Abstract
Célkitűzés. A biztonságos cholecystectomia elveinek elfogadásával egy akadémiai intézetben csökkent a súlyos epevezeték-sérülés kockázata. Jelen tanulmány célja az epevezeték-sérülés jelenlegi helyzetének értékelése, összehasonlítva az indexközpont 2013-ban publikált tanulmányával. Módszerek. Ez egy prospektíven vezetett adatbázis retrospektív áttekintése az epeszivárgás és az epevezeték-sérülés 2014 és 2019 között. Olyan betegeket vontunk be, akiknél a cholecystectomia utáni epeszivárgás vagy epevezeték-sérülés kezelése befejeződött, és rendszeres nyomon követés alatt álltak. Eredmények. A 2300 egymást követő cholecystectomia közül 18 betegnél (0,78%) fordult elő epevezeték-sérülés, köztük 8 (0,35%) súlyos epevezeték-sérülés és 10 (0,43%) epeszivárgás, szemben a 2001 és 2010 közötti 0,68%-os súlyos epevezeték-sérülési aránnyal (92/11 345 cholecystectomia). A sérüléseket Strasberg A-típusú (52,9%), D-típusú (5,9%) és E-típusú (41,1%) sérüléseknek minősítették. Nyolc betegnél (47%) az epeszivárgást konzervatív módon, drénnel kezelték, míg kettőnél laparotómiára és lavage-ra volt szükség. Az epeszivárgás spontán záródásának átlagos ideje 11 nap volt. Intraoperatív javításra három esetben került sor: Roux en Y hepaticojejunosztómia 2 esetben, és végtől végig történő javítás T-cső felett 1 esetben a csatorna éles átvágása miatt. Késleltetett helyreállítás (Roux-en-Y hepaticojejunosztómia) öt betegnél történt. A cholecystectomia utáni kórházi tartózkodás mediánja 8 nap volt, mortalitás nélkül. A 13 hónapos medián követés során nem volt restrikció. Következtetés. A biztonságos cholecystectomia kultúrájának elfogadásával az epevezeték-sérülések aránya jelenleg csökkent. Az epevezeték-sérülés tapasztalt hepatobiliáris sebész által történő helyreállítása kiváló kimenetelt eredményez.
1. Bevezetés
A cholecisztektómia a világszerte leggyakrabban végzett műtét. Általában laparoszkópos vagy nyitott módszerrel végzik nehéz anatómia vagy patológia esetén . Mindkét eljárás az epevezeték sérülésének kockázatával jár, a kockázat 0,4-0,6% és 0,2-0,3% a laparoszkópos és a nyitott cholecystectomia esetében . Az epevezeték sérülése jelentősen növeli az egészségügyi költségeket, a morbiditást és a mortalitást, és csökkenti a túlélést . Az epevezeték-sérülés kockázati rétegzésére vonatkozó adatok azonban egy évtizedes múltra tekintenek vissza. Napjainkban a biztonságos cholecystectomia elveinek elfogadásával és az akadémiai intézet extravigyázatosságával az epevezeték súlyos sérülésének kockázata némileg csökkent . Ezzel szemben a laparoszkópos cholecystectomiát követő epeszivárgás előfordulása az utóbbi napokban megnőtt . 2013-ban az epevezeték-sérülés arányát, kezelését és kimenetelét (2001-2010) vizsgálták intézetünkből . Jelen tanulmányban az epeszivárgás és (major) epevezeték-sérülés arányának, kezelésének és kimenetelének jelenlegi helyzetét kívántuk tanulmányozni egy évtizeddel később a mi központunkban.
2. Anyagok és módszerek
Ez a sorozat egy prospektívan vezetett adatbázis retrospektív áttekintését jelenti, amely a 2014 áprilisa és 2019 májusa között a mi tercier beutaló központunkban epeszivárgást és epevezeték-sérülést szenvedett összes betegről készült. Az intézet egy 750 ágyas, akadémiai központ, külön HPB-egységgel. A felvételi kritériumok olyan betegek voltak, akik laparoszkópos/nyitott cholecystectomia következtében kialakult epeszivárgás és epevezeték-sérülés miatt befejezték a kezelést, és rendszeres nyomon követés alatt álltak. Kizártuk azokat a betegeket, akik visszautasították a beavatkozást, a műtétet, a nem teljes kezelést, a nyomon követés elvesztését, valamint az egyéb hasi beavatkozásokkal kombinált epehólyag-eltávolítást (n = 4). A vizsgálatot az intézményi etikai bizottság jóváhagyta.
Az epeszivárgást a cisztás csatornacsonkból vagy az aberráns epevezetékekből származó szivárgásként definiáltuk, az extrahepatikus csatorna folytonosságának fenntartásával és az epe megjelenésével a műtéti vagy perkután elvezetésből. Ezt később normális ultrahanggal, májfunkciós tesztekkel vagy mágneses rezonanciás kolangiográfiával (MRCP) igazolták. Hasonlóképpen, (major) epevezeték-károsodásnak tekintettük az extrahepatikus epevezeték vagy a fő szegmentális csatornák minden olyan tranzakcióját, szegmensvesztését vagy szűkületét, amely hepatikojejunosztómiát vagy végponttól végpontig tartó epevezeték-anasztomózist igényelt, vagy az epehólyag-eltávolítást követő egy éven belül több mint egy endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfiát (ERCP) végeztek. Az epevezeték-sérülés és -szivárgás diagnosztizálására végzett képalkotó vizsgálatok ultrahang, kontrasztanyagos komputertomográfia (CT) és MRCP voltak, a sérülés megjelenésétől és súlyosságától függően.
A kórlapokat egyenként megvizsgálták, hogy adatokat nyerjenek a demográfiai adatokról, az epehólyag-eltávolítás típusáról, az epehólyag-eltávolítás indikációiról, a más központból beutalt esetek számáról vs. az indexkórházban történt sérülésekről, a megjelenés módjáról, a sérülés felfedezésének időpontjáról, a Strasberg-féle osztályozás szerinti sérülés típusáról és a beavatkozás típusáról (konzervatív vs. műtét). A műtét típusát, a javítás időpontját, a posztoperatív morbiditást, a mortalitást, a kórházi tartózkodás teljes hosszát és a nyomon követést is rögzítették. Ahol csak lehetséges volt, az adatokat a Cho és munkatársai által javasolt, az epeúti sérülésekre jellemző szabványos táblázatos jelentésformátumban mutatták be .
A statisztikai elemzést SPSS v 17.0 szoftverrel végezték a leíró statisztikai elemzéshez, adott esetben átlag, medián, standard eltérés és százalékos arány kiszámításával. Az epevezeték-sérülések tendenciájának megismeréséhez a mi központunkban, a 2013-ban publikált tanulmányhoz képest, a kétmintás arányok Z-tesztjét használtuk. A <0,05 értéket tekintettük szignifikánsnak.
3. Eredmények
Tizennyolc betegnél fordult elő epevezeték-sérülés a 2300 egymást követő cholecystectomia közül (0,78%), köztük 8 (0,35%) súlyos epevezeték-sérülés és 10 (0,43%) epeszivárgás. A más központból beutalt öt sérülés kizárása után az epevezeték-sérülés és a súlyos sérülés jelenlegi előfordulási gyakorisága 0,56% (13/2 300 cholecystectomia), illetve 0,21% (5/2 300 cholecystectomia) volt. Ezek a sérülések 11 nőnél és 7 férfinél fordultak elő, átlagéletkoruk 40 év volt. A cholecisztektómiát 15 (83,3%) betegnél laparoszkópiásan (4 port), 3 (16,7%) betegnél pedig nyíltan végezték. Négy (22,2%) sérülést intraoperatívan, míg a fennmaradó 14 (77,8%) sérülést a posztoperatív időszakban észlelték.
A Strasberg-féle osztályozási rendszer szerint a sérülések 9 (50%) betegnél A-típusúnak, 1 (5,5%) betegnél D-típusúnak, 8 (44,5%) betegnél pedig E-típusúnak minősültek (1. ábra). Az E osztályba soroltak közül 2 betegnél E1-1, E2-1 és E3 volt látható. Öt beteg szenvedett E típusú sérülést az indexkórházban. Nem volt társuló érsérülés. Nyolc beteget (44,4%) konzervatív módon kezeltek (1. és 2. táblázat). Közülük kettőnek volt bentlakásos műtéti drénje (az egyiknek nehéz cholecystectomiát, a másiknak pedig iatrogén közös májvezeték-szakadás intraoperatív lezárását követően) laparoszkópos cholecystectomiát követően, amely kontrollált külső epeúti fisztulával, alacsony kifolyással (<200 ml) jelentkezett, és egy héten belül spontán megszűnt. A fennmaradó 6 betegnél szepszissel járó bilioma jelentkezett, képvezérelt perkután katéteres drenázsra (PCD) volt szükség (1 PCD-2, 2 PCD-1 és 3 PCD-1), antibiotikumokra, forrásszabályozásra és kontrollált külső epeúti fisztula elérésére. A szivárgás átlagosan 11 nap alatt (tartomány: 4-34 nap) spontán megszűnt. Egyiküknél sem volt szükség endoszkópos beavatkozásra (stentelés/sphincterotómia), mivel a fisztula mennyisége alacsony volt, csökkenő tendenciát mutatott, javult a betegek általános állapota, és központunkban e cikk megírásának időpontjában nem állt rendelkezésre szolgáltatás.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A 18 beteg közül tíz (55,5%) igényelt műtéti beavatkozást. Hét Roux-en-Y-hepaticojejunostomia (Hepp-Couinaud megközelítés) történt a tapasztalt hepatobiliaris sebész által, öt késleltetve és kettő intraoperatívan. Egy betegnél volt szükség a T-cső feletti végponttól végpontig tartó közös epevezeték helyreállítására (intraoperatívan észlelve) a nyitott cholecystectomia során végzett szegmensvesztés nélküli teljes átvágás miatt. A fennmaradó 2 betegnél sürgősségi laparotomiára, peritoneális lavage-ra és drénbehelyezésre volt szükség az A osztályú Strasberg-sérülés miatti peritonitis miatt (amit a posztoperatív MRCP megerősített) (2. ábra). Posztoperatívan két betegnél alakult ki felületes műtéti felületi fertőzés (SSI). Betegsorozatunkban nem volt halálozás (2. táblázat). A kórházi tartózkodás medián hossza a cholecystectomiát követően 8 nap volt (tartomány: 5-28 nap). A 13 hónapos medián követés során (tartomány: 8-36 hónap) nem volt restrikció, amit a kórelőzmény és a klinikai vizsgálat, a májfunkciós tesztek és az ultrahangvizsgálat is megerősített (3. táblázat). A sérülések tendenciájának összehasonlításakor az indexkórházban a súlyos epevezeték-sérülés incidenciája jelentősen csökkent (0,21% vs. 0,68%; ) (4. táblázat).
|
||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Discussion
Bile leak and major bile duct injury are the most feared complications after open and laparoscopic cholecystectomy. It significantly increases the morbidity, mortality, and costs of hospital stay and decreases the quality of life . Furthermore, it is associated with litigations. Despite increasing experience and familiarity, incidence of common bile duct injury following laparoscopic and open cholecystectomy still continues to be 0.4% to 0.6% and 0.2% to 0.3%, respectively . On the contrary, the rate of bile leak has increased in recent decades (1.5% to 3%) . A jelen vizsgálatban az epeszivárgás és a nagyobb epevezeték-sérülés aránya 0,43%, illetve 0,35% volt, ami összhangban van a közzétett nemzetközi standarddal .
A Gupta és munkatársai által közzétett, intézetünkből származó vizsgálatban (vizsgálati időszak: 2001-2010) magas volt az epevezeték-sérülés aránya (0,68%). Az évtized során, amikor a laparoszkópos megközelítés virágzott, 92 betegnél (11 345 cholecystectomia közül) fordult elő major epevezeték-sérülés, 83 betegnél volt szükség bilioenterális anastomózisra. A sérülés okozta halálozási arány 3,3% volt. Természetesen egy évtizeddel később ugyanabban az intézetben az indexkórházban a nagy epevezeték-sérülés aránya (0,21% vs. 0,68%; ) és az ebből eredő halálozás jelentősen csökkent. Ez a “biztonságos cholecystectomia kultúrájának” tulajdonítható, a biztonság kritikus szemléletének, a Rouviere-szulcusnak mint a disszekció megkezdésének mérföldkövének, a nehéz cholecystectomia esetén az óvadéki lehetőségeknek vagy a korai konverziónak, a klipszelés előtti time-outnak és a közelben végzett “kollegográfiának”, valamint az epevezeték-sérülés kockázatára és következményeire való fokozott odafigyelésnek egy akadémiai központban.
Hasonlóképpen, laparoszkópos megközelítéssel megnőtt az epeszivárgás aránya a hólyagcsonkból vagy a Luschka aberránsból/ductusból (Strasberg A osztályú sérülés). Az epeszivárgás ugyanilyen veszélyes, ha későn jelentkezik szepszissel vagy a diagnózis késik . Viste és munkatársai vizsgálatában az epeszivárgás aránya 0,9% volt, amely mind a cisztás csatornából vagy a májágyból származó feltételezett csatornákból származott, ami az összes epevezeték-sérülés 52%-át tette ki. Négy halálesetből egy a cisztás járat csonkjából származó szivárgás miatt kialakult hashártyagyulladás miatt következett be. Vizsgálatunkban kilenc betegnél a feltételezett cisztás ductusból vagy a Luschka-járatból, egy betegnél pedig a közös májjárat bérencezáródási szivárgásából eredt az epe. Közülük kettőnél volt szükség laparotomiára és hashártyagyulladás elleni lavázsra, míg a többieket konzervatív módon, a bilioma drénezésével kezelték. Mindegyiküknél kontrollált külső epeúti sipoly alakult ki, amely spontán záródott, a sipolyzáródás átlagos ideje 11 nap volt. Egyiküknél sem végeztek ERCP-t, sphincterotomiát vagy stentelést, ami manapság a választott kezelési mód, mivel a mi központunkban nem állt rendelkezésre ilyen lehetőség. Ráadásul a beteg logisztikai okok (pénzügyi korlátok), az egészségbiztosítás hiánya és az ország földrajzi helyzete miatt nem volt hajlandó más, magasabb központba (700 km) utazni ERCP endoszkópos beavatkozás céljából. Nem vitás, hogy a korai ERCP endoszkópos beavatkozás biztonságos, hatékony és az epeszivárgás első vonalbeli terápiájának tekinthető. Javítja a klinikai eredményt, csökkenti a bilioma kialakulását, csökkenti a laparotómia arányát és a perkután beavatkozások számát, eltávolítja a szivárgás okaként nem észlelt közös epevezeték köveket, és csökkenti a sipoly lezárásáig eltelt időt, sőt a halálozást is. A jelen vizsgálatban szerencsére a perkután beavatkozások megnövekedett számán és a fisztulazárásig eltelt időn kívül nem volt megnövekedett laparotomiás arány vagy halálozás az epeszivárgás konzervatív kezelése miatt.
A vizsgálat fontos eredménye a nagy epevezeték-sérülés miatt javításon átesett betegek kiváló kimenetele. Jól leírták a nagy epevezeték-sérülések esetében, hogy az első javítást nem az elsődleges sebésznek, hanem a tapasztalt központ szakértő hepatobiliáris sebészének kell elvégeznie . Nálunk a késleltetett javítás (>6 hét), az intraabdominális szepszis ellenőrzése és a betegek táplálkozásának stabilizálása, vagy intraoperatív diagnózis esetén az asztalon történő javítás volt az irányelv. A bilioenterális drenázs (Roux-en-Y hepaticojejunosztómia 7 betegnél) az előnyben részesített kezelési lehetőség a nagyobb csatornasérüléseknél; azonban a T-cső feletti végtől-végig közös epevezeték helyreállítása (1 beteg) szintén biztonságos lehetőség a szegmensvesztés nélküli éles tranzakciós sérülések és a nem elektrokauter sérülés esetén . Abban a nyolc betegben, akiknél az asztalra helyezett és késleltetett javításra volt szükség, 13 hónapos medián követés mellett nem volt restrikció.
A tanulmányt korlátozza a retrospektív tervezés, a rövid időbeli keret, a kis mintaszám, az epeszivárgás kezelésére szolgáló korszerű ERCP hiánya a mi központunkban, valamint a hosszú távú követés hiánya a restrikció kimutatására. Mindezek ellenére a tanulmány szépen mutatja, hogy a mi központunkban csökkent az epevezeték súlyos sérülésének aránya, jó rövid távú eredmények mellett.
5. Következtetés
Az epeszivárgás és a nagy epevezeték-sérülés az epehólyag-eltávolítás legrettegettebb szövődménye, és jelentős morbiditást, mortalitást és egészségügyi költségeket eredményez. A biztonságos cholecystectomia kultúrájának elfogadásával a major epevezeték-sérülések aránya csökkent az egy évtizeddel ezelőtti eredményekhez képest a mi központunkban. Hasonlóképpen egyre gyakrabban észlelik az epeszivárgást a Luschka-csatornából/cysticus ductusból. A nagy epevezeték-sérülések javítása a nem elsődleges és tapasztalt hepatobiliáris sebész által kiváló eredményt eredményez.”
Adatok elérhetősége
A tanulmány eredményeinek alátámasztására használt adatok kérésre elérhetők a levelező szerzőtől.
Etikai jóváhagyás
Az emberi résztvevőkkel végzett vizsgálatokban végzett valamennyi eljárás megfelelt az Intézményi Kutatási Bizottság (IRC-BPKIHS) etikai előírásainak, valamint az 1964-es Helsinki Nyilatkozatnak és későbbi módosításainak vagy hasonló etikai előírásoknak.
Consent
Informed consent was obtained from all individual participants included in the study.
Conflicts of Interest
The authors declare that they have no conflicts of interest.