A nagy magassággal kapcsolatos betegségek (akut hegyibetegség, magaslati tüdőödéma, magaslati agyödéma)

Mit minden orvosnak tudnia kell:

Milliók utaznak évente nagy magasságba kikapcsolódás, felfedezés és munka céljából. A nagy magasságba való feljutás fiziológiai változásokkal jár, amelyek magassággal kapcsolatos betegségként jelentkezhetnek. A magassággal kapcsolatos betegségek az akut hegyibetegségtől, amely gyakori és általában enyhe, az életveszélyes magaslati tüdőödémáig és a magaslati agyödémáig terjednek.

Noha a magassággal kapcsolatos betegségeket már 2000 méteres magasságban is dokumentálták, a legtöbb eset 2500 méternél nagyobb magasságban fordul elő. Az előfordulási gyakoriság a magasság növekedésével nő.

Ez az értekezés a magassággal összefüggő betegségek diagnózisára, osztályozására, megelőzésére és kezelésére összpontosít. A betegségek e csoportját a leghatékonyabban a megfelelő oktatással, megelőzéssel és profilaxissal lehet kezelni. Fontos alapelv, amelyet szem előtt kell tartani, amikor a legsúlyosabb ilyen rendellenességek kezelését fontolgatjuk, hogy a legbiztonságosabb és legbiztosabb kezelés az alacsonyabb magasságba való leereszkedés.

Klasszifikáció:

A magasba emelkedéssel jellemzően összefüggő rendellenességek hármasa a következőkből áll:

• Acute Mountain Sickness (AMS)

• High-Altitude Pulmonary Ödema (HAPE)

• High-Altitude Cerebral Ödema (HACE)

A nagy magasságba való utazás a tromboembóliás események fokozott gyakoriságával is jár, beleértve a stroke-ot és a tranziens ischaemiás attakot (TIA), valamint a már meglévő légzőszervi és szív- és érrendszeri rendellenességek súlyosbodását.

Biztos, hogy betege magaslati betegségben szenved? Mire kell számítania?

A Lake Louise-i konszenzuscsoport iránymutatásai egységes diagnosztikai kritériumrendszert biztosítanak az akut hegyibetegség (AMS) számára. Az AMS diagnózisa a 2500 méter feletti magasságba nemrég érkezett, nem akklimatizálódott személynél jelentkező fejfájás, ha a fejfájás az alábbi tünetek közül egy vagy több tünettel együtt jelentkezik:

• gyomor-bélrendszeri tünetek (hányinger, hányás, étvágytalanság)

• álmatlanság

• szédülés

• fáradtság vagy fásultság

A magaslati tüdőödéma (HAPE) jellemzően száraz köhögéssel jár, nehézlégzés terhelésre és a terhelhetőség csökkenésével jelentkezik, amely a magasságba érkezést követő két-öt nap elteltével kezdődik. Ha nem kezelik, a HAPE előrehaladhat, és nyugalmi légszomjhoz, ortopnoéhoz és rózsaszín, habos köpetet tartalmazó köhögéshez vezethet. A beteg cianotikus, tachikardiás és tachypnoés lehet; a középső tüdőmezőkben recsegés hallható.

A magaslati agyi ödéma (HACE) olyan encephalopathia, amely gyakran társul AMS-sel vagy HAPE-vel. A betegeknél ataxia és csökkent tudatállapot jelentkezhet, amely stuporba vagy kómába fordulhat. A klinikai leletek közé tartozik a hányás, valamint a retinavérzések és a papillödéma vizsgálati leletei. A megnövekedett koponyaűri nyomásból eredő rohamok és agyidegbénulások ritkák.

Noha az AMS értékelésére számos különböző pontozási protokoll alkalmazható, a Lake Louise-i irányelvek egyszerűek, széles körben használatosak és hatékonyak az akut magassági betegség értékelésére különböző magassági szinteken (PUBMED:9856545).

A Lake Louise-pontszám hasznos az AMS osztályozásához és a betegség lefolyásának longitudinális követéséhez egy adott magasságban.

A tüneti pontszám 0-15 között mozog; 0-5 enyhe AMS-nek, míg a 6 vagy magasabb pontszám közepes vagy súlyos AMS-nek minősül. A klinikai leletek, beleértve a mentális állapot változásait és az ataxiát, szintén relevánsak, és kiegészítő információkkal szolgálhatnak.

• Symptoms:

Headache:

0 = none

1 = mild

2 = moderate

3 = severe/incapacitating

Gastrointestinal:

0 = good appetite

1 = poor appetite or nausea

2 = moderate nausea or vomiting

3 = severe nausea or vomiting

Fatigue and/or weakness:

0 = none

1 = mild

2 = moderate

3 = severe

Dizziness or light headedness:

0 = none

1 = mild

2 = moderate

3 = severe

Difficulty sleeping:

0 = slept as well as usual

1 = did not sleep as well as usual

2 = woke many times; poor night’s sleep

3 = unable to sleep

• Clinical Findings:

Change in mental status:

0 = no change

1 = lethargy/lassitude

2 = disorientation/confusion

3 = stupor/semiconsciousness

4 = coma

Ataxia (heel-to-toe walking):

0 = nincs

1 = egyensúlyozó manőverek alkalmazása

2 = kilép a sorból

3 = elesik

4 = képtelen megállni

Vigyázat! Más betegségek is utánozhatják a magassággal kapcsolatos betegséget:

Mivel a magassággal kapcsolatos betegségek számos lelete nem specifikus, a differenciáldiagnózis kiterjedt lehet. A magassággal összefüggő betegség diagnózisát meg kell kérdőjelezni, ha a tünetek az adott magasságba való megérkezés után több mint három nappal jelentkeznek, ha nem reagálnak a leereszkedésre vagy a kiegészítő oxigén vagy dexametazon adására, vagy ha atipikus leletekkel, például szubsztrális mellkasi fájdalommal vagy fokális neurológiai hiányosságokkal társulnak.

Az AMS összetéveszthető dehidrációval, kimerültséggel, diabéteszes ketoacidózissal, alkohol okozta “másnapossággal”, hipoglikémiával, hiponatrémiával, hipotermiával vagy vírusos/bakteriális betegségekkel. Az e rendellenességekhez társuló tünetek közül sok valószínűleg egyidejűleg jelentkezik az AMS-szel, különösen a dehidratáció, a kimerültség és a hipotermia, ami tovább nehezíti a végleges diagnózist.

A HACE-t bármilyen okból eredő enkefalopátia utánozhatja. Akut pszichózis, intrakraniális érrendellenesség, intrakraniális tömeges elváltozások, szén-monoxid-mérgezés, központi idegrendszeri fertőzés, migrén, görcsroham, stroke és tranziens ischaemiás roham mind potenciális zavaró zavarok, és figyelembe kell venni a differenciáldiagnózisban.

A HACE összekeverhető asztmával, akut bronchitisszel, szívelégtelenséggel, nyálkaelzáródással, myocardialis infarktussal, tüdőgyulladással és tüdőembóliával.

Hogyan és/vagy miért alakult ki a betegnél a magassággal kapcsolatos betegség?

A magassággal kapcsolatos betegségek előfordulása és súlyossága több tényezőtől függ: az emelkedés sebességétől, az elért maximális magasságtól, attól a magasságtól, ahol az alany alszik, a magasságban végzett fizikai megterhelés mértékétől és az egyéni fogékonyságtól.

Az emelkedés sebessége kritikus összetevőnek tűnik az AMS kialakulásában. A nagy magasságba való túrázás, a gépjárművel vagy repülővel történő gyors feljutás helyett például csökkenti az AMS előfordulását. Az AMS előfordulása is nő a magasság növekedésével. Egy tanulmányban (PUBMED:2282425) például az Alpokban az AMS előfordulása 2850 méteren 9 százalék volt, 3050 méteren 13 százalék, 3650 méteren pedig 34 százalék.

Az AMS jellemzően 3000 méter feletti magasságban fordul elő, de dokumentáltan már 1400 méteres magasságban is előfordul. A HAPE jelentett előfordulási gyakorisága széles skálán mozog; jelentős különbségeket tulajdonítanak az emelkedés sebességének és az elért maximális magasságnak. A becslések a 4550 méterig túrázó személyek 0,2 százalékától (PUBMED:62991) a 3500 méterig gyorsan felrepülő személyek 15 százalékáig (PUBMED:14301200) terjednek. A magaslégköri megbetegedéseknek tulajdonítható halálesetek többsége a HAPE másodlagos következménye. Az alacsony légköri nyomás hipoxiát eredményez, ami regionálisan heterogén hipoxiás pulmonális vazokonstrikciót és vénakonstrikciót, ezt követően megnövekedett mikrovaszkuláris nyomást és az alveoláris-kapilláris membrán felbomlását okozza. Ennek eredményeként sejtek és folyadék halmozódik fel az alveoláris térben, ami tüdőödémaként jelentkezik. Bár nem teljesen körülhatárolt, van némi genetikai fogékonyság, és a HAPE-re hajlamos betegeknél nagyobb az endotelin-termelés, alacsonyabb nitrogén-oxid-termelés mellett.

AHACE sokkal ritkább, mint az AMS, 1-2 százalékos előfordulási gyakorisággal fordul elő; jellemzően csak 4000 méter feletti magasságban figyelhető meg. A HAPE gyakran, de nem mindig előzi meg a HACE kialakulását.

A több évtizedes vizsgálatok ellenére a magassággal kapcsolatos betegségek patogenezise nem teljesen ismert.

Mely egyéneknél a legnagyobb a kockázata a magassággal kapcsolatos betegségek kialakulásának?

A magassággal kapcsolatos betegségek kialakulásának előrejelzésében a legjelentősebb kockázati tényező a korábbi, magassággal kapcsolatos betegség. A felemelkedés előtt alacsonyabb magasságban tartózkodó egyéneknél, a már meglévő kardiopulmonális betegségben szenvedőknél és az elhízottaknál valamivel magasabb az AMS kialakulásának aránya; úgy tűnik, hogy az életkor növekedése kis mértékben védelmet nyújt. A tengerszint feletti aerob fittség azonban nem véd a magassággal összefüggő betegség kialakulása ellen.

A Wilderness Medicine Society által javasolt irányelvek az AMS kockázatát alacsony, közepes vagy magas szintre osztják. Azok a betegek, akiknél korábban nem fordult elő magassági betegség, és azok, akik 2800 méternél alacsonyabbra emelkednek, alacsony kockázatúnak minősülnek. A 2800 méternél magasabbra emelkedő, de AMS-sel nem rendelkező betegek mérsékelt kockázatúnak minősülnek. Azok a betegek, akiknek már volt AMS-ük, és 2800 méternél alacsonyabbra emelkednek, mérsékelt kockázatúnak, és azok, akik 2800 méternél magasabbra emelkednek, magas kockázatúnak minősülnek. Minden olyan beteg, akinek a kórtörténetében HACE vagy HAPE szerepel, magas kockázatúnak minősül.

Milyen laboratóriumi vizsgálatokat kell elrendelnie a diagnózis felállításához, és hogyan kell értelmeznie az eredményeket?

A magassággal kapcsolatos betegségek súlyosabb formáiban, például HAPE-ben vagy HACE-ben szenvedő betegek gyakran tartózkodnak szigorú környezetben, ahol a diagnosztikai vizsgálatokhoz való hozzáférés korlátozott. Ezekben az esetekben a magassággal összefüggő betegség diagnózisát klinikai alapon kell felállítani, és a kezelést megerősítő laboratóriumi vizsgálatok vagy képalkotó diagnosztika nélkül kell megkezdeni.

Az AMS, a HACE vagy a HAPE diagnózisára jelenleg nem léteznek széles körben elfogadott megerősítő laboratóriumi vizsgálatok. A laboratóriumi eltérések másodlagosak lehetnek a kísérő dehidratáció és a stressz miatt. Az artériás vérgázok, különösen HAPE esetén, kifejezett hipoxiát mutathatnak.

Milyen képalkotó vizsgálatok segíthetnek a magassággal összefüggő betegség diagnózisának felállításában vagy kizárásában?

A diagnosztikus képalkotás nem állhat rendelkezésre olyan környezetben, ahol a magassággal összefüggő betegség súlyos formái, például HAPE vagy HACE figyelhetők meg. A diagnózist klinikai alapon kell felállítani, és a kezelést empirikusan kell megkezdeni. Ha rendelkezésre állnak képalkotó eljárások, a HAPE korai szakaszában a mellkasi röntgenfelvételeken vagy CT-ken a tüdőödémát jelentő foltos, perifériás infiltrátumok láthatók. A betegség előrehaladtával az ödéma homogén és diffúz lesz.

Az AMS-ben az MRI-vizsgálatok az agytérfogat enyhe növekedését mutathatják, ami valószínűleg kisebb agyödémát tükröz. Az agyi MRI-leletek HACE-ben következetesebbek, és a corpus callosum és a centrum semiovale fokozott T2 jelintenzitása, valamint a corpus callosumban mikrovérzések jellemzik.

Milyen nem invazív tüdődiagnosztikai vizsgálatok segíthetnek a magassággal összefüggő betegség diagnózisának felállításában vagy kizárásában?

A jelenleg rendelkezésre álló nem invazív tüdődiagnosztikai vizsgálatok nem hasznosak az AMS, HAPE vagy HACE azonosításában.

Milyen diagnosztikai eljárások segítenek a magassággal összefüggő betegség diagnózisának felállításában vagy kizárásában?

A magassággal összefüggő betegség klinikai diagnózis. Nem állnak rendelkezésre olyan diagnosztikai eljárások, amelyek megerősítenék vagy kizárnák az AMS, HACE vagy HAPE diagnózisát.

Milyen patológiai/citológiai/genetikai vizsgálatok segítenek a magassággal összefüggő betegség diagnózisának felállításában vagy kizárásában?

Nem segít a magassággal összefüggő betegség diagnózisának felállításában. A HACE-ben elhunyt betegeknél végzett patológiai vizsgálatok azonban diffúz gyűrűs vérzéseket, valamint mikrovérzéseket mutattak ki a corpus callosumban.”

Ha úgy dönt, hogy a beteg akut hegyi betegségben szenved, hogyan kell kezelni a beteget?

A magassággal összefüggő betegség legjobb kezelése a megelőzés. A lassú emelkedési profilok segíthetnek minimalizálni az AMS kialakulásának kockázatát. 3000 méter felett az alvási magasságot nem szabad naponta 500 méternél többel növelni; 3-4 naponta be kell tervezni egy pihenőnapot emelkedés nélkül.

A magassággal összefüggő betegség megelőzése

A Wilderness Mountain Society kritériumai szerint az AMS kialakulásának közepes vagy magas kockázata esetén farmakológiai profilaxis alkalmazható:

• Az acetazolamid hatékony, a mellékhatások kockázata alacsony. Az acetazolamid profilaktikus dózisa felnőtteknél naponta kétszer 125 mg, a gyermekpopulációban naponta kétszer 2,5 mg/ttkg.

• Noha az acetazolamid az előnyben részesített szer, a dexametazon hatóránként 2 mg vagy tizenkétóránként 4 mg dózisban hatékony az AMS megelőzésében.

• A ritka körülmények között, amikor nagyon nagy magasságba (3500 méter fölé) való gyors, megerőltetéssel járó feljutást diktál, megfontolható az acetazolamid és a dexametazon egyidejű alkalmazása.

• A profilaxist egy nappal a feljutás előtt kell elkezdeni, és 2-3 nap után a maximális magasságban vagy a leereszkedés megkezdésekor abbahagyható.

• Noha több kisebb vizsgálat is talált kedvező hatást a gingko biloba gyógynövény-kiegészítőnek, két randomizált, kontrollált vizsgálat nem talált előnyöket a placebóval szemben.

• A legújabb adatok szerint az ibuprofen napi 1800 mg-os adagban hatékony lehet az AMS megelőzésében. Más közelmúltbeli vizsgálatok az AMS megelőzésében pozitív szerepet találtak az inhalációs szteroidok, például a budesonid esetében.

A HAPE-előzményben szereplő betegek esetében meg kell fontolni a HAPE-specifikus profilaxist:

• Az AMS megelőzésére ajánlott emelkedési profilú irányelvek szoros betartása különösen fontos ebben a populációban.

• Az acetazolamid és a dexametazon egyaránt hozzájárulhat a HAPE kialakulásának kockázatának csökkentéséhez, de alkalmazásukat alátámasztó jó bizonyítékok hiányoznak.

• A kalciumcsatorna-blokkoló nifedipin egy randomizált, kontrollált vizsgálatban kimutatták, hogy csökkenti a HAPE előfordulását az arra hajlamos egyéneknél, mivel tüdővazodilatációt okoz. Az ajánlott adag 60 mg az elnyújtott hatóanyag-leadású készítményből naponta 60 mg, osztott adagokban. A gyógyszert a felszállás előtt egy nappal kell elkezdeni, és a leszállásig vagy a magasságban töltött öt napot követően kell alkalmazni.

• A foszfodiészteráz-gátló tadalafil hasonlóan hatékonynak tűnik egy kis klinikai vizsgálatban, bár a gyógyszer a nifedipinnél kevesebb anekdotikus támogatást élvez a HAPE megelőzésében. Az ajánlott adag naponta kétszer 10 mg.

• A hosszú hatású béta-2 agonista szalmeterol szintén hatásosnak bizonyult a HAPE megelőzésében, de azt más kezelések kiegészítőjeként kell alkalmazni.

A magassággal összefüggő betegség kezelése

• A HACE, a HAPE vagy a súlyos AMS legjobb és leghatékonyabb kezelése a leszállás.

• Mivel a megerőltetés súlyosbíthatja a magassággal összefüggő betegséget, az egyéneknek minimalizálniuk kell a megerőltetést a leszállás során. Az ereszkedésnek legalább 1000 méteresnek kell lennie, vagy addig kell folytatni, amíg a tünetek nem javulnak. Ha rendelkezésre áll, a kiegészítő oxigén adagolása a >90 százalékos oxigénszaturáció eléréséig titrálható.

• HACE vagy HAPE kezelésére hordozható hiperbárkamrák, például a Gamow-zsák, használhatók. Bár ezek az eszközök hatékonyak, működtetésükhöz hozzáértő személyzetre van szükség, és klausztrofóbiás vagy hányós betegeknél óvatosan kell eljárni.

• Míg a profilaxishoz használtnál nagyobb dózisú acetazolamidot alkalmaztak súlyos AMS kezelésében, a szert elsősorban enyhe vagy mérsékelt AMS esetén alkalmazzák. Felnőtteknél az acetazolamid kezelési dózisa naponta kétszer 250 mg.

• A dezametazon mérsékelt vagy súlyos AMS vagy HACE esetén alkalmazható, és szájon át, intramuszkulárisan vagy intravénásan adható. A kezdeti adag 8 mg, majd hatóránként 4 mg a tünetek enyhüléséig.

• Míg a szakirodalom bővelkedik a HAPE kezelésében alkalmazott egyéb farmakológiai kiegészítőkről szóló beszámolókban, a kezelés fő pillére továbbra is az ereszkedés és a kiegészítő oxigén. A nifedipin bizonyos hatékonyságot mutatott az akut HAPE kezelésében, az ajánlott adag 60 mg retard készítmény napi 60 mg. Mind a foszfodiészteráz-5-gátlóknak a HAPE kezelésére, mind a tüdővazodilatátorokkal, acetazolamiddal és inhalációs béta-2 agonistákkal történő kombinált terápiára vonatkozó jelentések léteznek. A pozitív nyomású lélegeztetés és az oxigénpótlás alkalmazása szintén jótékony hatású.

Milyen a prognózisa az ajánlott módon kezelt betegeknek?

A megfelelő pihenés és a kezelési irányelvek betartása mellett az enyhe vagy közepesen súlyos AMS-ben szenvedő egyének általában néhány napon belül felépülnek.

A HAACE és a HAPE gyakran végzetes, ha nem kezelik.

A HAPE klinikai jellemzői gyakran néhány nap alacsonyabb magasságban töltött idő után javulnak. A HACE okozta neurológiai tünetek hetekig vagy tovább is eltarthatnak. Egyre több bizonyíték van arra, hogy a nagyon nagy magasságba való feljutást követően az agyi MRI-n hosszú ideig tartó radiográfiai elváltozások figyelhetők meg. Ennek a megállapításnak a jelentősége további vizsgálatot igényel, mivel a nagyon nagy magasságba való feljutás hosszú távú kognitív következményeivel nem foglalkoztak magas színvonalú tanulmányok.

Az AMS epizód után a tünetek teljes megszűnése után újra meg lehet kísérelni a feljutást. Nem farmakológiai profilaktikus intézkedéseket, például lassú emelkedési sebességet és farmakológiai profilaxist kell alkalmazni. A HAPE és a HACE esetében ez ellentmondásosabb, de nincsenek olyan irányelvek, amelyek ellenjavallnák az újbóli felemelkedést. A profilaktikus intézkedéseket ismét erősen meg kell fontolni.

Milyen egyéb megfontolások merülnek fel a nagy magasságba utazó betegek esetében?

A magasságban viszonylag gyakoriak a retinális vérzések, a bejelentett előfordulási gyakoriság elérheti az 56%-ot. A legtöbb vérzés tünetmentes és átmeneti. Kialakulásuk nem teszi szükségessé az ereszkedést, kivéve, ha a makula érintett és a látásélesség veszélyeztetett.

A magasság hipobárikus hipoxiájának való akut kitettség súlyosbíthatja az alapjául szolgáló krónikus betegségeket. A magashegyi utazás ellenjavallt tüdőhipertóniában és kompenzálatlan pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegek esetében, mivel a hipoxiás környezet növeli a tüdőartéria átlagos nyomását. A sarlósejtes betegek hajlamosak a magasban kialakuló lépinfarktusra és sarlósejtes krízisre, ezért kerülniük kell az ilyen környezetet.

Súlyos COPD-ben szenvedő betegek nem utazhatnak magasba. Az enyhébb COPD-ben szenvedők utazhatnak, de számukra pulzoximetriát és kiegészítő oxigént kell biztosítani.

A szívritmuszavarok gyakrabban fordulnak elő nagy magasságban, mint alacsonyabb magasságokban. Azoknak a betegeknek, akiknek a kórtörténetében már előfordultak ritmuszavarok, könnyen hozzáférhető kiegészítő oxigénhez kell jutniuk, és korlátozniuk kell a fizikai megterhelést a magasban. Azokat a betegeket, akiknek a kórtörténetében koszorúér-betegség szerepel, a magasságba való feljutás előtt kardiológusnak kell megvizsgálnia; indokolt lehet egy szívterhelési teszt elvégzése.

Asztmát nem súlyosbítja a nagy magasságba való feljutás; a szokásos asztmakezelést folytatni kell.

Noha a magasságba való feljutást enyhe vérnyomásemelkedés kíséri, a beteg tengerszinten alkalmazott vérnyomáscsökkentő kezelését általában nem kell módosítani.