Jame Abraham, a Cleveland Clinic Orvosi Onkológiai Mellklinikai Programjának igazgatója
Azt követően, hogy az orvos azt mondja: “Önnek emlőrákja van”, nehéz arra koncentrálni, hogy mi következik ezután. Érthető módon megijedtél, és valószínűleg az agyad is kavarog. Ön nincs felkészülve – senki sincs felkészülve – arra, hogy beszélgetést folytasson a prognózisáról és az orvosi döntésekről.
Itt van 14 kérdés, amit fel kell tennie orvosának. A kapott válaszok segítenek majd jobban megérteni a mellrák diagnózisát és a kezelési lehetőségeket. Lehet, hogy orvosa nem tud azonnal mindenre választ adni, de ne féljen kérdezni, és ne féljen utánajárni. Minél tájékozottabb betegként, annál aktívabban és magabiztosabban tud részt venni az ellátással kapcsolatos döntésekben.
1. Milyen típusú mellrákom van?
A mellrák nem mind egyforma. Az orvosok többféleképpen osztályozzák őket. A legalapvetőbb talán az, hogy honnan származnak a rákos sejtek. Az eredetük befolyásolja, hogy a rák terjedhet-e, és segít meghatározni, hogy milyen kezelést kapjon. A legtöbb mellrák – 70-80 százalék – a tejcsatornákból indul ki. Ezek az úgynevezett infiltráló vagy invazív ductus carcinomák, ami azt jelenti, hogy áttörték a tejcsatorna falát, és a mell zsírszövetébe burjánzottak. Ha már ott vannak, a rákos sejtek továbbterjedhetnek, vagyis áttétet képezhetnek a test más részeire. Az emlőrákok tíz százaléka a tejtermelő mirigyekben, vagyis a lebenyekben kezdődik, és ezeket invazív lebenykarcinómának nevezik. Ezek is képesek terjedni. Más, ritkább emlőrákok érinthetik a mellbimbót, az emlő kötőszövetét vagy a vérerek vagy nyirokerek bélését. Egyes emlőrákok nem invazívak. Ezek nem terjedtek el. Ezek a tejcsatornákban vannak, és ezeket ductus carcinoma in situ (DCIS) néven nevezik. Általában a DCIS-ben szenvedő betegek prognózisa nagyon jó.
2. Mekkora a daganatom?
A daganat mérete egy másik tényező, amely meghatározza a kezelés menetét. Orvosa a daganat méretét használja a rák “stádiumának”, azaz további kategorizálásának meghatározásához. A daganat méreteit fizikai vizsgálat, mammográfia, ultrahangvizsgálat vagy az emlő MRI-vizsgálata alapján becsülik meg. A pontos méret csak akkor válik ismertté, amikor a műtéti eltávolítás után a patológus megvizsgálja a daganatot.
3. A rák a nyirokcsomóimban van?
Az, hogy az emlőrák átterjedt-e a nyirokcsomókra – a hónaljban és a test más részein található, az immunrendszer részét képező szűrőmechanizmusokra – az egyik legfontosabb előrejelzője a betegség súlyosságának. Ha az emlőrákos sejtek átterjedtek a nyirokcsomókra, általában agresszívebb kezelési lehetőségeket, például kemoterápiát tárgyalunk.
4. Milyen stádiumban van a rákom?
A rák stádiumba sorolása a beteg rákjának súlyossági fokának szabványosított besorolása. Különböző rendszerek léteznek, amelyek szám- vagy betűkódokkal jelölik a rák állapotát és azt, hogy milyen messzire terjedhetett. Talán már hallott a 0-tól 4-ig terjedő stádiumokról, amelyek a daganat méretét és az áttétképződés mértékét tükrözik. A magasabb stádium nagyobb daganatot és a rákos sejtek szélesebb körű eloszlását jelenti. Kezelőorvosa a stádiumbeosztást a kezelés megtervezéséhez, a prognózis felméréséhez és a többi rákos szakemberrel való kommunikációhoz használja. Az, hogy milyen stádiumban van a rákja, segít annak meghatározásában is, hogy jogosult-e a klinikai vizsgálatokra, amelyek újabb kezelési lehetőségeket kínálnak.
5. Milyen fokozatú a daganatom?
A besorolás nem azonos a stádiumbeosztással. Míg a stádiumbeosztás a daganat méretével, elhelyezkedésével és a rákos sejtek eloszlásával foglalkozik, az osztályozás a rákos sejtek mikroszkóp alatti megjelenésén alapul. Minél kórosabbnak tűnnek a sejtek, annál valószínűbb, hogy gyorsan növekednek és terjednek. A magasabb fokozat agresszívebb rákot jelent. Lehetséges, hogy egy I. stádiumú (viszonylag kicsi, zárt) daganat egyben 3-as fokozatú (nagyon agresszív) rák is.
6. Milyen az ösztrogén- és progeszteronreceptor státuszom?
A szervezetében lévő hormonok, például az ösztrogén és a progeszteron, szerepet játszhatnak abban, hogy az emlőrák hogyan fejlődik. A normális sejtek receptorokkal vannak ellátva, amelyek – ahogy a név is mutatja – lehetővé teszik számukra, hogy a keringő hormonoktól származó információkat (beleértve a növekedési jeleket is) fogadják. A rákos sejtek is rendelkezhetnek hormonreceptorokkal, amelyek lehetővé teszik számukra, hogy hozzáférjenek a szervezet normális sejtnövekedést szabályozó rendszeréhez. Ha az emlőrákos sejtjei ösztrogén- és progeszteronreceptorokkal rendelkeznek – más szóval, ha ER/PR-pozitívak -, akkor képesek érzékelni az ösztrogén jelét, és azt a növekedéshez felhasználni. Ha a rákos sejtekből hiányoznak a receptorok – ER-/PR-negatívak -, akkor nem hallják a növekedést jelző üzenetet. Az emlőrákos betegek körülbelül 70 százalékának pozitív az ER/PR hormonstátusa. Bár az ER/PR-pozitívság rosszul hangzik, valójában előnye is van. Az orvosok kihasználhatják a receptorok jelenlétét, vagy olyan ösztrogénellenes gyógyszerekkel, mint a tamoxifen, amely blokkolja a receptorokat és elakasztja az ösztrogén növekedési jelét, vagy olyan gyógyszerekkel, mint az aromatázgátlók (anasztrazol, letrozol vagy exemesztán), amelyek csökkentik a szervezet ösztrogénszintjét, hogy megfosszák a rákos sejteket az üzemanyagtól. Ezek rendkívül hatékony megközelítések, ezért az ER/PR-pozitív betegeknek akár 5-10 évig is javasolhatják az ösztrogénellenes tabletták szedését. Az ER/PR-negatív daganatokat, amelyek agresszívabbak, nem lehet így kezelni. Mivel ezekben nincsenek receptorok, az antiösztrogén tabletták nem hatnak, ezért általában a kemoterápia az előnyben részesített kezelés. Az Ön ER/PR státuszát a biopszia során eltávolított emlőráksejtekből vett minta vizsgálatával határozzák meg.
7. Mi a HER2 státuszom?
A HER2 (ami a humán epidermális növekedési faktor 2 receptorának rövidítése) egy másik típusú növekedési jelreceptor, amely jelen lehet az Ön emlőráksejtjein. Az emlőrákok körülbelül 25 százaléka HER2-pozitív. A HER2-pozitív rákok a jó és a rossz hírek keveréke. A rossz hír az, hogy a daganatok hajlamosak agresszívebben növekedni, mint azok, amelyekben nincs HER2-receptor. A jó hír az, hogy az ER/PR-pozitív rákokhoz hasonlóan a gyógyszerek kikapcsolhatják a HER2 növekedési receptort. Az olyan új gyógyszerek, mint a Herceptin (trastuzumab), a Perjeta (pertuzumab), a Kadcyla (T-DM1) és a Tykerb (lapatinib) rendkívül hatékonyak ebben, és drámaian javították a HER2-pozitív betegek prognózisát. A kezelési eredmények ma már ugyanolyan jók, mint a HER2-negatív tumorok esetében. A fél centiméternél nagyobb HER2-pozitív daganatok, illetve a nyirokcsomókba terjedő daganatok azonban kemoterápiás kezelést és a kifejezetten a HER2-receptort célzó gyógyszerek, például a Herceptin valamelyikét igényelhetik.
8. Szükségem lesz-e műtétre, és milyen műtétre?
A válasz erre a fontos kérdésre nem feltétlenül végleges, betegenként eltérő lesz, és több választási lehetősége is lehet. Az Amerikai Rákellenes Társaság szerint a legtöbb mellrákos nőnél valamilyen műtétre kerül sor. Néhány mellrákot kezdetben nem lehet műtéti úton eltávolítani. Más esetekben a műtét szükségessége és típusa a rák stádiumától, a daganat méretétől és elhelyezkedésétől, az Ön emlőjének méretétől és az Ön preferenciáitól függhet. Azoknál a nőknél, akiknek az emlőrákja műthető, a választási lehetőségek a mellkímélő műtét (gyakran sugárkezeléssel együtt) vagy a masztektómia, amely a legtöbb vagy az összes mellszövet és esetleg a közeli nyirokcsomók eltávolítását jelenti. E két nagy kategórián belül további lehetőségek vannak. Beszéljen onkológusával és mellsebészével, és ha kétségei vannak, kérjen második véleményt.
9. Kell-e mellrekonstrukció, és mikor?
Ez is egy olyan kérdés, amelynek válasza többrétegű, és orvosi és személyes megfontolásokat egyaránt magában foglal. Néhány nő úgy dönt, hogy nem vállalja a rekonstrukciót. Mások úgy vélik, hogy ez előnyös a megjelenésüknek és a pszichológiai felépülésüknek. Ha az egyik vagy mindkét mellét eltávolítják, és a rekonstrukciót fontolgatja, a rák stádiuma meghatározhatja a helyreállító műtét időzítését. A korai stádiumú mellrákban szenvedő betegek esetében az azonnali rekonstrukció ésszerű. Harmadik stádiumú rák esetén meg kell beszélnie onkológusával és sebészével, hogy tanácsos-e az azonnali rekonstrukció.
10. Szükségem lesz sugárkezelésre?
A Cleveland Clinic onkológusai általában sugárkezelést javasolnak minden olyan mellrákos betegnek, aki csak a daganat eltávolításán (lumpectomia) esik át. A teljes mell eltávolításán átesett nők esetében a sugárkezelés azok számára ajánlott lehet, akik magas kockázatúnak minősülnek, különösen azok számára, akiknek a daganata nagyobb, mint 5 centiméter, és több mint négy rákos nyirokcsomóval rendelkeznek.
11. Szükségem lesz-e kemoterápiára?
Tipikusan a kemoterápia a magas kockázatú emlőrákos betegek számára megfontolandó. Néhány tényező, amely jelezheti a kemoterápia szükségességét: a nyirokcsomók érintettsége; magasabb fokú, ER/PR-negatív, HER2-negatív vagy tripla-negatív (ER/PR- és HER2-negatív egyaránt) daganatok; HER2-pozitív daganatok; magas pontszám az Oncotype DX teszten, amely előre jelzi az áttétképződés valószínűségét; és az emlőrák fiatalabb betegeknél, különösen 40 évesnél fiatalabbaknál. Ha kemoterápiára van szüksége, azt két-háromhetente ambuláns kezelésként adják, amelyet vagy közvetlenül vénába vagy porton keresztül juttatnak be.
12. Ha kemoterápiát kapok, kell-e más gyógyszereket, például Herceptint szednem?
Ha az emlőrákja HER2-pozitív, egy évig Herceptint kell szednie, hogy a HER2 növekedési receptor a megmaradt rákos sejteken kikapcsolva maradjon. A Herceptin nem kemoterápia. A kemoterápia során elvesztett haja visszanő, és energiaszintje javulni fog, amíg Herceptint szed.
13. Mi a helyzet más hosszú távú gyógyszerekkel?
Ha ER/PR-pozitív emlődaganata van, a Cleveland Clinic onkológusai határozottan javasolják, hogy a rákkezelés után 5-10 évig folytassa az antiösztrogén-terápiát, hacsak nincs orvosi ellenjavallat. Az antiösztrogén terápia általában napi egyszeri tabletta. A premenopauzában lévő betegeknél a tamoxifen a leggyakrabban felírt gyógyszer; a posztmenopauzában lévő betegeknek számos lehetőségük van.
14. Fontolóra kellene vennem egy klinikai vizsgálatban való részvételt?
A mellrák kezelése óriási mértékben javult, és ennek a fejlődésnek az az oka, hogy a betegek hajlandóak voltak részt venni az újabb kezelési lehetőségek tesztelésében. Az emlőrák bármely stádiumában egy jól elvégzett klinikai vizsgálat lehet az Ön legjobb kezelési lehetősége. Ha Ön jogosult egy ilyen vizsgálatra, orvosa megválaszolhatja a részvétellel kapcsolatos kérdéseit, így eldöntheti, hogy a vizsgálat megfelelő-e az Ön számára.