A BLS több mint alapvető, ez a jó ellátás alapja

Az Erin Brennan, MD, MPH
EMS MEd szerkesztő, Maia Dorsett, MD, PhD, FAEMS
Nemrég a Twitteren egyik kollégánk, Joshua Stilley, egy EMS orvos, a következőket tweetelte:

A leírása fontos változást javasol a lexikonunkban. Ahogyan a dolgokat leírjuk, értéket tulajdonítunk nekik – és az alapszintű azt jelenti, hogy könnyű megcsinálni, és sokkal kevésbé hangzik vonzónak, mint a “fejlett”. De számos bizonyíték utal arra, hogy nemcsak a BLS-ellátás alapvető a jó eredményekhez, hanem a “fejlett” ellátás egyes aspektusai elvonhatják/elvonhatják a figyelmet az “alapokról”, amelyek valóban különbséget jelentenek a betegek számára.

OPALS

A témával kapcsolatos irodalom 800 kilós gorillája az Ontario Prehospital Advanced Life Support (OPALS) tanulmány, amely minden EMS orvos vagy szakember számára kötelező olvasmány . Az OPALS tanulmány egy előtte és utána tanulmány volt, amely megvizsgálta a betegek eredményeit a fejlett élettámogatás bevezetése előtt és után a kanadai Ontario tartományban. Az OPALS-vizsgálók három állapotra összpontosítottak: szívmegállás, súlyos trauma és légzési nehézség.

Szívmegállás

Az OPALS-vizsgálók 5638 beteget vontak be: 1319 egymást követő beteget a 12 hónapos gyors defibrillációs (alapszintű életfenntartási) fázisban és 4247 beteget a vizsgálatuk fejlett életfenntartási fázisában . Elsődleges vizsgálati eredményük, a kórházi elbocsátásig tartó túlélés aránya nem javult jelentősen, amikor a gyors defibrillációs fázisból a fejlett életfenntartási fázisba léptek át (5,0%-ról 5,1%-ra, P = 0,83). A ROSC (12,9%-ról 18,0%-ra, P < 0,001) és a kórházi felvételig tartó túlélés (10,9%-ról 14,6%-ra, P < 0,001) javult, de nem nőtt a jó neurológiai kimenetelű (1. agyi teljesítménykategória) túlélők száma (78,3% vs. 66,8%, P = 0,83) .

Az OPALS vizsgálat I. fázisa annak ellenére, hogy a kórházon kívüli szívmegállás esetén nincs bizonyíték a fejlett életmentés hatékonyságára, kiemelte a túlélési lánc egyéb összetevőinek fontosságát, beleértve a mentőszolgálat válaszintervallumát, a kívülállók által végzett újraélesztést, a rendőrség vagy a tűzoltóság által végzett újraélesztést és a korai defibrillációt . A BLS defibrilláció optimalizálása után az ontariói közösségben az OHCA túlélése a korábban közzétett 2,5%-ról összességében 3,5%-ra emelkedett. Az OPALS tanulmány erőssége az, hogy nagyszámú beteget vontak be a különböző közösségi környezetekben. Az OPALS vizsgálat eredményei összhangban vannak a Sanghavi és munkatársai által 2009 és 2011 között végzett, az OHCA-t átélt Medicare kedvezményezettek mintáján végzett megfigyelési kohorszvizsgálat eredményeivel. A szerzők azt találták, hogy a BLS által kezeltek esetében a kórházi elbocsátásig tartó túlélés nagyobb volt (13,1% vs. 9,2%) . A kilencven napos túlélés (8,0% vs. 5,4% ) és a neurológiai funkció a kórházba került betegek körében (21,8% vs. 44,8%) szintén nagyobbnak bizonyult a BLS csoportban .

A kérdés az, hogy miért? Bár minden bizonnyal vannak zavaró tényezők, amelyeket figyelembe lehet venni, a későbbi munkák nem találtak semmilyen vagy minimális előnyt az “alapvető” ALS-specifikus beavatkozások, mint például az adrenalin, az antiaritmiás szerek vagy az endotracheális intubálás szívmegállás esetén a neurológiailag ép túlélés szempontjából az OHCA-t elszenvedett felnőtt betegeknél . Lehetséges, hogy a beavatkozások rangsorolásának hiányában az ilyen ALS-beavatkozások “elérhetősége” akadályozza a kórházon kívüli szívmegállásból az EMS által végzett újraélesztés legalapvetőbb összetevőit – a korai defibrillációt és a minőségi kompressziót.

Súlyos trauma

Az adatok meggyőzőek a BLS-ellátás tekintetében szívmegállás esetén, de vajon ugyanez a helyzet súlyos trauma esetén is? Az OPALS tanulmány azt vizsgálta, hogy az ALS ellátás (endotracheális intubáció, intravénás folyadékbevitel) javítja-e a kórházi elbocsátásig tartó túlélést a friss traumás sérüléssel (8 óránál rövidebb idő alatt) és 12-nél nagyobb sérülés súlyossági pontszámmal rendelkező betegek esetében. Nem találtak lényeges különbséget a kórházi elbocsátásig tartó túlélésben a BLS és az ALS ellátás között (81,8% a BLS és 81,1% az ALS esetében). Valójában a GCS <9 ALS ellátás növelte a halálozást (60,1% vs 51,2%).

Az okok között szerepelhet a késleltetett kórházi szállítás, míg az ALS beavatkozásokat a helyszínen végzik, vagy az endotracheális intubáció komplikációi. A Lieberman és munkatársai által az OPALS traumatológiai tanulmány közzététele előtt végzett metaanalízis ugyanerre a következtetésre jutott – a súlyos traumás betegek esetében a helyszíni ALS beavatkozásnak nincs előnye.

A szerzők azt is feltételezik, hogy a megállapítások hátterében az ALS beavatkozások helyszíni elvégzéséhez szükséges végleges ellátás késedelme áll. Rappold és munkatársai egy újabb tanulmányban értékelték a városi környezetben áthatoló traumában szenvedő betegek túlélését, akiket ALS, BLS vagy rendőrség útján szállítottak . Eredményeik összhangban vannak a korábbi adatokkal. Megállapították, hogy a teljes korrigált VAG 2,51-szeresére nőtt a halálozás esélye, ha ALS-ellátásban részesültek. E tanulmányok eredményei hangsúlyozzák, hogy a súlyosan sérült traumás betegek végleges ellátása nagy valószínűséggel a műtőben, nem pedig az autópálya szélén történik.

Amellett, ahogy a traumás betegeknél a megengedő hipotenzió hatásával kapcsolatos ismereteink fejlődnek, a BLS-ellátást optimálisnak tartó eredményeknek egyre több értelme van .

Légzési distressz

A súlyos sérült traumás betegek és a kórházon kívüli szívmegálláson átesett betegek BLS-ellátásának fontosságát alátámasztó bizonyítékok állnak rendelkezésre, de vajon a BLS vs. ALS különbség igaz-e a légzési distressz esetében? Az OPALS értékelte az ALS beavatkozások hozzáadását a BLS életmentő rendszerhez, és a kórházba felvett betegek halálozási arányának 1,9%-pontos általános csökkenését találta .

A sürgősségi osztályon bekövetkezett halálozás azonban nem változott. Érdekes módon még a vizsgálat ALS fázisában is csak a hívások 56%-ára reagáltak az ALS-csapatok, és az ALS-beavatkozásokat még ekkor is ritkán alkalmazták (endotracheális intubáció 1,4%, intravénás gyógyszeradagolás 15%). Jelentősen nőtt a tünetek enyhítésére alkalmazott gyógyszerek száma (15,7%-ról 59,4%-ra), és nőtt a mentőorvosok értékelése a beteg állapotának javulásáról a szállítás során (24,5%-ról 45,8%-ra). A CPAP-nak a BLS tevékenységi körébe történő felvételével az akut légzési elégtelenségben szenvedő betegek ALS szintű ellátásának szükségessége megváltozhat.

A Williams és munkatársai által 2013-ban végzett metaanalízis 5 tanulmány adatait foglalta össze, amelyek valamivel több mint 1000 beteget képviselnek. Azt találták, hogy a CPAP-csoportban jelentősen csökkent az intubációk (esélyhányados 0,31) és a halálesetek (esélyhányados 0,41) száma.

Az OPALS-on túl

Az OPALS érthető módon nem vizsgált minden kórház előtti diagnózist. Valójában vannak olyan időérzékeny betegségek, ahol az ALS-szintű ellátás különbséget jelent a betegek kimenetelében.

Myocardialis infarktus

A 12 elvezetéses EKG elvégzésének, értelmezésének, az előjegyzésnek és a megfelelő helyre történő szállításnak a képessége lerövidítheti a “door-to-balloon” időt, ami kisebb infarktusméretet és a morbiditás és mortalitás csökkenését eredményezi . Úgy tűnik, hogy ezeknek a betegeknek az előnye abból származik, hogy képesek a kritikus EKG-leletek közlésére a kórházzal. Ez történhet mentőorvosi értelmezéssel és rádiós jelentéssel vagy BLS EKG felvételével és továbbításával a kórházba orvosi értelmezés céljából.

Sepsis

Egy King megyei tanulmány értékelte az infúziós katéter elhelyezésének és az infúziós folyadék újraélesztésének hatását súlyos szepszisben szenvedő betegeknél, és a betegek mindkét alcsoportjánál csökkent kórházi halálozást talált . A szerzők feltételezik, hogy az MI-hez hasonlóan a betegek számára jelentkező előnyök a kórházi értesítéssel és az ilyen betegek korai, agresszív sürgősségi ellátásával függhetnek össze, a kórház előtti folyadék-újraélesztés mellett. Későbbi tanulmányok magának a folyadék-újraélesztésnek az előnyeit állapították meg a szeptikus betegeknél, akik kezdeti hipotenzióval jelentkeznek .

Az összeomló EMS beteg

A szívmegállás legjobb kimenetele az, amit eleve megelőztek. Annak érdekében, hogy csökkentsék az EMS által tanúsított szívmegállás előfordulását, a Pittsburg EMS-ből származó Pinchalk et al. közelmúltbeli kutatása a kritikus állapotú betegek stabilizálására irányuló, az EMS-szolgáltatók számára a kritikus állapotú orvosi betegek kritikus állapotának stabilizálására irányuló, a kritikus állapotú betegek számára összeállított “maradj és játssz” csomagot vizsgálta, hogy megpróbálja csökkenteni az EMS-kapcsolat utáni szívmegállás előfordulását .

Ez a kutatás még nem került közzétételre, de izgalmas. Ebben a városi EMS-rendszerben az ápolási szolgáltatókat arra ösztönözték, hogy a helyszínen maradjanak, amíg a kritikus ellátási célt el nem érik. Ezek a célkitűzések magukban foglalják a légutak és a légzési distressz / légzési elégtelenség agresszív kezelését, a hipotenzió agresszív kezelését és az alapul szolgáló ritmuszavarok kezelését.

Ez a protokoll hangsúlyozza a BLS ellátás fontosságát kezdetben a légutak BVM és OPA / NPA kezelésében a folyadék újraélesztése és a ritmuszavarok kezelése után végzett fejlett légúti elhelyezéssel. A kezdeti BLS légúti manőverek után az ALS ellátás válik szükségessé az IV/IO behelyezéssel és a ritmuszavarok felismerésével és kezelésével, valamint adott esetben a vazopresszorok beindításával. Ennek a kritikus ellátási csomagnak a bevezetésével a pittsburghi EMS 12,1%-ról 5,8%-ra (p = 0,0251) csökkentette az EMS-kapcsolat utáni szívmegállás arányát. Ez az ellátási csomag ma már a pennsylvaniai állami EMS protokollok részét képezi.

Az ALS vs. BLS ellátás hazavihető pontjai

Az EMS ellátás standardja idővel az ALS szintű ellátás felé fejlődött a világ számos közösségében. Ahhoz, hogy a szolgáltatók számára az ilyen szintű ellátás és készségek fenntartásának költségei indokoltak legyenek, jelentős javulást kellene elérni a betegorientált eredményekben, például a kórházon kívüli szívmegállást követő neurológiailag ép túlélésben, valamint a súlyos traumát követő csökkent morbiditásban és mortalitásban.

A több nagy tanulmány eredményei megkérdőjelezik az ALS beavatkozások előnyeit, amikor a BLS ellátás optimalizált. A szakirodalom áttekintése azt sugallja, hogy az EMS-rendszerek és a szolgáltatók megértése, hogy milyen beavatkozások vezetnek optimális eredményekhez, összetettebb, mint a BLS és ALS ellátás közötti különbségtétel.

Egyes betegek számára előnyösek a fejlett beavatkozások, mint például a folyadék újraélesztés és a ritmuszavarok kezelése, míg másoknak gyors szállításra van szükségük a végleges ellátáshoz a műtőbe. Bár az a kérdés, hogy az egyes betegek számára melyik ellátási szint a legjobb, még korántsem eldöntött, egyértelmű, hogy a kórházi ellátást megelőző fázis minden beteg esetében kritikusan fontos a kimenetel szempontjából.

Lapozzon tovább:

A szerzőről

Dr. Brennan sürgősségi orvos és a detroiti DMC Sinai-Grace Kórház orvosigazgatója. A detroiti Wayne State University EMS Fellowship oktatója.

1. Stiell, I. G., Nesbitt, L. P., Pickett, W., Munkley, D., Spaite, D. W., Banek, J., . . az OPALS tanulmányozó csoport nevében. (2008). Az OPALS súlyos trauma tanulmány: A fejlett életfenntartás hatása a túlélésre és a morbiditásra. CMAJ : Canadian Medical Association Journal = Journal De L’Association Medicale Canadienne, 178(9), 1141-1152.

2. Stiell, I. G., Spaite, D. W., Field, B., Nesbitt, L. P., Munkley, D., Maloney, J., . . . OPALS tanulmányozó csoport. (2007). A kórházon kívüli légzési distressz fejlett életmentő támogatása. The New England Journal of Medicine, 356(21), 2156-2164.

3. Stiell, I. G., Wells, G. A., Field, B., Spaite, D. W., Nesbitt, L. P., De Maio, V. J., . . . Lyver, M. (2004). Kórházon kívüli szívmegállás esetén nyújtott fejlett szív- és érzéstámogatás. N Engl J Med, 351(7), 647-656.

4. Stiell, I. G., Wells, G. A., Spaite, D. W., Lyver, M. B., Munkley, D. P., Field, B. J., . . . DeMaio, V. J. (1998). Az ontarioi kórház előtti fejlett életsegély (OPALS) tanulmány: Indoklás és módszertan a szívmegállásos betegek esetében. Annals of Emergency Medicine, 32(2), 180-190.

5. Stiell, I. G., Wells, G. A., Spaite, D. W., Nichol, G., O’Brien, B., Munkley, D. P., . . . Anderson, S. (1999). Az ontarioi kórház előtti fejlett életmentő támogatás (OPALS) tanulmány II. része: Indoklás és módszertan a traumás és légzési nehézségekkel küzdő betegek esetében. Annals of Emergency Medicine, 34(2), 256-262.

6. Stiell, I. G., Wells, G. A., DeMaio, V. J., Spaite, D. W., Field, B. J., Munkley, D. P., . . . Ward, R. (1999). A szívmegállás jobb túlélésével összefüggő módosítható tényezők egy multicentrikus alapszintű életmentő/defibrillációs rendszerben: OPALS study phase I results.

7. Sanghavi, P., Jena, A. B., Newhouse, J. P., & Zaslavsky, A. M. (2015). A kórházon kívüli szívmegállást követő kimenetel az alapszintű vs. fejlett életmentéssel kezelt szívmegállás után. JAMA Internal Medicine, 175(2), 196-204.

8. Perkins, G. D., Ji, C., Deakin, C. D., Quinn, T., Nolan, J. P., Scomparin, C., . . . PARAMEDIC2 Együttműködők. (2018). Az adrenalin randomizált vizsgálata a kórházon kívüli szívmegállásban. The New England Journal of Medicine, 379(8), 711-721.

9. Kudenchuk, P. J., Brown, S. P., Daya, M., Morrison, L. J., Grunau, B. E., Rea, T., … & Larsen, J. (2014). Resuscitation Outcomes Consortium-Amiodarone, Lidocaine or Placebo Study (ROC-ALPS): Egy kórházon kívüli szívmegállással járó antiaritmiás gyógyszeres vizsgálat indoklása és módszertana. American heart journal, 167(5), 653-659.

10. Benger, J. R., Kirby, K., Black, S., Brett, S. J., Clout, M., Lazaroo, M. J., … & Smartt, H. (2018). A szupraglottikus légúti eszköz vs. tracheális intubáció stratégiájának hatása a kórházon kívüli szívmegállás során a funkcionális kimenetelre: az AIRWAYS-2 randomizált klinikai vizsgálat. Jama, 320(8), 779-791.

11. Wang, H. E., Schmicker, R. H., Daya, M. R., Stephens, S. W., Idris, A. H., Carlson, J. N., … & Puyana, J. C. J. J. (2018). A kezdeti gégecső behelyezés vs. endotracheális intubáció stratégiájának hatása a 72 órás túlélésre a kórházon kívüli szívmegállásban szenvedő felnőtteknél: randomizált klinikai vizsgálat. Jama, 320(8), 769-778.

12. Liberman, M., Mulder, D., & Sampalis, J. (2000). Fejlett vagy alapszintű életmentés trauma esetén: Metaanalízis és a szakirodalom kritikai áttekintése. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 49(4), 584-599.

13. Rappold, J. F., Hollenbach, K. A., Santora, T. A., Beadle, D., Dauer, E. D., Sjoholm, L. O., . . . Goldberg, A. J. (2015). A jóból jobb a rossz: A városi környezetben áthatoló trauma áldozatainak alapszintű életmentő szállítása mellett érvelés. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 79(3), 343-348.

14. Silbergleit, R., Satz, W., McNarnara, R. M., Lee, D. C., & Schoffstall, J. M. (1996). A megengedő hipotenzió hatása folyamatos, nem kontrollált intraabdominális vérzésben. Academic Emergency Medicine, 3(10), 922-926.

15. Wiles, M. D. (2017). Vérnyomás a traumás újraélesztésben: “pop the clot” vs. “drain the brain”? Anaesthesia, 72(12), 1448-1455.

16. Williams, T. A., Finn, J., Perkins, G. D., & Jacobs, I. G. (2013). Kórház előtti folyamatos pozitív légúti nyomás akut légzési elégtelenség esetén: A systematic review and meta-analysis. Prehospital Emergency Care, 17(2), 261-273.

17. Kobayashi, A., Misumida, N., Aoi, S., Steinberg, E., Kearney, K., Fox, J. T., et al. (2016). Az EMS általi STEMI-értesítés rövidebb ajtótól a ballonig tartó időt és kisebb infarktusméretet jelez előre. The American Journal of Emergency Medicine, 34(8), 1610-1613.

18. Kontos, M. C., Gunderson, M. R., Zegre-Hemsey, J. K., Lange, D. C., French, W. J., Henry, T. D., . . . Garvey, J. L. (2020). A kórházi erőforrások kórház előtti aktiválása (PreAct) ST-szegmens-elevációs szívinfarktus (STEMI): A standardizált megközelítés a kórház előtti aktiváláshoz és közvetlenül a katéteres laboratóriumba STEMI esetén az amerikai szívszövetség küldetésének ajánlásai: Lifeline programból. Journal of the American Heart Association, 9(2), e011963.

19. Shavadia, J. S., Roe, M. T., Chen, A. Y., Lucas, J., Fanaroff, A. C., Kochar, A., … & Bagai, A. (2018). A szívkatéteres laboratóriumi pre-aktiválási és reperfúziós időzítési metrikák és az eredmények közötti kapcsolat az ST-szegment emelkedéses myocardialis infarktusban szenvedő, primer perkután koronária beavatkozáson átesett betegeknél: A jelentés az ACTION regiszterből. JACC: Cardiovascular Interventions, 11(18), 1837-1847.

20. Seymour, C.W., Cooke, C.R., Heckbert, S.R. et al. Prehospital intravénás hozzáférés és folyadék újraélesztés súlyos szepszisben: egy megfigyelési kohorszvizsgálat. Crit Care 18, 533 (2014).

21. Lane, D. J., Wunsch, H., Saskin, R., Cheskes, S., Lin, S., Morrison, L. J., & Scales, D. C. (2018). A mentősök által biztosított korai intravénás folyadékpótlás és a későbbi kórházi halálozás közötti kapcsolat a szepszisben szenvedő betegek körében. JAMA network open, 1(8), e185845-e185845.

22. Pinchalk, M., Palmer, A., Dlutowski, J., Mooney, J., Studebaker, A., Taxel, S., Reim Jr., J., Frank, P. (2019) Utility of a prehospital “crashing patient” care bundle in reducing the incidence of post EMS Contact cardiac arrest of critically ill medial patients.