Qu’est-ce que la sclérose latérale amyotrophique ?
La sclérose latérale amyotrophique (SLA), parfois appelée maladie de Lou Gehrig, est une maladie neurologique progressive qui attaque les cellules nerveuses (neurones) responsables du contrôle des muscles volontaires (muscles que nous sommes capables de contrôler, comme ceux des bras, des jambes et du visage). La maladie appartient à un groupe de troubles connus sous le nom de maladies du motoneurone, qui se caractérisent par la dégénérescence et la mort progressives des motoneurones.
Les motoneurones sont des cellules nerveuses situées dans le cerveau, le tronc cérébral et la moelle épinière qui servent d’unités de contrôle et de liens de communication vitaux entre le système nerveux et les muscles volontaires du corps. Les messages des motoneurones du cerveau (appelés motoneurones supérieurs) sont transmis aux motoneurones de la moelle épinière (appelés motoneurones inférieurs) et de ceux-ci à des muscles particuliers. Dans la SLA, les motoneurones supérieurs et les motoneurones inférieurs dégénèrent ou meurent et cessent d’envoyer des messages aux muscles. Incapables de fonctionner, les muscles s’affaiblissent progressivement, s’atrophient (atrophie) et présentent des secousses très fines (appelées fasciculations). Finalement, la capacité du cerveau à déclencher et à contrôler les mouvements volontaires est perdue.
La SLA provoque une faiblesse, qui peut se traduire par toute une série de présentations cliniques (voir la section intitulée « Quels sont les symptômes ? »). Au fur et à mesure que les muscles sous contrôle volontaire sont affectés, les individus peuvent perdre leur force et la capacité de bouger leurs bras, leurs jambes et leur corps. Si les muscles du diaphragme et de la paroi thoracique s’affaiblissent, les gens peuvent remarquer un essoufflement, des troubles du sommeil ou de la fatigue. La faiblesse respiratoire est la principale cause de mortalité chez les personnes atteintes de SLA. Bien qu’il soit très difficile de prédire combien de temps une personne vivra avec la SLA, la survie typique est de 3 à 5 ans à partir de l’apparition des symptômes, cependant, environ 10 % des personnes atteintes de SLA survivent pendant 10 ans ou plus.
La SLA peut dans certaines circonstances affecter la mémoire et le comportement et c’est un symptôme que nous surveillons. Nous évaluons également les troubles de l’humeur, comme la dépression, qui peuvent affecter la qualité de vie.
La SLA n’affecte pas la capacité d’une personne à voir, sentir, goûter, entendre ou reconnaître le toucher. Les patients conservent généralement le contrôle des muscles oculaires et des fonctions vésicales et intestinales.
Qui est atteint de SLA ?
Plus de 12 000 personnes aux États-Unis ont un diagnostic de SLA, pour une prévalence de 3,9 cas pour 100 000 personnes dans la population générale américaine, selon un rapport sur les données du registre national de la SLA. La SLA est l’une des maladies neuromusculaires les plus répandues dans le monde, et des personnes de toutes races et de toutes origines ethniques sont touchées. La SLA est plus fréquente chez les hommes blancs, les non-hispaniques et les personnes âgées de 60 à 69 ans, mais des personnes plus jeunes et plus âgées peuvent également développer la maladie. Les hommes sont plus souvent touchés que les femmes.
Dans environ 90 % de tous les cas de SLA, la maladie se déclare apparemment au hasard, sans facteurs de risque clairement associés. Les personnes atteintes de cette forme sporadique de la maladie n’ont pas d’antécédents familiaux de SLA, et les membres de leur famille ne sont pas considérés comme présentant un risque accru de la développer.
Environ 10 % de tous les cas de SLA sont héréditaires. La forme familiale de la SLA résulte généralement d’un mode d’hérédité qui nécessite qu’un seul parent soit porteur du gène responsable de la maladie. Des mutations dans plus de 20 gènes ont été trouvées associées à la SLA.
Au moins un tiers de tous les cas familiaux (et un petit pourcentage de cas sporadiques) résultent d’un défaut dans un gène connu sous le nom de » cadre de lecture ouvert 72 du chromosome 9 « , ou C9orf72. La fonction de ce gène fait l’objet d’intenses recherches. Un autre 20 % des cas familiaux résulte de mutations dans le gène qui code pour l’enzyme superoxyde dismutase 1 cuivre-zinc (SOD1).
Quels sont les symptômes ?
L’apparition de la SLA peut être si subtile que les symptômes passent inaperçus. Les premiers symptômes peuvent être des fasciculations (secousses musculaires), des crampes, des muscles tendus et raides (spasticité), une faiblesse musculaire affectant une main, un bras, une jambe ou un pied, des troubles de l’élocution et une élocution nasale, ou des difficultés à mâcher ou à avaler. Ces plaintes générales se transforment ensuite en une faiblesse ou une atrophie plus évidente qui peut amener un médecin à suspecter la SLA. Il n’est pas rare qu’un diagnostic de SLA soit posé un an après l’apparition des symptômes.
Les parties du corps présentant les premiers symptômes de la SLA dépendent des muscles du corps qui sont affectés. De nombreuses personnes voient d’abord les effets de la maladie dans une main ou un bras, car elles éprouvent des difficultés à effectuer des tâches simples nécessitant une dextérité manuelle, comme boutonner une chemise, écrire ou tourner une clé dans une serrure. Dans d’autres cas, les symptômes affectent d’abord l’une des jambes, et les personnes ressentent une gêne à la marche ou à la course ou remarquent qu’elles trébuchent plus souvent. Lorsque les symptômes se manifestent dans les bras ou les jambes, on parle de SLA « à début limbique ». D’autres personnes remarquent d’abord des problèmes d’élocution, on parle alors de SLA « à début bulbaire ».
Quoi que soit la partie du corps touchée en premier par la maladie, la faiblesse et l’atrophie musculaires se propagent à d’autres parties du corps à mesure que la maladie progresse. Les individus peuvent développer des problèmes pour se déplacer, avaler (dysphagie) et parler ou former des mots (dysarthrie). Les symptômes de l’atteinte des neurones moteurs supérieurs comprennent la spasticité et des réflexes exagérés (hyperréflexie), notamment un réflexe nauséeux hyperactif. Un réflexe anormal communément appelé signe de Babinski (le gros orteil s’étend vers le haut lorsque la plante du pied est stimulée d’une certaine manière) indique également une atteinte du motoneurone supérieur. Les symptômes de la dégénérescence des neurones moteurs inférieurs comprennent la faiblesse et l’atrophie musculaires, les crampes musculaires et les fasciculations.
Pour recevoir un diagnostic de SLA, les personnes doivent présenter des signes et des symptômes d’atteinte des neurones moteurs supérieurs et inférieurs qui ne peuvent être attribués à d’autres causes.
Bien que la séquence des symptômes émergents et la vitesse de progression de la maladie varient d’une personne à l’autre, à terme, les personnes ne pourront plus se tenir debout ou marcher, entrer ou sortir du lit par elles-mêmes, ou utiliser leurs mains et leurs bras. Les difficultés à avaler et à mâcher nuisent à la capacité de la personne à manger normalement et augmentent le risque d’étouffement. Le maintien du poids devient alors un problème. Comme les capacités cognitives sont relativement intactes, les personnes sont conscientes de leur perte progressive de fonction et peuvent devenir anxieuses et déprimées. Un petit pourcentage d’individus peut avoir des problèmes de mémoire ou de prise de décision, et il y a de plus en plus de preuves que certains peuvent même développer une forme de démence avec le temps. Les professionnels de la santé doivent expliquer l’évolution de la maladie et décrire les options de traitement disponibles afin que les personnes puissent prendre des décisions éclairées à l’avance. Aux stades avancés de la maladie, les personnes ont des difficultés à respirer car les muscles du système respiratoire s’affaiblissent. Elles finissent par perdre la capacité de respirer par elles-mêmes et doivent dépendre d’une assistance respiratoire pour survivre. Les personnes touchées sont également confrontées à un risque accru de pneumonie au cours des stades ultérieurs de la SLA.
Comment la SLA est-elle diagnostiquée ?
Aucun test ne peut fournir un diagnostic définitif de la SLA, bien que la présence de signes des neurones moteurs supérieurs et inférieurs soit fortement suggestive. Au lieu de cela, le diagnostic de la SLA est principalement basé sur les symptômes et les signes que le médecin observe chez le patient et sur une série de tests visant à exclure d’autres maladies. Les médecins obtiennent les antécédents médicaux complets de la personne et procèdent généralement à un examen neurologique à intervalles réguliers pour évaluer si les symptômes tels que la faiblesse musculaire, l’atrophie des muscles, l’hyperréflexie et la spasticité s’aggravent progressivement.
Puisque les symptômes de la SLA aux premiers stades de la maladie peuvent être similaires à ceux d’une grande variété d’autres maladies ou troubles plus faciles à traiter, des tests appropriés doivent être effectués pour exclure la possibilité d’autres affections. L’un de ces tests est l’électromyographie (EMG), une technique d’enregistrement spéciale qui détecte l’activité électrique dans les muscles. Certains résultats de l’EMG peuvent confirmer le diagnostic de SLA. Un autre test courant est l’étude de la conduction nerveuse (NCS), qui mesure l’énergie électrique en évaluant la capacité du nerf à envoyer un signal). Des anomalies spécifiques dans le NCS et l’EMG peuvent suggérer, par exemple, que la personne souffre d’une forme de neuropathie périphérique (dommages aux nerfs périphériques) ou de myopathie (maladie musculaire) plutôt que de SLA. Le médecin peut demander une imagerie par résonance magnétique (IRM), une procédure non invasive qui utilise un champ magnétique et des ondes radio pour prendre des images détaillées du cerveau et de la moelle épinière. Les examens IRM standard sont normaux chez les personnes atteintes de SLA. Cependant, ils peuvent révéler des preuves d’autres problèmes pouvant être à l’origine des symptômes, comme une tumeur de la moelle épinière, une hernie discale dans le cou qui comprime la moelle épinière, une syringomyélie (un kyste dans la moelle épinière) ou une spondylose cervicale (usure anormale affectant la colonne vertébrale dans le cou).
Selon les symptômes de la personne et les résultats de l’examen et de ces tests, le médecin peut demander des tests sur des échantillons de sang et d’urine pour éliminer la possibilité d’autres maladies, ainsi que des tests de laboratoire de routine. Dans certains cas, par exemple, si le médecin soupçonne que la personne souffre d’une myopathie plutôt que de SLA, une biopsie musculaire peut être réalisée.
Des maladies infectieuses telles que le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), le virus de la leucémie à cellules T humaines (HTLV), la polio, le virus du Nil occidental et la maladie de Lyme peuvent dans certains cas provoquer des symptômes similaires à ceux de la SLA. Les troubles neurologiques tels que la sclérose en plaques, le syndrome post-polio, la neuropathie motrice multifocale et l’amyotrophie spinale peuvent également imiter certaines facettes de la maladie et doivent être pris en compte par les médecins qui tentent de poser un diagnostic. Les fasciculations, les fins mouvements d’ondulation dans le muscle, et les crampes musculaires se produisent également dans des conditions bénignes.
En raison du pronostic porté par ce diagnostic et de la variété des maladies ou des troubles qui peuvent ressembler à la SLA dans les premiers stades de la maladie, les personnes peuvent souhaiter obtenir un deuxième avis neurologique.
Qu’est-ce qui cause la SLA ?
La cause de la SLA n’est pas connue, et les scientifiques ne savent pas encore pourquoi la SLA frappe certaines personnes et pas d’autres. Une étape importante vers la réponse à cette question a été franchie en 1993 lorsque des scientifiques soutenus par le National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) ont découvert que des mutations dans le gène qui produit l’enzyme SOD1 étaient associées à certains cas de SLA familiale. Bien que l’on ne sache toujours pas comment les mutations du gène SOD1 conduisent à la dégénérescence des motoneurones, il y a de plus en plus de preuves que la protéine SOD1 mutante peut devenir toxique.
Depuis lors, plus d’une douzaine de mutations génétiques supplémentaires ont été identifiées, dont beaucoup grâce à des recherches soutenues par le NINDS, et chacune de ces découvertes génétiques a permis de mieux comprendre les mécanismes possibles de la SLA.
Par exemple, la découverte de certaines mutations génétiques impliquées dans la SLA suggère que des changements dans le traitement des molécules d’ARN (impliquées dans des fonctions incluant la régulation et l’activité des gènes) peuvent conduire à la dégénérescence des motoneurones liée à la SLA. D’autres mutations génétiques impliquent des défauts dans le recyclage des protéines. D’autres encore mettent en évidence des défauts possibles dans la structure et la forme des motoneurones, ainsi qu’une sensibilité accrue aux toxines environnementales. Dans l’ensemble, il devient de plus en plus clair qu’un certain nombre de défauts cellulaires peuvent entraîner la dégénérescence des motoneurones dans la SLA.
Une autre avancée dans la recherche a été réalisée en 2011 lorsque des scientifiques ont découvert qu’un défaut dans le gène C9orf72 est non seulement présent dans un sous-ensemble important de patients atteints de SLA, mais aussi chez certains patients qui souffrent d’un type de démence frontotemporale (DFT). Cette observation apporte la preuve de l’existence de liens génétiques entre ces deux maladies neurodégénératives. En fait, certains chercheurs proposent que la SLA et certaines formes de DFT sont des troubles apparentés, avec des chevauchements génétiques, cliniques et pathologiques.
Dans la recherche de la cause de la SLA, les chercheurs étudient également le rôle de facteurs environnementaux tels que l’exposition à des agents toxiques ou infectieux, ainsi que des traumatismes physiques ou des facteurs comportementaux et professionnels. Par exemple, des études portant sur des populations de militaires qui ont été déployés dans la région du golfe Persique pendant la guerre de 1991 montrent que ces vétérans étaient plus susceptibles de développer la SLA que les militaires qui n’étaient pas dans la région.
Les recherches futures pourraient montrer que de nombreux facteurs, y compris une prédisposition génétique, sont impliqués dans le développement de la SLA.
Comment la SLA est-elle traitée ?
Aucun remède n’a encore été trouvé pour la SLA. Cependant, la Food and Drug Administration (FDA) a approuvé le premier traitement médicamenteux de la maladie – le riluzole (Rilutek) – en 1995. On pense que le riluzole réduit les dommages causés aux neurones moteurs en diminuant la libération de glutamate. Les essais cliniques menés auprès de patients atteints de SLA ont montré que le riluzole prolongeait la survie de plusieurs mois, principalement chez ceux qui ont des difficultés à avaler. Le médicament prolonge également le temps avant qu’une personne n’ait besoin d’une assistance respiratoire. Le riluzole n’inverse pas les dommages déjà causés aux motoneurones, et les personnes qui prennent le médicament doivent être surveillées pour éviter les dommages au foie et d’autres effets secondaires possibles. Cependant, cette première thérapie spécifique à la maladie offre l’espoir que la progression de la SLA puisse un jour être ralentie par de nouveaux médicaments ou combinaisons de médicaments.
Les autres traitements de la SLA visent à soulager les symptômes et à améliorer la qualité de vie des personnes atteintes. Ces soins de soutien sont mieux assurés par des équipes multidisciplinaires de professionnels de la santé tels que des médecins, des pharmaciens, des physiothérapeutes, des ergothérapeutes et des orthophonistes, des nutritionnistes, ainsi que des travailleurs sociaux et des infirmières de soins à domicile et de soins palliatifs. En collaboration avec les patients et les soignants, ces équipes peuvent concevoir un plan individualisé de thérapie médicale et physique et fournir des équipements spéciaux visant à garder les patients aussi mobiles et confortables que possible.
Les médecins peuvent prescrire des médicaments pour aider à réduire la fatigue, soulager les crampes musculaires, contrôler la spasticité et réduire l’excès de salive et de flegme. Des médicaments sont également disponibles pour aider les patients à lutter contre la douleur, la dépression, les troubles du sommeil et la constipation. Les pharmaciens peuvent donner des conseils sur le bon usage des médicaments et surveiller les prescriptions d’un patient pour éviter les risques d’interactions médicamenteuses.
La thérapie physique et les équipements spéciaux peuvent améliorer l’indépendance et la sécurité d’une personne tout au long de l’évolution de la SLA. Des exercices d’aérobic doux et à faible impact, comme la marche, la natation et le vélo stationnaire, peuvent renforcer les muscles non affectés, améliorer la santé cardiovasculaire et aider les patients à combattre la fatigue et la dépression. Les exercices d’amplitude de mouvement et d’étirement peuvent aider à prévenir la spasticité douloureuse et le raccourcissement (contracture) des muscles. Les physiothérapeutes peuvent recommander des exercices qui procurent ces avantages sans surmener les muscles. Les ergothérapeutes peuvent suggérer des dispositifs tels que des rampes, des appareils orthopédiques, des déambulateurs et des fauteuils roulants qui aident les individus à conserver leur énergie et à rester mobiles.
Les personnes atteintes de SLA qui ont des difficultés à parler peuvent bénéficier d’un travail avec un orthophoniste. Ces professionnels de la santé peuvent enseigner aux individus des stratégies adaptatives telles que des techniques pour les aider à parler plus fort et plus clairement. Au fur et à mesure que la SLA progresse, les orthophonistes peuvent aider les personnes à développer des moyens de répondre aux questions de type « oui ou non » avec les yeux ou par d’autres moyens non verbaux et peuvent recommander des aides telles que des synthétiseurs de parole et des systèmes de communication par ordinateur. Ces méthodes et appareils aident les personnes à communiquer lorsqu’elles ne peuvent plus parler ou produire des sons vocaux.
Le soutien nutritionnel est une partie importante des soins aux personnes atteintes de SLA. Les personnes et les soignants peuvent apprendre des orthophonistes et des nutritionnistes comment planifier et préparer de nombreux petits repas tout au long de la journée qui fournissent suffisamment de calories, de fibres et de liquide et comment éviter les aliments difficiles à avaler. Les personnes peuvent commencer à utiliser des dispositifs d’aspiration pour éliminer l’excès de liquide ou de salive et éviter l’étouffement. Lorsque les personnes ne peuvent plus se nourrir suffisamment en mangeant, les médecins peuvent conseiller d’insérer une sonde d’alimentation dans l’estomac. L’utilisation d’une sonde d’alimentation réduit également le risque d’étouffement et de pneumonie qui peut résulter de l’inhalation de liquides dans les poumons. La sonde n’est pas douloureuse et n’empêche pas les personnes de manger des aliments par voie orale si elles le souhaitent.
Lorsque les muscles qui aident à la respiration s’affaiblissent, l’utilisation d’une assistance ventilatoire nocturne (ventilation à pression positive intermittente ou pression positive des voies aériennes à deux niveaux ) peut être utilisée pour aider la respiration pendant le sommeil. Ces appareils gonflent artificiellement les poumons de la personne à partir de diverses sources externes qui sont appliquées directement sur le visage ou le corps. Les personnes atteintes de SLA sont régulièrement soumises à des tests respiratoires afin de déterminer quand il convient de mettre en place une ventilation non invasive (VNI). Lorsque les muscles ne sont plus capables de maintenir des niveaux normaux d’oxygène et de dioxyde de carbone, ces appareils peuvent être utilisés à temps plein.
Les personnes peuvent éventuellement envisager des formes de ventilation mécanique (respirateurs) dans lesquelles une machine gonfle et dégonfle les poumons. Pour être efficace, cela peut nécessiter un tube qui passe du nez ou de la bouche à la trachée et, pour une utilisation à long terme, une opération telle qu’une trachéostomie, dans laquelle un tube respiratoire en plastique est inséré directement dans la trachée du patient par une ouverture dans le cou. Les patients et leur famille doivent tenir compte de plusieurs facteurs pour décider si et quand utiliser l’une de ces options. Les dispositifs de ventilation diffèrent par leur effet sur la qualité de vie de la personne et par leur coût. Bien que l’assistance respiratoire puisse soulager les problèmes de respiration et prolonger la survie, elle n’affecte pas la progression de la SLA. Les personnes doivent être pleinement informées de ces considérations et des effets à long terme d’une vie sans mouvement avant de prendre des décisions concernant l’aide à la ventilation.
Les travailleurs sociaux et les infirmières de soins à domicile et de soins palliatifs aident les patients, les familles et les soignants à relever les défis médicaux, émotionnels et financiers liés à la SLA, en particulier pendant les derniers stades de la maladie. Les inhalothérapeutes peuvent aider les soignants à effectuer des tâches telles que l’utilisation et l’entretien des respirateurs, et les infirmières à domicile sont disponibles non seulement pour fournir des soins médicaux, mais aussi pour enseigner aux soignants la façon d’alimenter les patients par sonde et de les déplacer pour éviter les problèmes cutanés douloureux et les contractures. Les infirmières de soins à domicile travaillent en consultation avec les médecins pour assurer une médication et un contrôle de la douleur appropriés.
Quelles sont les recherches en cours ?
Le National Institute of Neurological Disorders and Stroke, qui fait partie des National Institutes of Health, est le principal soutien du gouvernement fédéral à la recherche biomédicale sur la SLA. Les objectifs de cette recherche sont de trouver la ou les causes de la SLA, de comprendre les mécanismes impliqués dans la progression de la maladie, et de développer des traitements efficaces.
Les scientifiques cherchent à comprendre les mécanismes qui déclenchent sélectivement la dégénérescence des motoneurones dans la SLA, et à trouver des approches efficaces pour arrêter les processus conduisant à la mort cellulaire. Ces travaux comprennent des études sur des animaux visant à identifier les moyens moléculaires par lesquels les mutations génétiques responsables de la SLA entraînent la destruction des neurones. À cette fin, les scientifiques ont développé des modèles de SLA chez diverses espèces animales, notamment la mouche à fruits, le poisson zèbre et les rongeurs. Initialement, ces modèles animaux génétiquement modifiés se concentraient sur les mutations du gène SOD1, mais plus récemment, des modèles portant d’autres mutations responsables de la SLA ont également été développés. La recherche sur ces modèles suggère que, selon la mutation du gène, la mort des motoneurones est causée par une variété de défauts cellulaires, notamment dans le traitement des molécules d’ARN et le recyclage des protéines, ainsi que par une altération du métabolisme énergétique et une hyperactivation des motoneurones. Des preuves de plus en plus nombreuses suggèrent également que divers types de cellules de soutien gliales et de cellules inflammatoires du système nerveux jouent un rôle important dans la maladie.
Dans l’ensemble, les travaux sur la SLA familiale permettent déjà de mieux comprendre la forme sporadique plus courante de la maladie. Comme la SLA familiale est pratiquement impossible à distinguer de la SLA sporadique sur le plan clinique, certains chercheurs pensent que les gènes de la SLA familiale peuvent également être impliqués dans la SLA sporadique. Par exemple, des recherches récentes ont montré que le défaut du gène C9orf72 trouvé dans la SLA familiale est également présent dans un petit pourcentage de cas de SLA sporadique. En outre, il existe des preuves que la SOD1 mutante est présente dans le tissu de la moelle épinière dans certains cas sporadiques de SLA.
Un autre domaine de recherche actif est le développement de systèmes de culture cellulaire innovants pour servir de systèmes modèles « dérivés de patients » pour la recherche sur la SLA. Par exemple, les scientifiques ont mis au point des moyens d’induire les cellules de la peau de personnes atteintes de SLA à devenir des cellules souches pluripotentes (cellules capables de devenir tous les différents types de cellules du corps). Dans le cas de la SLA, les chercheurs ont pu convertir des cellules souches pluripotentes dérivées de la peau en neurones moteurs et autres types de cellules susceptibles d’être impliqués dans la maladie. Le NINDS soutient la recherche sur le développement de lignées cellulaires pluripotentes pour un certain nombre de maladies neurodégénératives, dont la SLA.
Les scientifiques travaillent également au développement de biomarqueurs pour la SLA qui pourraient servir d’outils de diagnostic, de marqueurs de la progression de la maladie, ou être corrélés à des cibles thérapeutiques. Ces biomarqueurs peuvent être des molécules dérivées d’un fluide corporel (tel que le liquide céphalorachidien), un test d’imagerie du cerveau ou de la moelle épinière, ou une mesure électrophysiologique de la capacité des nerfs et des muscles à traiter un signal électrique.
Les thérapies potentielles pour la SLA sont étudiées dans une série de modèles animaux, en particulier chez les rongeurs. Ces travaux consistent à tester des composés de type médicamenteux, des approches de thérapie génique, des anticorps et des thérapies cellulaires. En outre, à tout moment, un certain nombre de traitements exploratoires font l’objet de tests cliniques chez des patients atteints de SLA. Les investigateurs sont optimistes quant au fait que ces études et d’autres études de recherche fondamentale, translationnelle et clinique finiront par déboucher sur de nouveaux traitements plus efficaces contre la SLA.