A baj a bizonyítékokon alapuló orvoslással, a Brand

Úgy tűnik, nem elég csak az orvosi gyakorlat javítását szorgalmazni. Az emberek ehelyett teljesen “újra akarják brandelni” az orvostudományt. Mintha a gyakorlat egy aspektusa meghatározhatná az egészet. A bizonyítékokon alapuló orvoslás – az “EBM” – esetében a márka igénye mindig is kissé túlzó volt.

Ne értsen félre: lelkesedem a bizonyítékokért, és úgy gondolom, hogy az erős bizonyítékok felbecsülhetetlen értékűek az orvostudomány számára. De az EBM mozgalom és a márka – ez már bonyolultabb.

A társadalmi mozgalmak lehetnek értékesek. A hasonlóan gondolkodó emberek szervezeteket alapítva és laza közösségeket alkotva valóban terjeszthetik az ötleteket és a befolyást. Úgy tűnik, mindig benne vagyok az egyikben vagy a másikban. Vannak azonban kockázatok, még akkor is, ha az alapötlet hasznos. A mozgalmak önérdekeket alakítanak ki. Nehéz megakadályozni, hogy a közérdekkel való ütközésbe sodródjanak. Az EBM mozgalom sem kerülte el ezt.

Ez nagyrészt azért van így, mert az EBM mozgalom kereskedelmi érdekeket alakított ki, amelyekkel összefonódtak az akadémiai érdekek. Nincs semmi eleve rossz abban, ha a bizonyítékok márkái eladhatóak, vagy ha az akadémikusok azt akarják, hogy idézzék őket és “kulcsfontosságú véleményvezérek” legyenek. De valahol az az elv, hogy az emberek a legjobb bizonyítékokat használják, elvesztette a helyét a kísértés miatt, hogy ehelyett márkákat erőltessenek. A bizonyítékokat népszerűsítő vezetők pedig kezdtek belecsúszni abba a fajta “eminencia-alapú orvoslásba”, amelyet az EBM fel akart váltani.

Az EBM-mozgalom egyik sikere az volt, hogy hozzájárult a szisztematikus áttekintések és a metaanalízis népszerűsítéséhez és elterjedéséhez. De nem hiszem, hogy valaha is elég naprakészen fogunk rendelkezni ahhoz, hogy minden kérdésünkre választ kapjunk. És túl gyakran a társadalmi erők és a személyes elfogultságok vezetik az erősen elfogult szisztematikus áttekintések kritikátlan elfogadását – és mindazok kritizálását, akik nem értenek egyet velük.

A szisztematikus áttekintések megfigyelési tanulmányok. Számos módja van annak, hogy az emberek minimalizálják az elfogultságokat a kutatási folyamat során. De még mindig rengeteg lehetőség van arra is, hogy az emberek a kívánt következtetésig manőverezzenek, ha úgy gondolják. Az, hogy mostanra már olyan sokan jutnak egymásnak ellentmondó következtetésekre ugyanarról a bizonyítékhalmazról, egyértelművé teszi ezt. Az így kapott metaanalízisek könnyen emészthetőnek és felhasználhatónak tűnnek, mivel sok mindent egyetlen összefoglaló statisztikába sűrítenek. A metaanalízisek azonban összetettek, és nehéz hatékonyan vitatkozni velük, ha nem tudunk sokat róluk.

Amint egy szisztematikus áttekintés megerősíti azt, amit az emberek hinni akarnak, a társadalmi erők továbbléphetnek. A következtetések akkor is ünnepeltekké válhatnak, ha a bizonyítékok alapja gyenge, vagy az áttekintés módszerei átláthatatlanok vagy vitathatók. Azt hiszem, ez történt például a poszttraumás stressz-zavar megelőzésére szolgáló kikérdezéssel és a mellrák elleni mammográfiás szűréssel.

Az ehhez hozzájáruló egyik alapvető probléma az, hogy az “EBM” különösen jól összeegyeztethető néhány más ideológiai állásponttal, például azzal, hogy különösen beavatkozás- vagy iparellenes. Ez teszi a mozgalmat nagyon vonzóvá azok számára, akiknek van mit tolniuk. A beteg és a közérdek középpontban tartása valódi erőfeszítést igényel. Bár könnyű azt gondolni, hogy egy másik ideológia összhangban van ezzel, de amikor eljutunk arra a pontra, ahol már nem, azt nehéz lehet észrevenni.

Egy másik alapvető probléma sok társadalmi mozgalomra jellemző – és a legtöbb dolog támogatóira az orvostudományban, ha már itt tartunk. Ez pedig az önbeteljesítő jóslat, ami abból ered, hogy olyan erősen hiszünk valaminek az eredendő értékében, hogy nem mérjük fel éberen a nem szándékolt káros hatásokat. Ez az, amit már régóta kritizálok az EBM-mel kapcsolatban.

Noha a mozgalom mindig is önkritikus volt tudományos módszereivel kapcsolatban, ironikus módon anekdotikus megközelítést alkalmaz önmagával szemben. A saját sikereiről szóló történetekre összpontosított, azokra a károkra, amelyeket akkor okozott, amikor mások nem követték az EBM megközelítést, vagy arra, hogy miért nem a bizonyítékok alapján cselekszenek – de anélkül, hogy ugyanúgy törődtek volna a bizonyítékokon alapuló hibákkal vagy a mozgalom által okozott károkkal.

A dolgok azonban talán változnak ezen a fronton. Nemrégiben a BMJ-ben volt egy nagyon nyilvános összecsapás a Cochrane Collaboration vezető személyiségei között — mindannyian személyes minőségükben cselekedtek. Az egyikük, Peter Gotzsche, már régóta támogatja az ipar- és beavatkozásellenes napirendet több témában, gyakran konfliktusba kerülve más személyekkel (nyilvánosságra hozom: köztük velem is). Ezúttal azonban egy Gotzsche véleménycikk, amely az összes pszichotróp gyógyszer használata ellen érvelt, három másik vezető, köztük a Cochrane főszerkesztője, David Tovey határozott cáfolatára talált. Ez jó jel – és talán fordulópont. Ha az “EBM” elkezd kritikusabban és proaktívabban viszonyulni a benne lévő elfogultságokhoz, és nem csak mások elfogultságaihoz, az orvostudomány jobb lesz tőle.

A bejegyzésben szereplő karikatúra a sajátom (CC-NC licenc): további részletek a Statistically Funny oldalon.

Hilda Bastian vezető klinikai kutató. A National Institutes of Health-nél dolgozik a PubMed Health klinikai hatékonysági forrás szerkesztőjeként, valamint a PubMed Commons, a PubMed tudományos publikációkat kommentáló rendszerének szerkesztőjeként. A PLOS Medicine tudományos szerkesztője, és blogol a PLOS számára (Absolutely Maybe), valamint egy személyes karikatúra klinikai epidemiológiai blogon (Statistically Funny). A Hilda Bastian által itt, a Third Opinionban kifejtett gondolatok személyesek, és nem feltétlenül tükrözik a National Institutes of Health vagy az Egyesült Államok Egészségügyi és Emberi Szolgálatok Minisztériumának nézeteit.