A sebgyógyulási kezelési algoritmusok egyre inkább tartalmazzák a hiperbárikus oxigénterápiát (HBO), és az alkalmazás előfeltételei megalapozottak.
Az oxigén kulcsfontosságú táplálkozási és “sejtszignál” szerepet játszik a sebgyógyulás számos fázisában: a hipoxia gyakori oka azoknak a sebeknek, amelyek nem reagálnak a szokásos kezelésre a várt időn belül, és a hiperbár oxigéndózisok ismertek arról, hogy a hipoxiás seb oxigénfeszültségét normális, sőt szuperfiziológiai szintre emelik. Ahhoz, hogy a HBO-terápia hatékony legyen, a hipoxia prospektív kimutatása kritikus fontosságú.
Ezért ugyanilyen fontos a terápiás végpont meghatározása, ha ezt az ezoterikus és drága beavatkozást hatékonyan akarjuk alkalmazni.
Történelmileg ezt a két kérdést nagymértékben figyelmen kívül hagyták, ami olyan kiterjedt terápiás kúrákhoz vezetett, amelyek túl gyakran rossz klinikai eredményekkel jártak, és az egészségbiztosítási rendszer számára nagy költségekkel jártak.
A HBO terápia modern alkalmazása a problémás sebgyógyításban a “bizonyítékokon alapuló” algoritmusok mentén fejlődött.A transzkután oxigéntechnológiát a konzultációs és esetkezelési folyamat során végig beépítik. A seb körüli transzkután oxigéntérképezést alkalmazzák:
1) a mögöttes hipoxia jelenlétének azonosítására, 2) annak felmérésére, hogy a regionális perfúzió elegendő mennyiségben van-e jelen a központilag adagolt hiperbár oxigénellátás sebszegélyre történő átviteléhez, 3) a korai angiogén reakció vizsgálatára, és 4) a “normalizált” szöveti transzkután oxigén/beteg gazdaszervezeti kompetencia értékelésére.
A nettó eredmények a betegek megfelelőbb kiválasztása, és a terápiás adagolás a sebgyógyulási folyamat “normalizálására” korlátozódik, ahelyett, hogy a hiperbárikus kezelés a teljes sebfelszívódásig tartana. Ebben a helyileg gazdakompetens állapotban a spontán gyógyulás pusztán konzervatív sebkezeléssel folytatódik.Az ilyen rövid, algoritmikusan alkalmazott HBO-terápia jelentősen javítja a klinikai eredményeket, miközben jelentősen csökkenti a kiadásokat.
BEVEZETÉS
Az elmúlt évtizedben a hiperbár gyógyászat észak-amerikai gyakorlatát a problémás sebellátás dominálta. Bár ez máshol még nem érte el ugyanezt a mértéket, hamarosan bekövetkezhet. Egyre inkább elismerik a hiperbár oxigénterápia terápiás hatását a sebgyógyulási szövődmények kezelésében.
A hiperbár oxigénadagok felírásának alapfeltétele a hipoxia korrekciója. Számos olyan tényező ismert, amely veszélyezteti a sebgyógyulás szabályos folyamatát, de ezek között a hipoxia az uralkodó. A hipoxia a gyógyulás károsodását és a gazdaszervezet védekezőképességének gyengülését szolgálja .
 |
FIG 1: Egyszemélyes hiperbárkamrák. |
A hagyományos gondolkodás szerint az oxigén egyszerűen egy metabolit. a gyógyulás tehát a megfelelő mennyiségű oxigén elérhetőségétől függ. A legújabb kutatások azonban azt sugallják, hogy az oxigén szerepe sokkal összetettebb .
Mellett, hogy az oxigén nyilvánvalóan létfontosságú táplálkozási funkciót tölt be, úgy tűnik, hogy kulcsfontosságú sejtszignált vagy “növekedési faktort” képvisel. Az egyébként hipoxikussá tett szövetek a hiperbárral kiváltott szuprafiziológiai oxigénszint-emelkedésre megfelelő mértékben reagálnak ahhoz, hogy stimulálják a normális sebgyógyulási reakciókat. Naponta az ilyen expozíciók beindíthatják, majd megerősíthetik azokat az oxigénfüggő mechanizmusokat, amelyek a sebgyógyulás szabályozását szabályozzák.
Ahol a szöveti hipoxia nagy erek által közvetített, ott a munkaképes formális vagy sebészeti áramlásnövelés élvez elsőbbséget. Nincs értelme a hiperbár oxigénkezelés alkalmazásának azoknál a betegeknél, akiknek nincs meg az a fiziológiai képességük, hogy lokálisan (a seb) reagáljanak a központilag (a tüdő) adagolt hiperbárikus hipoxiára.
A hiperbárikus kezelés előnyei a szisztémás adagolásból származnak.Az oxigénnek nincs helyi hatása a bőr sebgyógyulására. A belélegzett oxigénnek képesnek kell lennie arra, hogy a tüdőből a szíven keresztül eljusson a központi, majd a perifériás érrendszerbe, hogy elérje a sebszegélyt.
Ha nem teszünk különbséget a nagy- és kisér patológia relatív hozzájárulása tekintetében, nehéz a hiperbár oxigénterápiát klinikai és gazdasági alapon egyaránt indokolni. Elég csak áttekinteni a hiperbárterápia korai alkalmazását a problémás sebeknél, hogy megértsük ezt a szempontot.
A betegek esetében gyakori volt, hogy nagyon kiterjedt, esetenként 100 kezelést meghaladó hiperbár oxigénterápiás kúrákon estek át. Rendszerint nem tettek kísérletet annak megállapítására, hogy a reverzibilis hipoxia megnehezíti-e a sebgyógyulást. Amint az várható volt, a klinikai eredmények vegyesek voltak, és a pénzügyi ráfordítások kevéssé indokoltak.
A hiperbár oxigénterápia mai alkalmazása sokkal diszkriminatívabb. A mai cél nem az, hogy a hiperbár oxigénterápia önmagában a seb gyógyulását szolgálja. Inkább az, hogy “normalizálja” a sebet körülvevő környezetet az angiogenezis akritikus tömegének létrehozásával.
A beteg feltehetően helyileg gazdaszervezet-kompetens állapotba kerül, és képes támogatni a spontán gyógyulást, oxigénfüggő szempontból. Ez a megközelítés jelentős klinikai és pénzügyi következményekkel jár. Megfelelően alkalmazva a hiperbár oxigénterápiát olyan hitelességre és tiszteletre fogja emelni, amelyet már évtizedekkel ezelőtt is élveznie kellett volna.
HIPERBÁROS OXIGÉNTERÁPIA
A hiperbár oxigén olyan kezelés, amelynek során a betegek 100 %-os oxigént lélegeznek be a tengerszint feletti nyomáson (1,0 atmoszféra abszolút). A magas nyomást egy- (1. ábra) vagy többszemélyes hiperbárkamrák alkalmazásával érik el. 2,0-3,0 atmoszféra abszolút (200-300 % oxigén-egyenérték) között mozog a nyomás, és a kezelés körülbelül 90 percig tart. A kezelések száma 1-től 50-ig terjed, a kezelendő állapottól függően.
A hiperbár gyógyászat korántsem új keletű. Már az 1800-as évek vége óta alkalmazzák. A 20. század második feléig azonban alkalmazása a búvárok és más dekompressziós balesetet szenvedett személyek kezelésére korlátozódott. Jótékony hatásmechanizmusa a Boyle-törvény egyszerű koncepcióján alapult.
Ha a nyomást növeljük (például egy hiperbárikus kamrában), a gázmennyiség (buborékok a véráramban, azaz a dekompressziós betegség vagy a “kanyar”) csökken. Napjainkban a dekompressziós betegség a hiperbárgyógyászati programokba utalt esetek töredékét teszi ki.
|
BENEFIKÁLÓ HATÁSMECHANIZMUSOK Direkt nyomás
|
TABLE I |
Az egyedülálló orvosi technológia modern alkalmazása végtelenül kifinomult. A hiperbár oxigéndózisoknak való időszakos expozíció bizonyítottan számos összetett fiziológiai és biokémiai hatást vált ki. Ezek a hatások viszont egy sor “jótékony mechanizmust” képviselnek (I. táblázat).
Nagyszámú, több ezer cikket tartalmazó publikált kutatás foglalkozott ezekkel a mechanizmusokkal és a különböző állapotokkal, amelyek hasznot húzhatnak belőlük. E munka nagy részét az alaptudományok szintjén végezték. Csak a közelmúltban kezdték el a kontrollált humán adatokkal igazolni a klinikai hatékonyságot és a költséghatékonyságot.
Most, gondosan kiválasztott és algoritmikusan kezelt betegeknél a hiperbár oxigénterápia:
- Az egyébként refrakter és krónikus iszkémiás elváltozásokban előrehaladott sebgyógyulást biztosít tartós eredményekkel ;
- Meghatározóan csökkenti az amputáció előfordulását mind a cukorbetegek, mind a trauma áldozatai esetében ;
- Kíméli a központi idegrendszert ;
- Csökkenti a morbiditást és a mortalitást bizonyos anaerob és vegyes lágyrészfertőzésekben ;
- csökkenti a tartózkodási időt és a bőrátültetés szükségességét akut hőégésekben .
|
APPROVED USES OF HYPERBARIC OXYGEN
|
TABLE II |
A hiperbár medicina észak-amerikai gyakorlata az Undersea and Hyperbaric Medical Society “ApprovedUses” listáján alapul (II. táblázat). Meg kell jegyezni, hogy ezek némelyike nem gyakori. Továbbá, sokan kezdetben több bevett eljárást és terápiát alkalmaznak, a hiperbár oxigén pedig a refrakter vagy bonyolultabb esetekre van fenntartva.
A refrakter sebgyógyulás értékelése és kezelése, valamint a kapcsolódó pénzügyi kiadások azonban óriási terhet jelentenek az egészségügyi rendszer számára. Egy tanulmány szerint az összes kórházi felvétel 16%-a és az összes kórházi nap 23%-a diabéteszes lábsérülések következménye volt. E betegek ellátása túl gyakran sikertelen. Becslések szerint az Egyesült Államokban évente több milliárd dollárt fordítanak a végtagok amputálására és a láb és lábszár sérülésekben szenvedő cukorbetegek rehabilitációjára.
A “sebgyógyulási probléma” óriási méretének teljes megértéséhez figyelembe kell venni a számos más etiológiát is, amelyekről ismert, hogy komplikálják a sebeket és késleltetik azok gyógyulását. A perifériás artériás elzáródásos betegség, a vénás pangásos betegség, a késői sugárzás okozta szöveti sérülés és a sarlósejtes betegség csak néhány példa.
Nem meglepő, hogy a “problémás sebgyógyulású” betegek jelentős százalékát teszik ki a teljes hiperbarikus beutalási volumennek.
TRANSZKUTÁN pO2 MÉRÉSEK
Az oxigén sebgyógyulásban betöltött kritikus szerepe több évtizedes kutatás tárgyát képezi, és máshol már részletesen áttekintették. A sérült szöveti állapotokban elkerülhetetlen némi helyi sebhipoxia, amelyről úgy gondolják, hogy a gyógyulást serkenti . A helyi iszkémia azonban teljesen más kérdés.
Az áramlási hiány és az ebből eredő oxigénszállítás csökkenése a gyógyulás jelentős akadályát jelenti. Ezért a hipoxiás sebek hatékony kezeléséhez fel kell készülni az iszkémiára.Az iszkémiás leletek általában makro- és/vagy normális érrendszeri zavarok következményei. Fontos a nagy- és kisérbetegség megkülönböztetése.
Ha az iszkémia jelentős és nagyér közvetítésű, valamilyen áramlásfokozó eljárásra lesz szükség a seb gyógyulásához és a végtag megmentéséhez. Ha a regionális iszkémia mérsékelt, vagy ha a probléma főként mikrovaszkuláris jellegű, a hiperbár oxigén terápiás lehetőséggé válik.
Az érrendszeri kompetencia értékelésére szolgáló számos módszer közül a transzkután pO2-monitorozás tűnik a legalkalmasabbnak a hiperbár döntések meghozatalára. A nyomás- és térfogatvizsgálatokkal ellentétben a transzkután pO2-monitorozás pontosan méri az oxigénszállító rendszer “végpontját”, azaz a bőrben vagy az alatta lévő szövetekben lévő oxigénfeszültségeket.
Az egészséges és a kritikusan iszkémiás szöveteknél megállapították a küszöbértéket. A transzkután pO2 közvetlenül tükrözi a hiperbár oxigénterápia indikációját és az azt követő terápiás hatást. Továbbá információt nyújt a makro- és mikrovaszkuláris áramlási zavarok relatív hozzájárulására vonatkozóan. A transzkután oxigéntérképezést először újszülötteknél vezették be az artériás oxigénfeszültség nem invazív értékelésére, majd érsebészeti, ortopédiai és plasztikai sebészeti körülmények között alkalmazták.
Legutóbb prospektíven bizonyították a transzkután pO2-mérés fontosságát a distalis alsó végtagok betegségének kezelésében. Its value in predicting the risk ofamputation in the diabetic population is very evident .
 |
FIG 2: tcpO2 hyperbaric decision making. |
For the hyperbaricist, tcpO2 is critical tothe successful evaluation and management of problem woundreferrals. As a number of local and systemic factors are known toadversely influence wound healing, it is important to identifyunderlying hypoxia if hyperbaric oxygen therapy is to beeffectively applied. Mivel ugyanazon betegnél több etiológia is fennállhat, minden beteget átfogóan kell feldolgozni és ennek megfelelően kezelni.
A transzkután pO2-monitorozást algoritmikusan alkalmazzák az értékelés és az esetkezelés során.
Transzkután oxigénkezelés ALGORITMÁJA
A hiperbárikus sebgyógyításra beutaltakat átfogó feldolgozásnak vetik alá, beleértve a részletes anamnézist, a fizikális vizsgálatot és a kiválasztott diagnosztikai vizsgálatokat. Az alapszintű transzkután oxigénszűrést algoritmikus módszerrel követik nyomon azoknál a betegeknél, akiknél a kockázat-haszon arány a hiperbár oxigénterápia alkalmazása mellett szól. Az algoritmus négy alapvető kérdéssel foglalkozik:
I A sebgyógyulást megnehezíti a hipoxia?
II Ha jelen van, a hipoxia reverzibilis?
III A beteg reagál a hiperbár oxigénterápiára?
IV A beteg elérte a terápiás végpontot?
I: A sebgyógyulást nehezíti a hipoxia?
- A normális alsó végtagi tcpO2 értékek meghaladják az 50 mmHg-t, ha egy atmoszféra abszolút értéken (760 mmHg) rögzítik .
- A 35-40 mmHg és magasabb értékek elegendőnek tekinthetők az oxigénfüggő sebgyógyulás támogatásához .
- Az e tartomány alatti értékek a gyógyulás károsodásának kockázatát jelentik, amelynek mértéke az értékek csökkenésével növekszik .
II: Ha jelen van, a hipoxia reverzibilis?
Ahhoz, hogy a hiperbár oxigén (a szisztémás adagolási módszer) hatékony legyen, bizonyos fokú regionális perfúziónak kell jelen lennie.
- A 100 %-os oxigén belélegzése normobár nyomáson, az állandósult környezeti tcpO2 érték rögzítését követően értékeli a regionális artériás áramlás állapotát.
- A 300 mmHg feletti oxigén kihívási értékek lényegében zavartalan regionális perfúziót jelentenek.
- A körülbelül 100 mmHg feletti szűrési értékek a végtagok életképességéhez megfelelő regionális perfúzióra utalnak, és megfelelő hiperbárikus jelöltet tükröznek.
- A 100 mmHg-t el nem érő szűrési értékek jelentős iszkémiára utalnak, és további érrendszeri vizsgálatot indokolnak. A hiperbár oxigénterápia beépítéséről a kezelési tervbe eseti alapon és az áramlásnövelési lehetőségekre vonatkozó döntéseket követően kell dönteni.
III: A beteg reagál a hiperbár oxigénterápiára?
A fenti betegkiválasztási folyamat nem jelzi előre a kimenetelét. Azonosítja azokat a betegeket, akik rendelkeznek a fiziológiai kapacitással, hogy nagy oxigénnyomást juttassanak a sebszegélyhez. Törekedtek arra, hogy a tcpO2-t a kimenetel előrejelzőjeként használják. Ez azonban egy megoldatlan kérdés .
Ez valószínűleg túl sokat követel ettől a technológiától, különösen a cukorbetegek esetében és az ilyen elváltozások összetettségét tekintve.Következésképpen a terápiás válasz korai bizonyítékát kell keresni.A környezeti (21% O2)tcpO2 idővel történő javulása következetesen a terápiás válasz legjobb indikátora. Az ilyen válasz hiánya figyelmeztetheti a klinikust arra, hogy nem reagál a kezelésre.
Ez lehetővé teszi a sebgyógyulás egyéb lehetséges akadályainak értékelését, elkerülve ezzel egy egyébként sikertelen és költséges terápiás kúrát.
A hipertoxikus indukált angiogén válaszokat transzkután módon követték nyomon a terápiás sugárkezelés következtében iszkémiássá vált szövetekben. Egy különálló “gyors emelkedési fázis” következik be 8-10 kezelést követően. Ez az emelkedés 20-22 kezelésnél tetőzik. Újraértékelési pontként 14 kezelést választottunk, lényegében a tcpO2 gyors változásának ezen időszakának közepét.Ha neovaszkularizáció zajlik, akkor ezen a ponton javulniuk kell az alapértékeknek (21 % O2) a sebek körül.
- Ha az értékek emelkednek, a beteget válaszolónak tekintik, és a hiperbárikus kezelést a IV. lépésig folytatják.
- Ha nincs változás, vagy romlás tapasztalható, a beteget további vizsgálatoknak vetik alá a hipoxiától eltérő okok miatt. A hiperbár oxigénterápiát ezen a ponton le lehet állítani.
A III. lépés célja a hosszadalmas és végül sikertelen hiperbár oxigénterápiás kezelések elkerülése.
IV: A beteg elérte a terápiás végpontot?
Az egészségügyi reform és a költségcsökkentésre irányuló erőfeszítések korában nagyobb figyelmet fordítanak az egészségügyi ellátórendszerre általában, és különösen azokra a módszerekre, amelyek nem teljesen rögzültek az általános orvosi gyakorlatban. Ezért fontos, hogy a hiperbár oxigénterápia alkalmazására vonatkozó döntést részben annak pénzügyi hatása alapján hozzák meg.
A gondosan kiválasztott, algoritmikus és bizonyítékokon alapuló elvek szerint kezelt betegek esetében a hiperbár oxigénterápia kiváló és tartós klinikai eredményeket biztosít, miközben csökkenti az egészségügyi ellátás teljes költségét. Ha nem diszkriminatív módon alkalmazzák, akkor drága és megkérdőjelezhető klinikai értékkel bír.
A sebgyógyulási beutaló szempontjából a transzkután oxigénmonitorozás nagy ígéretet hordoz, mint költségcsökkentő eszköz. Már megjegyezték, hogy a betegkiválasztás ma már sokkaldiszkriminatívabb. A jól oxigénezett krónikus sebeket a hiperbár oxigénkezelésen kívüli kezelési stratégiákra irányítják. A magas fokú regionális iszkémiából eredő hipoxiás sebeket a hiperbárgyógyász a vaszkuláris szolgálathoz irányítja.
A hiperbárkezelési protokollba bevont betegeknél a nem reagáló betegeket korán azonosítják, nem pedig több hetes vagy akár hónapos kezelés után.
A végső lépés annak megállapítása, hogy az előírt hiperbár oxigénterápiás kúra mikor eredményezett elegendő angiogenezist a spontán gyógyulás támogatásához. Az ilyen sebeket nem szükséges és nem is költséghatékony a teljes gyógyulásig kezelni.
Mihelyt a sebet körülvevő környezet “normalizálódott” és a beteg helyileg gazdakompetens állapotba került, a hiperbár oxigénkezelés abbahagyható. A seb körüli transzkután oxigénértékek, amelyek elérik vagy meghaladják a 40 mmHg-t, arra utalnak, hogy megfelelő neovaszkularizáció alakult ki. Jellemzően a gyógyulási reakciók klinikai bizonyítékai ekkor már láthatóak, azonban előfordulhat, hogy a seb még nem gyógyult meg teljesen.
A hiperbár oxigénterápia ekkor leállítható.A szokásos sebellátási intézkedések továbbra is érvényben maradnak, és a beteget nyomon követik a gyógyulási reakciók folytatása érdekében. Ha a seb stagnál vagy visszafejlődik, a hiperbár oxigénterápiát vissza kell állítani.
Azokban a beállításokban, amelyekre ezt a protokollt tervezték, pl., a krónikus és refrakter bőrfekély, a hiperbárterápia visszatartása egy vagy két hétig nem valószínű, hogy végtagot veszélyeztető eseményt jelentene.
KÖLTSÉG-HATÁSOK HATÁSAI
Az egészségügyi szakma továbbra is egyre nagyobb nyomás alatt áll, hogy maximalizálja a klinikai eredményeket, miközben visszafogja a kiadásokat. Más speciális orvosi technológiákhoz hasonlóan a HBO-terápia is az “eredmény-mikroszkóp” alatt áll. Ahhoz, hogy a HBO-terápiát klinikai és költséghatékony beavatkozásnak lehessen tekinteni, szelektív és megfontolt módon kell alkalmazni.
A kezelések drágák. Az Egyesült Államokban egy kezelés átlagos költsége (a kórházi és orvosi díjakkal együtt) 650,00 USD nagyságrendű. Egy vagy két kezeléssel járó súlyos szénmonoxid-mérgezés esetén ez nem tűnik ésszerűtlen költségnek. A spektrum másik végén a problémás sebek beutalása áll. Ha rosszul kezelik ezeket az eseteket, nagyon hosszú kezelésekkel járhatnak, amelyek mind klinikai, mind pénzügyi szempontból nehezen indokolhatók.
A transzkután pO2 a hiperbáristát a döntéshozatal “bizonyítékokon alapuló” elemével irányítja. Ahol krónikus és refrakter sebeknél visszafordíthatatlan hipoxiát találnak, ott a HBO-terápia kipróbálása indokoltnak tűnik.A nem hipoxiás sebeket és a nagyfokú regionális vérszegénységgel járó hipoxiás sebeket azokhoz kell irányítani, akik a legjobban tudják kezelni a makrovaszkuláris áramlást. A HBO-terápiát megkezdő betegeket szorosan nyomon kell követni a gyógyulási reakciók korai jelei, majd a helyi hipoxia “normalizálódása” érdekében.
A fenti kezelési algoritmus alkalmazása jelentős hatást gyakorolt intézményünkben. Jelentősen csökkent a sebgyógyulási céllal beutalt hiperbárikus kezelések száma, miközben a klinikai eredmények folyamatosan javultak.
Ez a megközelítés nem maradt ki az egészségbiztosítási ágazatból. Egyre gyakoribbá válik, hogy a biztosítók megkérdőjelezik a hipoxia által közvetített gyógyulási károsodás diagnózisát és a hiperbár oxigénterápia szükségességét. A transzkután oxigénvizsgálatok kulcsszerepet játszanak a diagnózis alátámasztásában és az azt követő orvosi döntéshozatalban.
A legújabb fejlemény, hogy a Medicare közzétette a “HBO-terápia hatékony kezelési eredményeinek indikációit” tartalmazó listát. Az egyik ilyen indikáció a “megoldott hipoxia”, amelyet a továbbiakban 40 mmHg-nél nagyobb oxigénszintként határoznak meg. A Medicare az USA kormányának az idősek számára egészségügyi ellátásokat biztosító programja.A Medicare kedvezményezettjei teszik ki a hiperbárikusan kezelt betegek többségét, így ez a meghatározás, amely azt állítja, hogy “a test most már HBO nélkül is képes folytatni a sebgyógyulás és az antimikrobiális védekezés legtöbb funkcióját”, óriási jelentőséggel bír.
Ez megköveteli az itt leírt kezelési algoritmus alkalmazását.
Az itt leírt kezelési algoritmus alkalmazását követeli.