrisation hyperbare subissent un bilan complet, comprenant une anamnèse détaillée, un examen physique et des tests diagnostiques sélectionnés. Le dépistage basique de l’oxygène transcutané est suivi selon un algorithme chez les patients dont le rapport risque-bénéfice est en faveur de l’oxygénothérapie hyperbare. L’algorithme répond à quatre questions essentielles :

I La cicatrisation des plaies est-elle compliquée par l’hypoxie ?
II Lorsqu’elle est présente, l’hypoxie est-elle réversible ?
III Le patient répond-il à l’oxygénothérapie hyperbare ?
IV Le patient a-t-il atteint un point final thérapeutique ?

I : La cicatrisation de la plaie est-elle compliquée par l’hypoxie ?

• Les valeurs normales de la tcpO2 des membres inférieurs dépassent 50 mmHg lorsqu’elles sont enregistrées à une atmosphère absolue (760 mmHg) .
• Les valeurs allant de 35 à 40 mmHg et plus sont considérées comme suffisantes pour soutenir la cicatrisation de la plaie dépendante de l’oxygène .
• Les valeurs inférieures à cette plage représentent un risque de compromission de la cicatrisation, dont le degré augmente à mesure que les valeurs diminuent .

II : Lorsqu’elle est présente, l’hypoxie est-elle réversible ?

Pour que l’oxygène hyperbare (une méthode systémique d’administration dosée) soit efficace, un certain degré de perfusion régionale doit être présent.

• La respiration de 100 % d’oxygène à une pression normobare après l’enregistrement d’une valeur de tcpO2 ambiante stable évalue l’état du flux artériel régional.
• Les valeurs de défi à l’oxygène supérieures à 300 mmHg représentent une perfusion régionale essentiellement non compromise.
• Les valeurs de dépistage supérieures à environ 100 mmHg suggèrent une perfusion régionale adéquate pour la viabilité du membre et reflètent un candidat hyperbare approprié.
• Les valeurs de dépistage qui n’atteignent pas 100 mmHg sont compatibles avec une ischémie significative et justifient un bilan vasculaire supplémentaire. La décision d’intégrer l’oxygénothérapie hyperbare dans le plan de traitement est prise au cas par cas et après les décisions concernant toute option d’augmentation du débit.

III : Le patient répond-il à l’oxygénothérapie hyperbare ?

Le processus de sélection des patients ci-dessus ne prédit pas le résultat. Il identifie les patients qui ont la capacité physiologique de délivrer des pressions élevées d’oxygène au bord de la plaie. Il y a eu un effort pour incorporer la tcpO2 comme un prédicteur de résultat. Il s’agit cependant d’une question non résolue.

C’est probablement trop demander à cette technologie, pour le patient diabétique en particulier et compte tenu de la complexité de ces lésions.Par conséquent, une preuve précoce de la réponse thérapeutique est recherchée.L’amélioration de la tcpO2 ambiante (21 % O2) au fil du temps a toujours été le meilleur indicateur de la réponse thérapeutique . L’absence d’une telle réponse pourrait alerter le clinicien sur un non-répondant potentiel.

Cela devrait permettre d’évaluer d’autres obstacles possibles à la réparation de la plaie, évitant ainsi un cours de thérapie autrement infructueux et coûteux.

Les réponses angiogéniques induites par l’hyperoxie ont été suivies par voie transcutanée dans des tissus rendus ischémiques secondairement à une radiation thérapeutique . Une « phase d’augmentation rapide » distincte de la cpO2 se produit après 8 à 10 traitements. Cette augmentation tend à se stabiliser entre 20 et 22 traitements. Comme point de réévaluation, nous avons choisi 14 traitements, essentiellement au milieu de cette période de changement rapide de la tcpO2.Si la néovascularisation a lieu, il devrait y avoir des valeurs de base améliorées (21 % O2) periwound à ce point.

• Si les valeurs augmentent, le patient est considéré comme un répondeur et les traitements hyperbares sont poursuivis jusqu’à l’étape IV.
• Si aucun changement n’a eu lieu ou si la détérioration est évidente, le patient subit un bilan supplémentaire pour des étiologies autres que l’hypoxie. L’oxygénothérapie hyperbare peut être interrompue à ce stade.

Le but de l’étape III est d’éviter de longs et finalement infructueux cours d’oxygénothérapie hyperbare.

IV : Le patient a-t-il atteint un point final thérapeutique ?

En cette ère de réforme des soins de santé avec des efforts pour contenir les coûts, un examen plus approfondi est dirigé vers le système de prestation de soins de santé en général, et les modalités qui ne sont pas entièrement ancrées dans la pratique médicale courante en particulier. Il est donc important que la décision d’utiliser l’oxygénothérapie hyperbare soit médiée, en partie, par son impact financier.

Chez des patients soigneusement sélectionnés, gérés selon des lignes algorithmiques et fondées sur des preuves, l’oxygénothérapie hyperbare fournit des résultats cliniques excellents et durables tout en réduisant le coût total des soins de santé. Lorsqu’elle est utilisée de manière non discriminante, elle est coûteuse et d’une valeur clinique discutable.