A röntgenfelvételeket évtizedek óta használják a reumatoid artritisz (RA) kimutatására és a csontkárosodás progressziójának nyomon követésére. Korai RA esetén azonban a röntgenfelvételek normálisnak tűnhetnek annak ellenére, hogy a betegség aktív – így a felvételek hasznosak lehetnek kiindulási alapként, de nem sokat segítenek az időben történő diagnózis felállításában és a kezelésben.
Megjelentek a modern képalkotó eljárások, beleértve az ultrahangot és a mágneses rezonancia képalkotást (MRI), amelyek képesek felfedni az RA korai, nem csontos jeleit, amelyek a röntgenen láthatatlanok.
“Az MRI és az ultrahang egyaránt érzékenyebb a csonterózió kimutatására, mint a röntgen. Ráadásul a gyulladást is felfedik, amit korábban nem láthattunk közvetlenül, és vérvizsgálatokra és az ízületek ujjunkkal történő tapintására kellett hagyatkoznunk” – mondja Dr. Philip Conaghan reumatológus, a Leedsi Egyetem mozgásszervi orvoslás professzora és a Nemzetközi Reumatológiai Mozgásszervi Képalkotó Társaság elnöke.
Ez a képesség egyre fontosabbá vált azáltal, hogy a betegséget módosító antirheumatikus gyógyszerek (DMARD), köztük a biológiai szerek segítségével lassítani lehet az RA betegségfolyamatát, mielőtt még súlyos csont- és ízületi károsodás következne be.
Az ultrahang és az MRI egyaránt képes kimutatni a synovitis, az ízületi nyálkahártya gyulladása és az ínrendszeri rendellenességek kimutatására. Ezenkívül az MRI kimutatja a csontvelőben megnövekedett folyadék (ödéma) területeit, ami a csontos eróziók kialakulásának előrejelzője.
“Akkor küldöm el a beteget MRI-vizsgálatra, ha a betegnek többszörösen duzzadt és érzékeny ízületei vannak, a röntgenfelvételek normálisak, és a gyulladásra vonatkozó normális és kóros laborvizsgálatok kombinációja áll fenn. Ha csontvelőödéma és a röntgenfelvételen nem látható csontos eróziók vannak, agresszívebben kezelem őket” – mondja Dr. Orrin Troum, a Keck School of Medicine/University of Southern California klinikai orvosprofesszora.
Míg az izom- és csontrendszeri MRI meglehetősen drága, és tapasztalt radiológusra van szükség az olvasáshoz, a reumatológusok gyakran hozzáférnek a rendelőikben a power Doppler ultrahanghoz – amelyet leggyakrabban az ízületi aspirációk és injekciók irányítására használnak. Sok reumatológus képes ultrahanggal kiegészíteni a fizikális vizsgálatot, de eddig nem volt számszerűsíthető mérés arra vonatkozóan, hogy mi különbözteti meg az RA-t a normálistól az ultrahangon (vagy hogy hány ízületet kell megvizsgálni).
Az American College of Rheumatology (ACR) éves ülésén 2012 novemberében bemutatott kutatásban brazil kutatók azt vizsgálták, hogy a kis, közepes és nagy ízületekben végzett ultrahangmérések hogyan segíthetik az orvosokat az RA diagnózisában. A legtöbb ízület esetében olyan mértékű változást tudtak számszerűsíteni, amely egyértelműen megkülönböztette az RA-s betegeket a kontrollcsoportoktól. A csuklómérések voltak a legértékesebbek, a csípőmérések segítettek a legkevésbé.
“Az ultrahang nagyon fontos képalkotó eszköz az RA esetében, mivel könnyen elérhető a rendelőben, és sok ízületet lehet vele vizsgálni” – mondja a kutatás vezetője, Dr. Flàvia Machado, a São Paulo-i Universidade Federal Egyetem munkatársa.
Milyen értékes is, Machado figyelmeztet, hogy az ultrahang nem önálló diagnosztikai teszt a rheumatoid arthritisre.
“Ugyanazokat a csonteróziókat és ízületi nyálkahártya elváltozásokat láthatjuk más reumás betegségekben, például lupuszban és pikkelysömörös artritiszben (és tünetmentes önkéntesekben is), ezért a klinikai anamnézis és a fizikális vizsgálat továbbra is fontos, az ízületi érintettség mintázatának gondos értékelésével és néhány vérvizsgálattal együtt a diagnózis felállításához” – mondja dr. Machado.
Működik-e a kezelés?
Az utóbbi években egyre nagyobb hangsúlyt kap az objektív pontszámok használata a betegség aktivitásának nyomon követésére és annak eldöntésére, hogy mikor és ha szükséges változtatni a kezelésen az RA ellenőrzés alá vonása érdekében. Bár nem mindig van rá szükség, az ultrahang és az MRI segíthet ezekben a döntésekben.
“Ha az ízületei érzékenyek és duzzadtak, és a gyulladásos markerek szintje emelkedett, orvosának nincs szüksége modern képalkotásra ahhoz, hogy tudja, nincs jól, és ideje módosítani a kezelését” – mondja dr. Conaghan.
Az ízületi károsodások nyomon követéséhez a sima röntgenfelvételek még mindig hasznosak, ha az orvos meg tudja vizsgálni a filmeken idővel bekövetkező változásokat, teszi hozzá Dr. Conaghan.
Meglepő módon azok a betegek, akik látszólag jól viselik a kezelést, profitálhatnak leginkább a modern képalkotásból.
“Néhány hónapos DMARD- vagy biológiai kezelés után a beteg lehet, hogy tünetmentes, de meg lehet mondani, hogy a betegség nincs kontroll alatt, ha a power Dopplerrel még mindig megvastagodott ízületi nyálkahártyát látunk” – mondja Dr. Machado.
Mivel a gyulladás még a legjobb terápia mellett sem tűnik el teljesen, jelenleg számos nagy vizsgálatban követik a betegek időbeli fejlődését, hogy segítsenek meghatározni, mi lenne a képalkotó-vizualizált gyulladás “biztonságos” szintje. “Ezeknek a vizsgálatoknak segíteniük kell abban is, hogy megértsük, hogyan használjuk ezeket a modern eszközöket a mindennapi gyakorlatban” – mondja Dr. Conaghan.
Egy másik kutatási fronton a modern képalkotás legnagyobb hatása az új kezelések klinikai vizsgálatainak racionalizálása lehet.
Hagyományosan egy gyógyszer értékének legfontosabb mutatója az, hogy a röntgenfelvételen korlátozza-e az ízületi károsodást. Az ACR 2012. novemberi ülésén Dr. Troum és munkatársai bemutatták annak szisztematikus irodalmi áttekintéssel történő validálását, hogy bizonyos MRI-leletek a csukló- és kézízületek RA-károsodásának indikátoraként használhatók, a legtöbb támogatást az MRI-vizualizált synovitis, a csontvelőödéma és az eróziók esetében találták.
“Ha az MRI 3 hónap múlva pontosan meg tudja jósolni azt, amit egy röntgenfelvétel egy vagy két év múlva mutat, az csökkentheti a betegek számát és az új gyógyszerek teszteléséhez szükséges időt” – mondja Dr. Troum.
A modern képalkotás hozzáférhetősége
Az ultrahang használata a reumatológiai gyakorlatban először Európában terjedt el széles körben, de most az Egyesült Államokban is egyre nagyobb teret nyer. Az Amerikai Reumatológiai Kollégium 2012 novemberében jelentést tett közzé az ultrahang ésszerű felhasználásáról a klinikai gyakorlatban. Az ésszerű alkalmazás alatt azt értik, hogy az egészségügyi előnyök messze meghaladják az esetleges negatív következményeket (a költségeket nem véve figyelembe).
A többféle felhasználási mód közül az ACR bizottsága támogatta az ultrahang alkalmazását az RA diagnosztikájában és monitorozásában számos ízületben, de egyértelmű volt, hogy a technológia nem kötelező eleme a reumatológiai gyakorlatnak. Az MRI RA-ban történő alkalmazására vonatkozó ajánlások 2013-ban várhatóak.
Az MRI és az ultrahang egyaránt drágább, mint a röntgen. A Medicare és számos magánbiztosító engedélyezi az MRI vagy az ultrahang alkalmazását a végtagfájdalmak értékelésére, nem kifejezetten az RA diagnosztizálására.