A képalkotás története a szülészetben

Tanulási célok:

A cikk elolvasása és a teszt kitöltése után az olvasó képes lesz:

• ■ Magyarázza el, hogy az idők során bekövetkezett technológiai változások hogyan befolyásolták a képalkotó diagnosztikát

• ■ Adja meg, hogy a múltbeli innovációk hogyan vezettek a radiológia jelenlegi gyakorlatához

• ■ Ismertesse, hogy a képalkotás és a képalkotó…irányított terápiák segíthetik a betegellátást

Akkreditációs és kijelölési nyilatkozat

Az RSNA-t az Accreditation Council for Continuing Medical Education (ACCME) akkreditálta, hogy folyamatos orvosi képzést nyújtson az orvosok számára. Az RSNA ezt a folyóirat-alapú tevékenységet legfeljebb 1,0 AMA PRA 1 Category 1 CreditTM kreditpontra jelöli ki. Az orvosok csak a tevékenységben való részvételük mértékének megfelelő kreditet igényelhetnek.

Felvilágosítási nyilatkozat

Az ACCME megköveteli, hogy az RSNA, mint a CME akkreditált szolgáltatója, a tevékenység szerzőitől, szerkesztőitől és bírálóitól aláírt felvilágosítási nyilatkozatot szerezzen be. E folyóirat-alapú CME-tevékenység esetében a szerzők közzétételi nyilatkozatai a cikk végén találhatók.

Bevezetés

A röntgensugarak felfedezése és az orvostudományba való bevezetése előtt, valamivel több mint egy évszázaddal ezelőtt, a szülészeti gondozóknak kevés ismeretük volt arról, hogy mi történik a gravid méh belsejében. Ettől kezdve egészen az 1960-as évektől kezdődően az orvosi ultrahangvizsgálat (US) kifejlesztéséig a terhesség és a fejlődő magzat képalkotása kezdetleges maradt. A szonográfiai technológia fejlődésével drámaian bővültek a szülészeti képalkotásban való alkalmazásai. Ma a valós idejű két- és háromdimenziós (3D) szkenneléssel, valamint a spektrális és színes Doppler-szonográfiával az US részletes képet nyújt a magzatról, a placentáról, a köldökzsinórról, a méhről, a méhnyakról és az adnexákról, valamint a magzati szív, a magzati mozgás és a magzati légzés dinamikus megjelenítését teszi lehetővé. Bár más képalkotási módokat is alkalmaztak a terhes beteg képalkotására, egyik sem nyújt olyan biztonságot, sokoldalúságot és felbontást, mint az USA.

Az 1980-as évekig a radiológusok igen központi szerepet játszottak a szülészeti képalkotás kutatásában és a klinikai gyakorlatban. Ez 2-3 évtizeddel ezelőtt kezdett megváltozni, részben azért, mert a területre való belépés költség- és sugárzással kapcsolatos szabályozási akadályai meglehetősen alacsonyak lettek. Körülbelül 1990 óta a szülészeti USA terén az innováció nagy része szülészorvosoktól és más nem radiológusoktól származik, és a Radiology és más általános radiológiai folyóiratokban ezen a területen megjelenő publikációk száma jelentősen csökkent.

A terhes beteg képalkotásának történetét áttekintve áttekintjük a különböző képalkotó diagnosztikai technológiák múltját és jelenlegi helyzetét. A fő hangsúlyt az amerikai képalkotásra helyezzük, annak megfelelően, hogy a terhességben a képalkotás nagy részét ez a képalkotó eszköz biztosítja.

A képalkotó eljárások története a szülészetben

Radiográfia

A terhes nőknél alkalmazott radiográfia előnyeit először az Észak-Amerikai Radiológiai Társaság (RSNA) kilencedik éves találkozóján mutatták be Rochesterben, Minn, 1923 decemberében, és 1924-ben Dorland, a chicagói Loyola Egyetem szülész-nőgyógyásza (1), valamint Stein és Arens, a chicagói Michael Reese Kórház szülész-nőgyógyászai (2) publikálták a Radiology című szaklapban. Ezekben a korai tanulmányokban a szerzők leírták a röntgenfelvételek használatát a terhesség megerősítésére a magzati csontos struktúrák láthatóvá tételével, a magzat helyzetének értékelésére (1. ábra), a terhességi kor becslésére és a magzati csontanomáliák, például az achrondroplasia diagnosztizálására. Ezenkívül beszámoltak arról, hogy a röntgenfelvétel segítségével értékelték az anyai medence olyan deformitásait, amelyek a vajúdás akadályozását okozhatják. Edlinghez (3) hasonlóan ők is megjegyezték, hogy a magzati struktúrák láthatóvá tételének technikai nehézségei az anyai gerinc és a medencecsontok, valamint az anyai elhízás (1-3) által okozott elhomályosítás miatt vannak. A röntgensugarak történetének ezen szakaszában a magzatra gyakorolt káros hatások nem voltak ismertek (2).

1. ábra:

A következő két évtized során aggályok merültek fel azzal kapcsolatban, hogy a röntgensugarak károsíthatják a magzatot (4,5). Murphy (4) a fogamzás után besugárzott nők újszülöttjeinél a fogamzás előtt besugárzott nőkhöz képest a súlyos rendellenességek, köztük a mikrokefália és a fejlődési késések megnövekedett arányáról számolt be. Azt javasolta, hogy a terhesség alatt a sugárterhelést minimalizálják, és csak diagnosztikai, ne pedig terápiás célú röntgensugárzást alkalmazzanak. Állatkísérletek alapján Russell és Russell (5) arra a következtetésre jutott, hogy az embrió valószínűleg nagyon érzékeny a fejlődési rendellenességek kialakulására, ha sugárzásnak van kitéve, még alacsony dózisban is, különösen a terhesség 4-8. hete közötti kritikus korai fejlődési időszakban. Nagy dózisok vetélést okozhatnak. Azt javasolták, hogy kerüljük a sugárterhelést, ha a beteg terhes lehet, és javasolták a medence árnyékolását azoknál a nőknél, akik a medence mellett más területek röntgenfelvételén is részt vesznek.

A figyelmeztetések ellenére továbbra is használták a röntgenfelvételeket az anyai medence és a magzat fejbőrének mérésére, hogy megpróbálják megelőzni a szüléskor fellépő komplikációkat, ha a magzat a fej-medence aránytalanság miatt túl nagy ahhoz, hogy átférjen a szülőcsatornán (6-8). Ezenkívül számos más diagnosztikai felhasználást is vizsgáltak. Ezek közé tartozott a placenta helyének meghatározására tett kísérlet az alacsonyan fekvő placenták diagnosztizálására (9,10) és az amnográfia (2. ábra), kontrasztanyag befecskendezése a magzatüregbe a magzati nyelés értékelésére, a magzati elhalás diagnosztizálására (11) és a moláris terhességek diagnosztizálására (12). A röntgen-amnográfiát a magzati hasba történő magzati vértranszfúzióhoz is használták, a magzati bélcsatornában lévő kontrasztanyag vizualizálásával, hogy lokalizálják a beadás helyét (13).

2a. ábra:

2b. ábra:

2c ábra:

2d. ábra:

1975-re erős bizonyítékok gyűltek össze arról, hogy a terhesség alatti sugárterhelés vetélést okoz, súlyos káros hatásokhoz vezet a magzatra, beleértve a leukémia és más rosszindulatú daganatok fokozott kockázatát, és megváltoztatja az újszülöttek nemi arányát (14). Körülbelül ugyanebben az időben jelent meg az USA, mint a terhes betegek képalkotásának alternatív módja, így a röntgensugárzás alkalmazása ezeknél a betegeknél gyorsan csökkent.

A röntgenvizsgálatot továbbra is alkalmazzák terhesség alatt nem szülészeti indikációkra, bár óvatosan. Általában igyekeznek elkerülni a terhesség korai szakaszában a sugárterhelést, és a medencét lehetőség szerint árnyékolják (15).

Szcintigráfia

A szülészeti betegnél szinte semmilyen nukleáris medicina képalkotó technikát nem alkalmaztak, kivéve néhány, az 1960-as években indium 113m (3. ábra) vagy radioaktív jódozott humán szérumalbumin felhasználásával végzett vizsgálatot a placenta helyének meghatározására (16-18). Az 1960-as években néhány gyakorló orvos radioizotópos szkennelést alkalmazott a méhlepény lokalizálására az amniocentézist megelőzően (13). Ezek a diagnosztikai módszerek soha nem terjedtek el széles körben.

3. ábra:

CT képalkotás

A számítógépes tomográfia (CT) körülbelül akkor vált széles körben elérhetővé, amikor az US mint képalkotó eljárás megjelent. A sugárterhelés kockázatai miatt a CT-t ritkán használták a terhesség vagy a magzat vizsgálatára. Egy tanulmány kimutatta, hogy az alacsony dózisú CT (4. ábra) a hagyományos röntgenfelvétel helyett pontos módszer lehet a fej- és medencefej aránytalanságának értékelésére (19). Ezt a technikát azonban ritkán alkalmazzák.

4a. ábra:

4b. ábra:

A magzatot érő sugárterheléssel kapcsolatos növekvő óvatosság ellenére a terhességi CT használata az elmúlt évtizedben gyorsan emelkedett magától a terhességtől független indikációk miatt. Egy intézmény arról számolt be, hogy 1997 és 2006 között ötszörösére nőtt a CT igénybevétele terhes nőknél, míg az egyéb ionizáló sugárzással járó képalkotó eljárások, például a síkfilmes röntgen és a nukleáris medicina vizsgálatok aránya minimálisan emelkedett (15).

MR képalkotás

A mágneses rezonancia (MR) az 1980-as években robbant be a képalkotásba, és egy új keresztmetszeti képalkotási módot biztosított, amely nem használt ionizáló sugárzást. Az első évtizedben az MR-képalkotás elsődleges felhasználási területe a terhes betegnél az anyai anatómia és patológia értékelése volt (20-22). A petefészek-torzió és a hidatidiform molaterhesség a korai diagnózisok közé tartozott. Az MR-képalkotást az anyai gerinc értékelésére is használták, elkerülve a fejlődő magzat sugárterhelését (20-22).

Amint az MR-képalkotó technológia fejlődött, lehetővé téve a gyorsabb képfelvételt, egyre nagyobb szerepet kapott a magzati rendellenességek értékelésében. A századfordulóra az MR-képalkotás az USA fontos kiegészítőjévé vált mind a terhesség anyai szövődményeinek értékelésében, mind a magzati rendellenességek kiegészítő értékelésében (23-30). Az MR-képalkotás különösen hasznos a magzati központi idegrendszer rendellenességeinek diagnosztizálásában és jellemzésében, ahol az olyan struktúrák, mint az agykéreg, a hátsó fossa posterior, az agytörzs, a corpus callosum és az agykamrák jobban leképezhetők, mint az USA-val, különösen a harmadik trimeszterben (5. ábra) (23,27-30). Ezenkívül az MR-képalkotás ma már szerepet játszhat a magzati tüdőtérfogat becslésében olyan mellkasi anomáliákkal rendelkező magzatoknál, mint a veleszületett rekeszsérv, a veleszületett tüdőlégúti rendellenesség és a bronchiális atrézia (31-37).

5a. ábra:

5b ábra:

Míg az US az elsődleges képalkotó mód a terhesség alatti hasi fájdalom és egyéb anyai tünetek értékelésére, az MR-képalkotás ma már a választott képalkotó mód, amikor a diagnózis nem állítható fel az US segítségével. A vakbélgyulladás és más gyomor-bélrendszeri betegségek, valamint a hepatobiliáris és urogenitális rendellenességek gyakran diagnosztizálhatók MR-képalkotással a terhesség alatt (6. ábra) (38-42).

6a. ábra:

6b. ábra:

US képalkotás a szülészetben

Az US technológiai fejlődés története

Az US mint diagnosztikai technológia fejlődése az 1940-es évek végén és az 1950-es években kezdődött A-módú vagy amplitúdó-módú US-ként. Egyetlen nagyfrekvenciás hanghullámot bocsátottak a testbe, és a visszavert hullám jeleit rögzítették, amikor azok visszatértek a jelforráshoz, az úgynevezett transzducerhez. A visszatérő jeleket, vagyis a visszhangokat az adástól a visszatérésig eltelt idő alapján grafikonon lehetett ábrázolni, és az ultrahanghullám ismert sebessége alapján ki lehetett számítani az egyes visszaverődő struktúrák távolságát, ahogyan az a szöveteken keresztül halad. Ez a technika pontosnak bizonyult a magzati fej lokalizálására és a fejméret mérésére. Az RSNA éves ülésén bemutatott első amerikai képalkotásról szóló tanulmány Dr. Barry Goldberg 1965-ös munkája volt a magzati fej méréséről, amely tanulmányt később 1966-ban a Radiology című szaklapban publikálták (43,44). Tanulmányában Goldberg bemutatta, hogy az A-módú US hogyan használható a magzati fejméret mérésére a biparietális átmérőnél (7. ábra), és arról számolt be, hogy ez a módszer biztonságos és pontos, a prenatális fejmérés és a postnatális fejméret kiválóan korrelál (43).

7. ábra:

Röviddel az A-hullámú US bevezetése után kifejlesztették és alkalmazták a folyamatos hullámú Dopplert a terhes betegnél. A folyamatos hullámú Doppler egy stabil frekvenciájú hullám folyamatos kibocsátását alkalmazza a transzducerből kivetített vonal mentén, és a visszatérő jeleket a frekvenciaváltozások azonosítására értékelik. Ezek a Doppler-effektusnak nevezett változások a hanghullámnak a mozgó struktúrákról, például a transzducertől távolodó vagy felé áramló vérről történő visszaverődéséből adódnak. A frekvencia időbeli változásai grafikonon ábrázolhatók, amely a magzati szívfrekvencia megfigyelésére (8. ábra), valamint más alkalmazásokhoz is felhasználható (44,45). A folyamatos hullámú Doppler egyik korlátja azonban az, hogy az áramlási jelek helyét nem lehet meghatározni, mivel az átvitel folyamatos, így nem lehet meghatározni azt az időt, amely alatt a visszavert impulzus visszatér a transzducerhez.

8. ábra:

Az 1960-as évek közepén kifejlesztették az M-módú (mozgásmódú) USA-t. Ez a módszer ismételt A-módú ultrahanghullámok átvitelét alkalmazza, majd a visszavert hullámok detektálását az átviteli vonal mentén. A visszaverődéseket idővel grafikusan lehetett ábrázolni, megmutatva a jelátalakítótól különböző mélységekben bekövetkező változásokat. Az M-módú US értékét a magzati szívfrekvencia mérésére gyorsan felismerték (44). Emellett a magzati mozgást is dokumentálni lehetett.

Az 1970-es évek elején történt jelentős áttörés az amerikai képalkotásban, amikor kifejlesztették a B-módú (fényesség-módú) statikus képalkotást. Ez a technológia biztosította az első kétdimenziós képeket a terhes méhről és a fejlődő magzatról. Az ultrahanghullámokat egy sor vonal mentén továbbították, miközben a szondát a testen keresztül mozgatták. A visszavert jeleket egymás mellett ábrázolták, hogy egy televíziós monitoron képet alkossanak. A magzati fej láthatóvá tételének lehetőségével a pontosság javítása érdekében finomítani lehetett a biparietális átmérő mérési síkját (9. ábra). A magzati fej amerikai mérését most már megbízhatóbban és biztonságosabban lehetett elvégezni anélkül, hogy a magzatot ionizáló sugárzásnak kellett volna kitenni (44,46).

9. ábra:

A B-módú US kezdetben fekete háttéren fehér pontokból álló, vagy fordítva, bistabil képeket készített. Az 1970-es évek közepére a B-módú képek kifinomultabbá váltak, mivel a visszatérő jelek amplitúdóját szürke skálára alakították át, és a nagyobb amplitúdójú jelek fehérebbnek tűntek az US-monitoron, mint a kisebb amplitúdójú jelek. Most már lehetővé vált a különböző típusú szövetek megkülönböztetése, a fehér csontos struktúrákat megkülönböztetve a szürke szilárd szövetektől és a fekete folyadéktól (44,47,48).

A következő fontos fejlesztés a valós idejű szonográfia volt (44,49). Olyan US-transzducereket fejlesztettek ki, amelyek másodpercenként sok képet tudtak készíteni, és elég gyorsan frissítették az US-képet a monitoron ahhoz, hogy folyamatos mozgásnak tűnjön. Az 1970-es évek végére és az 1980-as évek elejére a valós idejű képalkotás felváltotta a statikus B-képeket. A valós idejű US-képalkotás rendkívül értékes volt a szülészeti betegek számára. Sokkal több magzati anatómiai struktúrát lehetett értékelni a magzati mozgás okozta torzulás nélkül. A magzati intrakraniális struktúrák, valamint a gerinc, a vesék, a gyomor és a húgyhólyag is láthatóvá váltak. A biparietális átmérőtől eltérő méréseket, mint például a magzati hasi kerület és a combcsont hossza, most már reprodukálhatóan lehetett elvégezni a magzati növekedés értékeléséhez. Meg lehetett határozni a méhlepény pontos helyét és meg lehetett állapítani a magzatvíz mennyiségét (49).

Az 1980-as évektől napjainkig az új transzducertechnológiák és a nagyobb számítási teljesítmény lehetővé tette a szürkeárnyalatos, valós idejű US gyors fejlődését és az US-rendszerek új képességeinek kifejlesztését. Az 1980-as évek közepén-végén kifejlesztett transzvaginális transzducerek nagy felbontású képalkotást biztosítottak a méhről és a petefészkekről, lehetővé téve a terhesség korábbi és jobb értékelését, mint ami korábban lehetséges volt (35,50-54). Nagyjából ugyanebben az időben építették be az US-rendszerekbe az impulzushullámú Dopplert, amely egy adott helyről származó Doppler-eltolódást jelenít meg. Ez a Doppler-technológia lehetővé teszi a véráramlás értékelését a teljes szívciklus alatt a csúcssebesség meghatározásához és egy adott érből vagy struktúrából származó hullámforma-konfiguráció értékeléséhez. Az 1990-es évek elejére széles körben elérhetővé vált a színes Doppler, amely a véráramlás irányának és sebességének színkódolt megjelenítését biztosítja a szürkeárnyalatos kép fölé helyezve, és valós idejű információt szolgáltatott a véráramlás jelenlétéről az erekben és szervekben (44). Ez különösen hasznos volt a szülészeti betegeknél a köldökzsinórban, a méhlepényben és a magzati szívben lévő véráramlás értékelésére.

Általánosságban az USA minden egyes új fejlesztése, az A módtól a B módig, a statikustól a szürkeárnyalatos statikusig, a valós idejű szkenneléstől a transzvaginális szkennelésen át az impulzushullámos Dopplerig és a színes Dopplerig, nagyon gyorsan bekerült a szülészet diagnosztikai eszköztárába. Ez a magzati rendellenességek és szülészeti komplikációk pontosabb és gyorsabb diagnózisához vezetett. A gyors átvétel alól kivételt képez a volumetrikus, vagy 3D-s USA. Bár a 3D képalkotást már az 1980-as években kifejlesztették más módozatok, például a CT számára (55), a 3D US fejlesztése és elterjedése az 1990-es években lassú volt, valószínűleg a rossz képfelbontás és a lassú számítógépes feldolgozási sebesség miatt. Fokozatosan jelentek meg tanulmányok, amelyek a statikus és a valós idejű 3D US-t (más néven négydimenziós US) és ezek értékét tárgyalták a magzat értékelésében (56-60), de ezeket a technikákat csak lassan vezették be a klinikai gyakorlatba. A 3D és a négydimenziós US végül csak a 21. század néhány évében vált széles körben elérhetővé (61). A 3D-s felvételkészítési lehetőségekkel lehetővé vált olyan térfogatok tárolása, amelyeket a vizsgálat befejezése és a páciensnek a műtőből való távozása után is lehetett manipulálni. Az értelmező orvosoknak már nem kellett a magzati struktúrák kiválasztott képeire hagyatkozniuk, hanem a tárolt térfogatok megtekintésével a teljes magzatot láthatták (10a. ábra) (61). A széles körű elérhetőség ellenére azonban a 3D térfogatok vizsgálat utáni feldolgozása az értelmezéshez még mindig nem gyakori.

10a. ábra:

10b. ábra:

10c ábra:

A 3D US használatának egyik fő mozgatórugója a szülészetben a betegek azon nyomása, hogy magzatukat 3D-ben láthassák (10b ábra). A felületmegjelenítési technikák megdöbbentően élethű képeket nyújtanak, amelyek amellett, hogy izgalomba hozzák a szülőket, lehetővé teszik az olyan anomáliák bemutatását, mint például az arc hasadékai. A magzat térfogatának manipulálására szolgáló egyéb technikák szintén hasznosak lehetnek számos rendellenesség, különösen az arcot és a csontrendszert érintő rendellenességek felméréséhez. Például a csontablak-beállítások alkalmazása egy felvett térfogatra lehetővé teszi a csigolyák csontos részleteinek láthatóvá tételét a félcsigolyák diagnózisának megkönnyítése érdekében (10c. ábra) vagy a meningomyelocele szintjének meghatározására.

Két másik amerikai technológia nemrégiben vált elérhetővé, de alig terjedt el a szülészeti képalkotásban. Az első az amerikai kontrasztanyagok használatát jelenti, amelyeket az Egyesült Államokban nem szívgyógyászati alkalmazásokban nem használnak széles körben, részben azért, mert az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóság nem hagyta jóvá őket. Legalább egy tanulmány az Egyesült Királyságból kimutatta, hogy a kontrasztanyag segíthet az ikerterhesség chorionicitásának meghatározásában (62), amely alkalmazás korlátozott értékű és hasznosságú, mivel a kontrasztanyag nélküli US általában képes elérni ezt a célt. A második technológia a horizonton az amerikai elasztográfia, amely a szövetek merevségének minőségi és mennyiségi értékelését teszi lehetővé. Nemrégiben engedélyezték az Egyesült Államokban, és van némi bizonyíték arra, hogy ez a modalitás hasznos lehet a méhnyak terhesség alatti monitorozására (63).

A US jelenlegi szerepe a szülészetben

Az US-képalkotás rendkívül értékes diagnosztikai eszköznek bizonyult a terhesség első trimeszterében. Amióta az US a szülészetben a választott képalkotó módszerként jelent meg, a kutatások egyik fókusza a korai terhesség normális mérföldköveinek sorrendjének leírása volt. A terhességi zsák először transzvaginális szonográfián látható körülbelül 5 hetes terhességi korban, amikor kis méhen belüli cisztás struktúraként jelenik meg (11a. ábra). A következő héten a zsák átlagos átmérője naponta 1 mm-rel nő. A sárgatest, egy kis kör alakú struktúra a terhességi zsákon belül, először 5,5 hetes korban látható. Az embrió a 6. hétre általában láthatóvá válik, a szív mozgásával együtt. Az embrió vagy magzat hossza, a koronától a farig terjedő hosszban mérve, a 6. héten 3 mm, és az első trimeszter végére körülbelül 70 mm-re nő (64).

11a. ábra:

11b. ábra:

A normális US-leletekre vonatkozó információknak az első trimeszterben két fontos klinikai alkalmazása van: a terhességi kor meghatározása és a korai terhességi kudarc (vetélés) diagnosztizálása. Az 5-6. héttől, az embrió láthatóvá válása előtt a terhességeket vagy az átlagos zsákátmérő vagy a terhességi zsák tartalma alapján lehet datálni. Ez utóbbi megközelítéssel a terhességi kor 5 hetes, ha van egy azonosítható belső struktúrákat nem tartalmazó gesztációs zsák, 5,5 hetes, ha van egy gesztációs zsák sárgatesttel, de nincs embrió, és 6 hetes, ha 3-4 mm-es embrió látható. A 6. héttől kezdődően a koronától a farig terjedő hossz alapján történik a datálás (64).

Ha a korai terhesség nem felel meg a várt normális szonográfiás mérföldköveknek, terhességmeghiúsulásra kell gyanakodni (65). Az 1990-es évek elejére a sikertelen terhesség általánosan elfogadott kritériumai közé tartozott a legalább 8 mm-es átlagos zsákátmérő, látható sárgatest nélkül, vagy 16 mm-es átmérő, embrió nélkül a transzvaginális ultrahangvizsgálat során (53), vagy a legalább 5 mm-es koronától a farig terjedő hossz, látható szívverés nélkül (54). Azóta azonban nyilvánvalóvá vált, hogy ezek a kritériumok nem bolondbiztosak (66), és ma már szigorúbb kritériumokat alkalmaznak: legalább 25 mm-es átlagos átmérőjű sárgatest, embrió nélkül, vagy 7 mm-es koronától a farig terjedő hossz, szívverés nélkül (67). A terhesség meghiúsulásának gyanús, de nem végleges US-leletek közé tartozik a kis terhességi zsákméret, a szabálytalan zsákforma, a nagy sárgatest, az üres amnion és mások (65,67-69).

Mikor az embrió először látható az US-vizsgálaton, körülbelül a terhesség 6. hetében, és ezt követően 1-2 hétig, a dobogó szíven kívül semmilyen anatómiai struktúra nem azonosítható egyértelműen. Körülbelül a 8. terhességi hétre néhány anatómiai struktúra kezd felismerhetővé válni (11b. ábra). Két normális struktúra, amely ebben az életkorban vagy röviddel utána látható, a fiziológiás bélsérv (70) és a magzati agyon belüli rhombencephalon (71). Egy másik anatómiai jellegzetesség, amely az első trimeszter közepén vagy végén látható, egy hipoechoikus zóna a hátsó nyakon, amelyet nuchalis transzlucenciának nevezünk. Az 1990-es évekre nyilvánvalóvá vált, hogy a nyakszirt-transzlucencia megvastagodása a 21-es triszómia és az aneuploidia más formáinak, valamint a strukturális rendellenességek megnövekedett kockázatát jelzi (72). Bár az aneuploidia és a strukturális rendellenességek diagnosztizálásával kapcsolatos további kutatások az 1990-es évek óta folytatódtak, e munkák nagy részét a radiológiai szakirodalmon kívül publikálták.

Nem minden terhesség implantálódik a méhen belül. Inkább egyesek a méh üregén kívüli, méhen kívüli helyekre telepednek be. Amikor egy nő vérzéssel vagy fájdalommal jelentkezik a terhesség korai szakaszában, kulcsfontosságú különbségtétel, hogy a terhesség méhen belüli vagy méhen kívüli. Ha az ultrahangvizsgálat méhen belüli folyadékgyülemet mutat ki, amely sárgatestet vagy embriót tartalmaz, akkor a méhen belüli terhesség diagnózisa bizonyossággal felállítható. Diagnosztikai dilemma merül fel azonban, ha az US látható tartalom nélküli méhen belüli folyadékgyülemet mutat, mivel 1980 előtt felismerték, hogy ilyen lelet akár méhen belüli, akár méhen kívüli terhességben szenvedő nőnél is előfordulhat (73). A méhen belüli folyadékot a méhen kívüli terhességben szenvedő nőknél különböző kifejezésekkel illették, beleértve a pszeudogesztációs zsákot (74), a deciduális gipszet (73) és a deciduális cisztát (75). Az 1980-as évek elején és közepén számos tanulmány értékelte a méhen belüli terhességi zsákok és a pszeudogesztációs zsákok megkülönböztetését segítő szonográfiás jeleket. Ezek közül az elsőt, a kettős zsák jelét úgy írták le, mint két echogén gyűrűvel körülvett intrauterin folyadékgyülemet (74,76). Ennek a jelnek az az indoklása, hogy a gesztációs zsákot részben két decidua réteg veszi körül, míg a méhüregben lévő folyadékot, amely a méhen kívüli terhességben szenvedő nőknél látható, csak egyetlen decidua réteg veszi körül. Egy második jelet, az intradecidualis jelet úgy írták le, mint az összeesett méh üregét jelképező echogén vonal egyik oldalán elhelyezkedő folyadékgyülemet (77). Ennek a jelnek az indoklása az, hogy a méhen belüli terhességek a méh üregével szomszédos decidua belsejébe implantálódnak, míg a méhen belüli folyadék a méhen kívüli terhességben szenvedő nőknél általában magában a méh üregében található.

A nyolcvanas évek elején és közepén végzett tanulmányok szerint a kettős zsák jel és az intradecidualis jel érzékeny és specifikus, jó prediktív értékekkel: A jelek jelenléte méhen belüli terhességet diagnosztizált, hiányuk pedig méhen kívüli terhességre utalt (74,77). E jelek korai leírásával kapcsolatban kulcsfontosságú, hogy a transzabdominális szonográfián a terhességi zsák megjelenése alapján határozták meg őket. A transzvaginális szonográfia, amely az 1980-as évek végétől kezdett széles körben elterjedni, új módot biztosított arra, hogy a terhesség korábbi szakaszában és nagyobb részletességgel lehessen látni a terhességi zsákokat. Ezért nem meglepő, hogy ezek a korábban leírt jelek a jelenlegi US-technológiával sokkal kevésbé hasznosak (78). A terhességi zsákok ma már 2-3 mm átmérőjűek, és ezek az apró folyadékgyülemek gyakran általános cisztás megjelenésűek, különleges jellemzők nélkül (11a. ábra). A transzvaginális US-lelet alapján pozitív terhességi teszttel rendelkező nő esetében a körültekintő megközelítés az, hogy a méh központi echogén részében található kerek vagy ovális folyadékgyülemet valószínű méhen belüli terhességként értelmezzük.

Az ektopikus terhesség diagnosztikai megközelítésének kidolgozására irányuló törekvések során tanulmányok vizsgálták az ektopikus terhességgel kapcsolatos adnexális szonográfiás leleteket. Míg a transzabdominális US hasznos eszköznek bizonyult az ektopikus terhesség diagnosztizálásában (48), a transzvaginális szonográfia egyértelműen jobbnak bizonyult (50,79). Az utóbbi technikával a legtöbb méhen kívüli terhességben szenvedő nőnél olyan adnexális eltérések mutatkoznak, amelyek vagy az ektopikus terhességre utalnak, mint például a szívveréssel és/vagy sárgatesttel rendelkező adnexális terhességi zsák (12. ábra) (79,80), vagy az ektopikus terhességre utalnak, mint például a petevezetékgyűrű, adnexális tömeg vagy szabad kismedencei folyadék (50,79-81). Pozitív terhességi teszttel rendelkező nőnél, ha a transzvaginális US adnexalis rendellenességet mutat, és nincs méhen belüli terhesség, a leletet valószínűsíthetően méhen kívüli terhességként kell értelmezni. A nagy mennyiségű szabad kismedencei folyadék jelenléte aggasztó, de nem diagnosztizálja a megrepedt méhen kívüli terhességet (82).

12. ábra:

Ektopikus terhességben szenvedő nők egy részénél az US-vizsgálat nem mutat kóros leletet. Az ektópiás terhesség diagnózisának segítésére ezeknél a nőknél bevezették a humán koriongonadotropin (hCG) “megkülönböztető szint” fogalmát: Az a hCG-szint, amely felett egy normális méhen belüli terhesség következetesen látható az USA-n. Az indoklás szerint, ha az US nem mutat méhen belüli terhességet vagy adnexális rendellenességet egy olyan nőnél, akinek a hCG szintje a diszkriminatív szint felett van, akkor a diagnózis vagy méhen kívüli vagy sikertelen méhen belüli terhesség; mindkét esetben biztonságos és megfelelő lenne a méhen kívüli terhesség kezelése a normális méhen belüli terhesség károsodásának veszélye nélkül. Kezdetben a hCG diszkriminatív szintjét 6500 mIU/mL-nek találták, mivel a normális méhen belüli terhességben szenvedő nőknél az US vizsgálat során következetesen kimutatták a terhességi zsákot, ha a hCG mérés 6500 mIU/mL vagy nagyobb volt. Ahogy az US-technológia fejlődött, lehetővé téve a terhesség korábbi szakaszában a gesztációs zsák láthatóvá tételét, a diszkriminációs szint ennek megfelelően csökkent. 1990 körül, amikor a transzvaginális szonográfia széles körben elérhetővé vált a korai terhesség értékelésére, a jelentett diszkriminációs szintet 2000 mIU/mL-ben határozták meg (vagy néhány vizsgálatban még ennél is alacsonyabb). Idővel azonban egyre több bizonyíték gyűlt össze arra vonatkozóan, hogy a megkülönböztető szint nem olyan megbízható, mint eredetileg gondolták (83). Ma már egyértelmű, hogy az “ismeretlen lokalizációjú terhességben” szenvedő nőknél (akiknél a terhességi teszt pozitív, de az US során nem látható méhen belüli vagy méhen kívüli terhesség) a megfelelő kezeléshez sorozatos hCG-mérések követése szükséges, nem pedig egyetlen hCG-diszkriminációs szint alkalmazása.

Mérések a terhesség datálására és a magzat növekedésére

Az US egyik legalapvetőbb és legfontosabb alkalmazása a terhességben a magzat mérésének elvégzése. A magzati méréseknek két fő felhasználási módja van: a terhességi kor meghatározása és a magzati súly becslése. A terhességi kor pontos becslése számos, a terhesség alatti kezelési döntés szempontjából értékes, beleértve a diagnosztikai vizsgálatok időzítését és értelmezését, valamint a szülés időzítését. A magzati súly becslése, akár egyetlen időpontban, akár sorozatosan követve, segíti a méhen belüli növekedéskorlátozottság és a makroszómia diagnózisát, és így fontos a szülés időzítésével és útjával kapcsolatos döntésekhez.

A szülészeti US-ről szóló egyik legkorábbi cikk egy 1966-os publikáció volt, amely A-módú szonográfiát használt a biparietális átmérő mérésére (43). Bár a cikk szerzői nem tárgyalták az US lehetséges szerepét a terhességi kor meghatározásában, összefüggést találtak a biparietális átmérő és a magzati súly között.

A valós idejű szonográfia, amely 1980 körül vált könnyen hozzáférhetővé, nagyon alkalmasnak bizonyult a magzat mérésére. A felhasználó gyorsan és bármilyen irányban változtathatja a képsíkot, így meglehetősen egyszerű a különböző magzati mérésekhez megfelelő síkú képet kapni. Azok a kutatások, amelyek regressziós analízist alkalmaztak a biparietális átmérő és más mérések valós idejű szonográfiás méréseire (13. ábra), olyan képleteket és táblázatokat szolgáltattak, amelyek különösen hasznosak voltak a terhességi kor meghatározásához (84). Ezen eredeti képletek közül számosat ma is használnak.

13a ábra:

13b ábra:

13c ábra:

A magzati csontok nagyon jól látszanak az amerikai felvételen, ezért nem meglepő, hogy a magzati mérésekkel kapcsolatos legkorábbi publikációk közül néhányat a végtagok hosszú csontjainak mérésével foglalkoztak. Egy 1981-ben és 1982-ben megjelent kétrészes sorozat a magzati hosszú csontokra vonatkozó normákat dolgozott ki (85,86). A szerzők megmérték a combcsontot, a sípcsontot, a szárkapocscsontot, a felkarcsontot, az orsócsontot és a singcsontot egy nagy, normális magzatokból álló vizsgálati populációban, és táblázatokat és képleteket készítettek e csontok hosszára vonatkozóan a terhességi kor és a biparietális átmérő függvényében. A szerzők megjegyezték, hogy eredményeiket fel lehetett (és fel is használták) a terhesség datálására, de felhasználhatók a magzati végtagok rendellenességének diagnosztizálására is, beleértve a csontrendszeri diszplázia különböző formáit (86). Nagyjából ugyanebben az időben jelent meg egy másik tanulmány, amely az US értékét bizonyította a csontvázdiszplázia diagnosztizálásában, mivel kimutatta, hogy az érintett magzatoknak szignifikánsan rövidebb volt a combcsontjuk, mint a normális magzatoknak. Azt is megfigyelték, hogy a heterozigóta achondroplasiában, a csontvázdiszplázia egyik leggyakoribb formájában szenvedő magzatoknál a combcsont hossza a terhesség korai szakaszában normális lehet, de a terhesség előrehaladtával egyre kórosabbá válik (87).

A nyolcvanas évek közepén Hadlock és munkatársai munkája a szonográfiás mérések felhasználását vizsgálta a magzati súly értékelésében. Ez a csoport regressziós modelleket dolgozott ki a magzati súly becslésére számos magzati mérés alapján, beleértve a biparietális átmérőt, a fej kerületét, a combcsont hosszát, a hasi kerületet, mind külön-külön, mind kombinálva (88). A cikkükben szereplő táblázatokat és képleteket az amerikai szülészorvosok széles körben elfogadták, és ma is a szülészetben leggyakrabban használtak közé tartoznak.

A terhességi kor meghatározásán és a magzati súly becslésén kívül a magzat szonográfiás méréseit használják a magzati növekedési rendellenességek: a méhen belüli növekedéskorlátozottság és a makroszómia diagnosztizálására. E rendellenességek diagnosztizálása javíthatja a terhesség kimenetelét, mivel a növekedéskorlátozott magzat esetében előnyös lehet a korai szülés, a makroszómás magzatot pedig császármetszéssel lehet a legjobban világra segíteni. Mivel a magzati has mérete a súly egyik fő meghatározója, a combcsont hosszának és a hasi kerületnek az arányát vizsgálták, mint a növekedési rendellenességek diagnosztizálásának lehetséges módját. Az 1980-as évek közepén kimutatták, hogy az emelkedett arány növekedési korlátozottságra, az alacsony arány pedig makroszómiára utal (89), mindkettő meglehetősen magas érzékenységgel és specificitással.

A 80-as évek közepére több mint 20 cikk jelent meg különböző radiológiai és szülészeti-nőgyógyászati folyóiratokban, amelyek szonográfiás kritériumokat javasoltak a növekedéskorlátozottság diagnosztizálására. 1986-ban a meglévő szakirodalom elemzése arra a következtetésre jutott, hogy a javasolt kritériumok egyike sem rendelkezik elég magas prediktív értékkel ahhoz, hogy az állapot biztos diagnózisát lehetővé tegye (90). A diagnózis javítható egy logisztikus regresszióelemzéssel kidolgozott többparaméteres pontozási rendszerrel (91).

Magzati rendellenességek felismerése és értékelése

A szonográfiát ma már rutinszerűen alkalmazzák a terhesség során, és egyik fő felhasználási területe a magzat értékelése a rendellenességek és szindrómák azonosítására. Az agy és a központi idegrendszer rendellenességeinek US-diagnosztikája az elsők között jelent meg, egy 1976-os sorozatban három anencefália esetet mutattak be (92). A következő két évtized során számos intrakraniális rendellenesség, köztük a meningomyelocele-hez társuló Chiari II. malformáció (14. ábra) (93,94), a corpus callosum agenezise (95) és a hydrocephalus (96,97) szonográfiás megjelenését leíró tanulmányok jelentek meg. Filly és munkatársai 1991-ben 10 mm-ben állapították meg a normális laterális kamraszélesség felső határát a pitvarnál (97). Ezt a határértéket ma is használják a hydrocephalus diagnózisának felállításához.

14a ábra:

14b. ábra:

A központi idegrendszer rendellenességeinek jellemzésével egy időben számos más rendszer rendellenességeinek szonográfiás jellemzőit is leírták. A csontrendszerben súlyos diszpláziákat és gerinc anomáliákat azonosítottak (98-101). Az urogenitális traktus különböző rendellenességeinek szonográfiás jellemzőiről számoltak be (101,102), és a kutatók kritériumokat dolgoztak ki a vese gyűjtőrendszerében lévő normális folyadék és a hidronefrózis megkülönböztetésére. Leírták a gyomor-bélrendszeri obstruktív rendellenességeket és egyéb anomáliákat (101-105), valamint a nyak, például a cisztás hygromák (106), és a mellkas rendellenességeit, beleértve a rekeszsérveket (107) és a tüdőtömegeket. A magzati szív struktúráinak és funkciójának szonográfiás értékelése körül kifinomult tudásanyag alakult ki, olyannyira, hogy a magzati szív ultrahangos vizsgálatára általában a magzati echokardiográfia külön kifejezést használják (108).

Az 1980-as évek végén és az 1990-es években megjelentek azok a kutatások, amelyek azt mutatták, hogy a számos jelentős rendellenességgel, például holoprosencephaliával, endocardialis párna hibával és omphalocelével (15. ábra) rendelkező magzatoknál magas az aneuploidia kockázata. Ezenkívül számos kisebb, önmagukban nem káros szonográfiás leletről derült ki, hogy a 21-es triszómia és más kromoszóma-rendellenességek megnövekedett kockázatát jelzik. Ezek az aneuploidia markereinek nevezett leletek az anyai vérvizsgálatokkal együtt alkalmazva hasznosnak bizonyultak a 21-es, 18-as és 13-as triszómia kockázatának kitett esetek azonosításában. Az így azonosított esetekben a szülőknek fel lehet ajánlani a további vizsgálatot amniocentézissel (109-113). A 16-20. terhességi hét közötti anatómiai vizsgálat során a magzati aneuploidia főbb és kisebb indikátorainak vizsgálata bekerült az amerikai szülészeti irányelvekbe.

15. ábra:

Az amerikai technológia fejlődésével a képminőség és a felbontás egyre jobb lett, ami lehetővé tette a magzati rendellenességek korábbi terhességi korban történő diagnosztizálását. Ezenkívül az újabb képalkotási lehetőségek, mint például a színes Doppler és a 3D szonográfia, olyan eszközökkel biztosítottak további információkat számos olyan magzati rendellenességről, amelyeket a kétdimenziós szürkeárnyalatos szonográfiával önmagában nehezebb vagy lehetetlen volt kimutatni (16., 17. ábra) (114).

16. ábra:

17a. ábra:

17b ábra:

A terhesség második és harmadik harmadában a terhességet támogató struktúrák értékelése

A fejlődő magzatot támogató számos struktúra kulcsfontosságú a terhesség sikeres kimenetele szempontjából. A magzatvíz helyet biztosít a magzatnak a növekedéshez és a fejlődéshez, és megvédi a külső traumáktól. A méhlepény tápanyagokat és oxigént biztosít a magzat számára. A köldökzsinór gondoskodik a magzat és a méhlepény közötti átvitelről. A méhnyak a magzatot a szülésig a méhben tartja. Az amerikai képalkotás értékes eszköz mindezen struktúrák értékeléséhez. Mint ilyen, olyan információkkal szolgál, amelyek hasznosak a terhesség kezelésével kapcsolatos döntésekhez.

A placenta egyik legfontosabb jellemzője, amely kritikus a sikeres terhesség kimenetele szempontjából, az elhelyezkedése. A méhnyakat eltakaró placenta, az úgynevezett placenta previa, a hüvelyi szülés ellenjavallata. Az is fontos, hogy meghatározzuk a méhlepény elhelyezkedését, mielőtt tűt vezetünk a magzatüregbe az amniocentézis és más beavatkozási eljárások céljából. A placenta helyének meghatározására 1967-ben javasoltak egy korai Doppler US-megközelítést, amely a placenta, a köldökzsinór, a magzati szív és az anyai erek különböző éráramlási mintázatain alapult (45).

Amikor bevezették a kétdimenziós statikus US-t, ez lett a választott módszer a placenta helyének felmérésére, a placenta previa diagnosztizálására (115) és a terhesség alatti placenta vándorlásának nyomon követésére (116,117). A méhnyaktól távolodó vándorlás gyakori, kivéve, ha a previa centrális (117). A placenta previa hamis-pozitív diagnózisának lehetőségére is felhívták a figyelmet, ha az anya hólyagja túlterhelt (118,119).

Az US-nek elismert értéke van a placenta abruptio diagnózisának segítésében, amikor a placenta leválik a méhfalról. Az abrupció szonográfiás jellemzője a méhlepény és a méhfal között látható, általában hipoechoikus vagy vegyes echogenitású, bikonkáv hematóma (120); minél nagyobb a hematóma, annál rosszabb a terhesség kimenetele (121,122).

A méhlepény általában a szüléskor válik el a méhfalról. Ha rendellenesen tapad a méhhez, amit placenta accretának nevezünk, vagy ha a placenta trofoblasztos villái a méhfalba vagy azon keresztül nőnek be, amit placenta incretának vagy percretának nevezünk, az anya súlyos, potenciálisan életveszélyes vérzést tapasztalhat a szülés alatt vagy közvetlenül a szülés után. A vérzés elállításához méheltávolításra lehet szükség. A placenta accreta leggyakrabban olyan nőknél fordul elő, akiknek egy vagy több korábbi császármetszésük volt, és akiknek most elülső, alacsonyan fekvő méhlepényük van. A placenta accreta, increta vagy percreta diagnosztizálása a terhesség alatt, a szülést megelőzően segít megelőzni a váratlan vészhelyzetet a szülés során, és ezáltal csökkenti az anya kockázatát. Az US, beleértve a színes Doppler-szonográfiát is, a legtöbb esetben felállíthatja a diagnózist, a hátsó placenta accreta esetén az MR-képalkotás kiegészítő szerepet játszik (123).

Az US segíthet a méhlepényben található leletek, köztük a chorioangiomák, amelyek jóindulatú érdaganatok (124), és a meszesedések azonosításában. Korai kutatók kidolgoztak egy osztályozási rendszert a placenta meszesedésére, és azt javasolták, hogy az erősen meszesedett (3-as fokozatú) placenta előre jelzi a magzati tüdő érettségét. Későbbi vizsgálatok megcáfolták a placenta meszesedése és a tüdőérettség közötti kapcsolatot (125-127), és a placenta osztályozását nagyrészt elhagyták.

A méhlepény szerkezete és véráramlása US és Doppler segítségével értékelhető. A normális köldökzsinórnak két artériája és egy vénája van. A köldökzsinór szerkezeti rendellenességei, amelyek közül a leggyakoribb a két érből álló, egy artériából és egy vénából álló köldökzsinór, a magzati rendellenességek fokozott előfordulási gyakoriságával járnak együtt. Az USA segítségével a köldökzsinór érrendszeri felépítése meghatározható a köldökzsinór magzatvízzel körülvett izolált hurokjának vizualizálásával, vagy színes Doppler segítségével a magzati medencében lévő köldökartériák számának meghatározásával (128). A köldökzsinórcisztákat is vizsgálták (129-131), és kimutatták, hogy a magzati rendellenességek, köztük az omphalocele, valamint az aneuploidia fokozott gyakoriságával járnak együtt, különösen, ha a ciszták a második trimeszterben is fennállnak.

A köldökzsinór szerkezetéhez legalább olyan fontos a benne lévő véráramlás mintázata. A köldökartéria pulzáló áramlással rendelkezik, a legnagyobb sebességgel a magzati szív szisztoléja alatt, a leglassabb áramlással pedig a diasztolé végén. Az abnormális áramlási mintázat, beleértve a nagyon kis áramlást, vagy akár az áramlás hiányát vagy megfordult áramlást a diasztolés végén, a placenta emelkedett érellenállását jelzi (18. ábra). Így a köldökartéria áramlásának Doppler-értékelése bizonyítékot szolgáltat a placenta diszfunkciójára, ami magzati növekedési korlátozást eredményezhet (132).

18. ábra:

A szülészeti US kezdete óta a magzatvíz mennyiségének értékelése a szonográfiás vizsgálat kulcsfontosságú része. A folyadék értékelésének szubjektív és félkvantitatív megközelítését egyaránt leírták. A magzatvíz térfogatának rendellenességei problémákat okozhatnak a magzat számára, vagy magzati rendellenességekre utalhatnak. Az elhúzódó súlyos oligohidramnion korlátozhatja a magzati növekedést, amelynek egyik fontos következménye lehet a tüdő hipoplázia. Mivel a magzatvíz a magzati vizeléssel termelődik, és a magzati nyelés és a gasztrointesztinális traktus reszorpciója során fogy, a kórosan magas vagy alacsony folyadékmennyiségnek e magzati szervrendszerek gondos ultrahangvizsgálatára kell késztetnie (133,134). Ikerterhességben a magzatvíz térfogatának eltérése a két terhességi zsák között fontos megfigyelés, mivel gyakran az egyik vagy mindkét ikert érintő növekedési zavarra utal (135), vagy iker-iker transzfúziós szindrómára utalhat, ha a terhesség monochorionos (136).

Az amerikai képalkotás már 1979-ben hasznosnak bizonyult a korai méhnyaktágulat diagnosztizálásában (137). A valós idejű US megjelenésével nyilvánvalóvá vált, hogy a méhnyak spontán megnyílhat és bezáródhat a terhesség során, ami összefügg a koraszülés megnövekedett valószínűségével (138). A transzvaginális szonográfiát ma már a terhesség alatti méhnyak hosszának legpontosabb mérési eszközeként ismerik el. Gyakran alkalmazzák olyan betegeknél, akiknek korábbi terhességei során koraszüléssel vagy a második trimeszterben bekövetkezett veszteséggel jártak.

Műveleti útmutatás A tűnek a terhességi zsák vagy a magzat egy meghatározott helyére történő bevezetésével járó eljárások fontos diagnosztikai információkat szolgáltathatnak, vagy lehetővé tehetik a magzati rendellenesség kezelését. A képalkotó irányítás kritikus fontosságú a minimálisan invazív eljárások sikeres elvégzéséhez, mivel ez biztosítja, hogy a tű pontosan és biztonságosan elérje a kívánt helyet. Például a magzatvízvizsgálat során az irányítás azért fontos, hogy a tű hegye a magzatvízbe kerüljön, miközben a köldökzsinórt, a magzatot és lehetőség szerint a méhlepényt elkerüljük. A köldökvérvétel vagy transzfúzió során viszont valós idejű irányításra van szükség ahhoz, hogy a tűt a köldökvénába irányítsuk.

A szülészeti tűs eljárások közül a legalapvetőbb az amniocentézis. A magzatvízből vett minta eltávolítása és elemzése lehetővé teszi a magzati kariotípus vizsgálatát. A magzatvízben lévő különböző kémiai anyagok szintjének mérése a magzati tüdő érettségéről, a hemolízisről és a neurális csőhibák valószínűségéről is információt nyújt. Az USA kifejlesztése előtt az amniocentézist “vakon”, képalkotó irányítás nélkül végezték. Az amerikai képalkotás kifejlesztése után, még a valós idejű szonográfia előtt, felismerték a képalkotás értékét, mint a legjobb tűbevezetési hely kiválasztásának eszközét. Az 1970-es évek közepére a statikus US-képalkotás mellett érveltek, hogy segítse a hely kiválasztását (47).

A valós idejű US bevezetése az 1970-es évek végén és széles körű alkalmazása az 1980-as évek elejére valóban forradalmasította a minimálisan invazív szülészeti beavatkozások területét. A magzat méhen belül mozog, így ami egy adott időpontban biztonságos és hatékony helye és iránya lehet a tű behelyezésének, az pillanatokkal később haszontalanná vagy veszélyessé válhat. A szülészeti eljárások folyamatos, valós idejű irányításának értékét hamar felismerték (139), mivel így az eljárásokat biztonságosabban és a terhesség korábbi szakaszában lehetett elvégezni (140).

A valós idejű szonográfia rendelkezésre állása nemcsak az amniocentézis és más, korábban létező eljárások elvégzésének módját változtatta meg. Ennél is fontosabb, hogy számos új eljárás elvégzésének lehetőségét nyitotta meg. Az 1980-as évek végére az orvosok már kariotipizálásra és biokémiai elemzésekre szolgáló korionvillás mintavételt (141), közvetlenül a köldökvénába történő magzati vérvételt és transzfúziót (19. ábra) (142), valamint hólyagkivezetési elzáródás esetén vesico-amnionikus söntést végeztek (143). Újabban sikeresen bevezették a terápiás eszköztárba az USA által irányított magzati kardiológiai beavatkozásokat, például az aorta-szűkület ballontágítását a hipoplasztikus bal kamra megelőzése vagy minimalizálása érdekében (144).

19. ábra:

Az US-vezérelt beavatkozási eljárások másik fontos alkalmazása a szülészetben a szokatlan méhen kívüli terhességek, például a méhnyak-, sarok- vagy heterotóp terhességek, valamint a császármetszés hegébe beültetett terhességek kezelése. Ezek a szokatlan méhen kívüli terhességek, amelyek az anya számára életveszélyesek lehetnek, az elmúlt 2-3 évtizedben, az in vitro megtermékenyítés kifejlesztése óta és a császármetszések arányának növekedését követően egyre gyakoribbá váltak. Ezek a terhességek az intramuszkuláris metotrexát beadásával történő kezelésre is kevésbé alkalmasak, mint a petevezetéki méhen kívüli terhességek. Az amerikai képalkotás kulcsszerepet játszik e terhességek diagnózisában (145,146) és kezelésében (147). A diagnózis felállítása után US-vezérelt kálium-klorid vagy metotrexát injekciót lehet beadni közvetlenül a rendellenesen elhelyezkedő terhességi zsákba. Ezáltal a terhesség ablálódik, és a méh megmarad a lehetséges jövőbeli terhességek számára.

Következtetés

Az US-képalkotás vált a szülészeti beteg értékelésének elsődleges képalkotó módjává. Az évek során különböző radiológiai képalkotási módokat alkalmaztak terhes nőknél, de egyik sem ér fel az US előnyeivel: viszonylag olcsó, valós idejű képalkotási mód, amely nem jár ionizáló sugárzással. Az MR-képalkotást, egy másik, ionizáló sugárzás nélküli képalkotó modalitást is alkalmaznak bizonyos esetekben a magzati rendellenességekre vonatkozó információk megszerzésére, általában a szonográfiás diagnózis kiegészítésére vagy pontosítására.

A szülészeti képalkotás US-vel nem csak a radiológusok feladata, hanem más szakemberek, különösen szülészorvosok is végzik. A terhes beteg MR-képalkotását ezzel szemben leggyakrabban radiológusok végzik mind anyai, mind magzati indikációkra. Mivel az MR-képalkotás kiegészíti az US-t a terhes beteg értékelésében, a radiológusoknak célszerű fenntartaniuk a szülészeti US-sel kapcsolatos ismereteiket és készségeiket, hogy a terhes betegeknek a legjobb ellátást tudják nyújtani.

Az US-technológia az elmúlt 3 évtizedben gyorsan fejlődött. A nagy felbontású kétdimenziós képek mellett az US ma már élethű 3D-s képeket is képes megjeleníteni, és információt szolgáltat a méh, a méhlepény, a köldökzsinór és a magzat véráramlásáról is. Az előrelépés a jövőben is folytatódni fog, ahogy a számítógépes és megjelenítési technológiák fejlődnek és fejlődnek. Ez a képalkotási mód valószínűleg képes lesz új módszereket biztosítani a magzati struktúrák kiváló részletességű megjelenítésére, lehetővé téve a szakemberek számára, hogy jobb diagnózisokat állítsanak fel és a képvezérelt terápiás eljárások szélesebb körét végezzék el.