A CPT (Current Procedural Terminology®) egy kódolási rendszer, amelyet az orvosok és más szolgáltatók a szolgáltatásaik számlázásához használnak. Bár jellemzően nem tanítják az orvosi iskolában, a rezidensképzésben vagy más formális oktatási színtereken, a szolgáltatóktól mégis elvárják, hogy tudják, hogyan kell megfelelően kódolni a nyújtott szolgáltatásokat.
Az alábbi hat alapvető kódolási szabály minden szakterületre vonatkozik, és minden szolgáltatónak, menedzsernek, számlázónak és kódolónak be kell tartania. Az alapok megértése segít a szolgáltatóknak a pontos kódolásban, és csökkenti az ellenőrzés vagy a biztosítótársaság visszavételének vagy visszatérítésének kockázatát.
Ne jelentsen több CPT-kódot, ha egyetlen átfogó kód írja le ezeket az eljárásokat. Ezt “szétválasztásnak” nevezik.”
Vannak például olyan kódok, amelyek az ugyanazon a műtéti ülésen végzett mandulaműtétet és adenoidectomiát írják le (42820-42821). “Kibontásnak” minősül, ha két külön kódot jelentenek – egyet a mandulaműtétre (42825-42826) és egyet az adenoidectomiára (42830-42836).
A másik példa a 49000-es feltáró laparotómia kód használata. A feltáró laparotómiát az összes többi laparotómia kód tartalmazza; ezért a 49000-es kódot nem kell külön jelenteni. Ez “szétválasztásnak” minősül, mivel az átfogóbb kód tartalmazza a feltáró laparotómiát.
2. Kerülje a “felfelé kódolást”. Ne jelentsen “magasabb” kódot, ha egy “alacsonyabb” kód pontosabb.
“Upcoding” gyakran előfordul a rendelői és kórházi nem sebészeti szolgáltatások értékelési és kezelési (E/M) kódjainak jelentésekor. Ha a dokumentáció alátámasztja a 99203-as kódot (új beteglátogatás, 3. szint), akkor “upcoding”-nak minősül, ha a szolgáltató a szolgáltatást magasabb szintre kódolja, például 99204-re (új beteglátogatás, 4. szint).
Ne feledje, hogy vannak a CPT-kódnak szerves részét képező szolgáltatások. További információkért olvassa el a CPT-irányelveket és az orvosszakmai kiadványokat.
A CPT-irányelvek nem túl pontosak a műtéti eljárás kódjának szerves részét képező szolgáltatásokról. Intraoperatív szempontból a CPT szerint csak a “helyi infiltráció, metakarpális/metatarsális/digitális blokk vagy helyi érzéstelenítés” tartozik bele. A feltételezés az, hogy a rendszerint egyetlen CPT-kód részeként végzett szolgáltatásokat nem kódolják külön.
A CPT specifikusságának hiánya arra késztetett több orvosi szakrendelést, hogy saját irányelveket adjon ki a tagok és a kódolók számára.
Egy jó példa erre az ágyéki discectomia elvégzése fluoroszkópia alkalmazásával a porckorongtér lokalizálására. The American Academy of Orthopaedic Surgeons’ Code-X, as well as the American Association of Neurological Surgeons Guide to Coding, state that fluoroscopy is included in all open surgical procedure codes and not separately reported as shown in the table below.
Correct
Incorrect
63030 Lumbar discectomy
63030 Lumbar discectomy
76000 Fluoroscopy
Access or exposure (e.g., approach), is included in all surgical CPT codes with one exception.
CPT codes describe complete procedures. The incision/exposure/approach to the level of the pathology is included in all surgical procedure codes and should not be separately coded. Az American Academy of Orthopaedic Surgeons Code-X és az American Association of Neurological Surgeon’s Guide to Coding példák arra, hogy az orvosszakmai társaságok kifejezetten úgy határozták meg, hogy az eljáráshoz való hozzáférést vagy megközelítést a CPT-kód tartalmazza.
Az agyalapi mirigy daganat endoszkópos intranazális megközelítését például a 62165 (agyalapi mirigy daganat endoszkópos transznazális kimetszése) tartalmazza. Ha a fül-orr-gégész végzi az endoszkópos intranazális megközelítést az idegsebész számára az agyalapi mirigy tumor kimetszéséhez, akkor mindkét sebész ugyanazt a CPT-kódot jelenti a 62-es módosítóval (két sebész). Az expozíciót/megközelítést a 62165 önálló CPT-kód tartalmazza, és nem kell külön jelenteni az alábbi táblázatban szereplő komponenskódokkal.
62165 Endoscopic pituitary tumor removal billed by neurosurgery
ENT: 30520 Septoplasty 31287 Sphenoidotomy
Another example is in spine surgery. The approach, or access, to the spine is included in all open spine surgical CPT codes. For example, the retroperitoneal approach is included in 22558 (anterior lumbar interbody fusion) because the procedure could not be accomplished without it. Therefore, when the vascular or general surgeon performs the approach – which is included in 22558 – the code is appended with modifier 62 and reported by both the approach and spine surgeons. Nem pontos, ha a megközelítést végző sebész olyan kódot jelent, mint a feltáró laparotómia (49000).
Egy kivétel: a koponyaalapi sebészeti kódok (61580-61616) a reszekció és a zárás tekintetében elkülönülnek megközelítési (61580-61598) és végleges eljárásra (61600-61616).
A szokásos zárás minden sebészeti eljárás CPT-kódjában szerepel.
Mi a “szokásos” zárás? Nos, ez a sebészeti eljárás kódjától függ. Minden sebészeti kód tartalmazza a közvetlen vagy elsődleges zárást, amikor a sebész által létrehozott műtéti traktus sebszélei elsődlegesen ugyanazon a műtéti ülésen záródnak le.
Általában az én egyszerű szabályom érvényes: ha megnyitja, akkor be is kell zárnia.
Egyes kódoknál előfordulhat olyan megfogalmazás, hogy a zárás nem tartozik bele. Ezekben az esetekben a zárást jellemzően azért nem végzik el, mert a seb műtéti mérete kicsi, mint például a 41110 (nyelvi elváltozás kimetszése zárás nélkül) esetében.
A jóindulatú (114xx) és rosszindulatú (116xx) bőrelváltozás kimetszése kódok egyszerű vagy egyrétegű zárást tartalmaznak. Ha a zárás megfelel a köztes (12031-12057) vagy összetett (13100-13153) zárásnak, akkor azt külön lehet jelenteni a bőrelváltozás kimetszésének kódjával együtt.
A “felderítő” endoszkópia, diagnosztikai szolgáltatás vagy feltáró eljárás szerepel az ugyanazon a műtéti ülésen végzett definitív CPT-kódban.
A másik egyszerű szabályom, hogy ha a kivágást kódolja, akkor nem kódolja a diagnózis felállítását vagy megtalálását.
Ha például gégemetszést (31360) végez, akkor az ugyanabban a műtéti ülésben végzett, a betegség kiterjedésének és a tájékozódási pontok felmérésére szolgáló felderítő gégetükrözés (31525) a gégemetszés kódjába tartozik, és nem jelentik külön.
Author – Kim Pollock, RN, MBA, CPC, CMDP
Kim is a nationally recognized coding expert. Her energetic and engaging teaching style makes her a sought-after educator, trainer and speaker. Her nursing background provides her with the ability to understand both the clinical and coding attributes of a procedure. She is an expert in analyzing chart documentation and in reengineering practices to enhance the reimbursement process. Click here for more info about the author.
