Tizenöt ortopéd sebész beszél a részleges térdprotézisekről, és válaszol a kérdésre: Ez a kerekasztal-beszélgetés a második kérdés a részleges térdprotéziseket tárgyaló sorozatban. Az is érdekelheti, hogy a sebészek mit válaszoltak erre a kérdésre: Keith Berend, MD, ortopéd sebész, Joint Implant Surgeons, New Albany, Ohio: Úgy vélem, hogy a részleges térdprotézisek minden ortopéd sebész fegyvertárának részét kell képezniük, aki térdízületi gyulladást kezel. A részleges térdprotézisek idővel rossz képet kaptak a rossz implantátumtervezés, technológia és technika, valamint az indikációk félreértése miatt. A biológiai és fiziológiai térd valódi megértésével ez lehet a legjobb megoldás az osteoarthritisben szenvedő betegek számára. Ez egy minimálisan invazív eljárás, ami előnyökkel járhat a betegek számára.
A legtöbb ortopéd sebésznek a betegei körülbelül 30 százalékát kellene teljes térdprotézisre jelöltnek tekintenie, ha valóban megérti a műtét indikációit. Az én praxisomban ez az arány több mint a fele. Több mint 2000 részleges térdprotézist végeztem, és hét év alatt 96 százalékos a túlélési arány. Van néhány tanulmány, amely szerint a részleges térdprotéziseknél a betegek mozgástartománya jobb, mint a totálprotéziseknél, és ami a legérdekesebb, a részleges térdprotéziseknél lényegesen kevesebb fájdalom jelentkezik a betegeknél, mint a totálprotéziseknél.
Ha egy sebész nem hisz a részleges térdprotézisekben, akkor több műtétet végez, mint amennyire egyes betegeknél szükség lenne. Általánosságban azt tapasztaltam, hogy a betegeknél a részleges térdprotézishez kapcsolódó komplikációk kockázata egy tizede annak, mintha teljes térdprotézist kapnának.
J. Dean Cole, MD, ortopéd sebész, Florida Hospital Fracture Care Center, Orlando: Úgy gondolom, hogy a részleges térdprotézisek fontos részét képezik a praxisomnak, mert a pácienseim egy bizonyos részén tudnak segíteni. Van a betegeknek egy meghatározott csoportja, akik jól járnak az egykompartmentális térdprotézisekkel vagy az oszteotómiával. Azok a betegek, akiknek meghatározott rekeszporcveszteségük és ízületi tüneteik vannak, akiknek nincs jelentős rögzített deformitásuk és jó a csontminőségük, jelöltek a részleges térdprotézisre.
A közelmúltban úgy gondolom, hogy a MAKOplasty és a rendszerhez tartozó számítógépes navigációs technológia használata jelentős előnyt jelentett a betegek számára. Úgy vélem, hogy optimalizálni tudom az implantátum helyzetét, hogy alkalmazkodjon a páciensek kinematikájához. A MAKOplasty technológia használata előtt szabadkézi technikát alkalmaztam, rögzítők nélkül, és sebészként határozottan jobban érzem magam, mert tudom, hogy a végén optimális módon fogom helyreállítani a betegek kinematikáját.
Az egyetlen, amit ebben az ellentmondásos helyzetben tehetünk, hogy rengeteg szakirodalmat olvasunk. Van néhány hosszú távú tanulmány, amely azt mutatja, hogy az egykompartmentumos térdprotézisek a megfelelő betegpopulációban megállják a helyüket, ezért úgy gondolom, hogy fontos azonosítani az indikált tényezőket, és azokhoz ragaszkodni. Ha ezt tesszük, az egykompartmentumos térdprotézis meg fog állni a bizonyítékokon alapuló orvoslás vizsgálatának.
Michael E. Ciminello, MD, ortopéd sebész, Peconic Bay Medical Center, Riverhead, N.Y.: Úgy gondolom, hogy a részleges térdprotézisek nagyon jó műtétek, ha jó sebész végzi őket, aki nagy mennyiségben végzi őket, és a megfelelő betegnél. Ez alapvetően igaz a legtöbb jó műtétre. A részleges térdprotéziseknél a beteg kiválasztása valóban döntő fontosságú. A beteg nem lehet idősebb vagy fiatalabb egy bizonyos életkornál, nem lehet túlsúlyos, nem lehet bizonyos foknál nagyobb görbülete a térdnek, az ACL-nek épnek kell lennie, és csak a térd egyik részében lehet ízületi gyulladás. Ez egy olyan műtét, amelyre nehéz megtalálni a megfelelő beteget, és azt hiszem, ez az oka annak, hogy ebben az országban több teljes térdprotézist alkalmaznak.
Vannak, akik azt mondják, hogy ez egy kevésbé invazív eljárás, gyorsabb felépülési idővel, és ez részben igaz is lehet, de nem kevésbé invazív, ha nem sikerül, és teljes térdprotézist kell végezni. Szerintem mind a részleges, mind a teljes térdprotézis jó választás, és végső soron, ha jól csinálják, szerintem a részleges ugyanolyan jól fog működni, mint a teljes. Vannak, akik azt mondják, hogy a részleges térdprotézissel többet lehet elérni, és szerintem ez változó. Részleges térdprotézist kínálok azoknak a betegeknek, akik erre alkalmasak, és évente csak néhány alkalommal tudom felajánlani az eljárást.
Nicolas Colyvas, MD, ortopéd sebész, El Camino Hospital Orthopaedic, Los Gatos, Kalifornia: Azt hiszem, a szakirodalom jelenleg egyértelműen támogatja a részleges térdprotézisek alkalmazását. Az újabb típusú, páciensspecifikus eljárások, amelyek az adott páciens anatómiáján alapuló, számítógépen generált implantátumokat használnak, még nem kerültek teljes mértékben tesztelésre, de úgy tűnik, hogy az idő előrehaladtával ez egyre inkább előtérbe kerül és egyre szélesebb körben elterjed. Az ortopédia olyan, mint sok más szakma: vannak olyanok, akik megrögzöttek, és vannak olyanok, akik nyitottabbak a változásokra. Úgy gondolom, hogy a jó eredmények és eredmények előrehaladása az idő múlásával, valamint a technológia fejlődése folyamatosan segíteni fogja az embereket abban, hogy a megfelelő betegeknél egyre inkább a részleges térdprotézisek elvégzése irányába mozduljanak el.
Scott Desman, MD, ortopéd sebész, Martin Memorial Health Systems, Stuart, Fla…: A betegek elégedettségi szintje az eredményekkel, valamint a gyógyulás egyszerűsége szerepet játszik abban, hogy a sebészek több részleges térdprotézist végeznek, mint a múltban. A MAKOplasty technika pontosabb és kiszámíthatóbb implantátum elhelyezést tesz lehetővé, ami bizonyítottan a legfontosabb tényező a részleges térdprotézisek rövid és hosszú távú sikere szempontjából. A részleges térdprotézis sokkal könnyebb felépülést tesz lehetővé, mint a teljes térdprotézis, és az “érzés” sokkal természetesebb, mint a teljes térdprotézis esetében. A mozgástartomány is sokkal jobb, mint a teljes térdprotézis esetében. A kórházi tartózkodás csak egy éjszakát vesz igénybe, és a műtét után nincs vérveszteség vagy transzfúzió szükségessége.
A MAKOplastika során számos döntést kell meghozni. Tapasztalatot igényel az árnyalatok felmérése és a beavatkozás megfelelő és hatékony elvégzése. Egyes sebészek úgy vélik továbbá, hogy az eredmények kevésbé kiszámíthatóak, mint a teljes térdprotézisnél, és a teljes térdprotézist részesítik előnyben minden térdízületi gyulladásos esetben. A költségtérítés kérdése is felmerül. A betegek többsége Medicare-páciens, és a részleges térdprotézis lényegesen kevesebbet térít a sebésznek, mint a teljes térdprotézis, a teljes térdprotézissel megegyező vagy a legtöbb esetben azt meghaladó munkaigényért.
Charles Gatt, Jr., MD, University Orthopaedic Associates, New Brunswick, NJ: A saját tapasztalataim alapján az egykompartmentális műtétek nagyon jól beváltak. Mint minden ortopédiai eljárás esetében, a megfelelő betegkiválasztás kulcsfontosságú, és azt hiszem, ezért vannak olyan időszakok, amikor az eljárás iránti lelkesedés felfelé ível, és vannak olyanok, amikor visszaesik. Egy ideig nem voltak népszerűek, aztán nagyon népszerűvé váltak, mert minimálisan invazív műtétként lehetett elvégezni őket. Amikor a minimálisan invazív technikákat kifejlesztették a teljes térdprotézisek számára, az egyízületi térdprotézisek használata ismét visszaesett. Most vita van a kettő között, mert ha a minimálisan invazív megközelítéssel teljes térdprotézist lehet végezni, a sebészek gyakran úgy döntenek, hogy ezt teszik, és nem aggódnak az egykompartmentumos műtétek miatt.
Vannak adatok, amelyek szerint a teljes térdprotézisek 20-30 évig tartanak, de ez idősebb és kevésbé aktív betegek esetében van így. Ha egy egykompartmentumos térdprotézist lehet végezni, és nyolc-tíz évet lehet belőle kihozni, mielőtt revízióra kerülne sor, akkor ez jó eljárás lehet, mert a csontok jobban megmaradnak, mint a teljes térdprotéziseknél. A beteg életkora és várható élettartama alapján a revíziós műtét az eredeti eljárástól függetlenül valószínűsíthető.
Henry Finn, MD, a Weiss Memorial Kórház Chicagói Ortopédiai Központjának orvosigazgatója és a Chicagói Egyetem sebészprofesszora: A becslések szerint a térdprotézisek 5-10 százalékát részlegesen végzik el, és szerintem ez nagyon sokatmondó. Vannak bizonyos ideális páciensek a részleges térdprotézisre – ahol a térdszakasz egy korlátozott része érintett. Ez leggyakrabban a medialis rekesz. Az oldalsó és a patellofemorális rekeszek nem bizonyultak sikeresnek a részleges térdprotézisek rendszeres alkalmazása során, de folyamatosan próbálkoznak vele. Bár az előnyök intuitívak lehetnek a betegek számára – egy korlátozott javítás csak azt rögzíti, ami érintett -, de sok beteg számára nem biztos, hogy ez a legjobb megoldás, mert az implantátum csonthoz rögzítésének módja nem érhető el olyan megbízhatóan és sikeresen hosszú távon a részleges térdprotézisekkel.
Ahol a betegek nagyon gondosan választják ki az indikációkat, és megértik, hogy valószínű, hogy az artritisz előbb-utóbb a többi rekeszben is előrehalad, és elképzelik a részleges eszköz tartósságát, ott az eljárás megfelelő lehet. A betegeknek meg kell érteniük, hogy bár kevesebb műtétet kell elvégezniük, az eljárás nem biztos, hogy olyan tartós és olyan hosszú túlélési idővel rendelkezik, mint a teljes térdprotézis. Általánosságban elmondható, hogy bár minden szabály alól vannak kivételek, a részleges térdprotézis nem lesz olyan jó, mint egy hagyományos teljes térdprotézis.
John Lynch, MD, ortopéd sebész, New Suburban Orthopedic, Malden, Massachusetts: A dolgok sokat fejlődtek az idők során, és a technológia ma már számítógépes segítséget nyújt a térdprotéziseknél. A cégek igyekeznek segíteni az orvosoknak, hogy az implantátumokat a megfelelő helyre helyezzék. Én egy közösségi praxisban dolgozom, így nem csak térdprotézisekkel foglalkozom, de nagyon fontos, hogy a megfelelő beteget válasszuk ki az egyízületi térdprotéziseknél, és gyakran előfordulhat, hogy mégsem elégedettek az eljárással. Sok művészi munka van a dologban. A legtöbb orvos, aki nem szereti az egykompartmentumos térdprotéziseket, megnézi, mit tehet a betegért a konzervatív kezelés szempontjából, amíg készen nem áll a teljes térdprotézisre. Voltak olyan helyzeteim, amikor normális csontot, ízületet és szöveti szalagokat vágtunk ki, amikor nem kellett volna, mert nem volt jó lehetőségünk a teljes térdprotézisen túl.
Most a részleges térdprotéziseknél a ConforMIS páciensspecifikus implantátumait használom. A rendszer azért vonzó a sebész számára, mert olyan irányelveket ad, amelyek növelhetik a bizalmat az implantátum behelyezése során. A praxisomban a betegek azt mondták, hogy a részleges térdprotézisek kevésbé fájdalmasak, és több mint felük már a műtét utáni napon hazatérhet. Számos olyan pácienssel találkoztam, akik kicsit idősebbek, és ellenállnak a térdprotézis gondolatának, mert nem akarják megtapasztalni a fájdalmat, vagy nem akarnak hosszú időt tölteni a rehabilitációval. Ezek a betegek dönthetnek úgy, hogy részleges térdprotézist hajtanak végre, ha alkalmasak az eljárásra. Ha igen, számos olyan beteget láttam már, akik jól teljesítettek.
Michael Mont, MD, társigazgató, Rubin Institute for Advanced Orthopedics, Sinai Hospital: Az egyízületi térdízületi artritiszben szenvedő betegek egy kiválasztott csoportjánál végeztem néhány egyízületi térdprotézist. Én is olyan ember vagyok, aki igyekszik biológiai megoldásokat és csontműtéteket alkalmazni – ezekből hajlamos vagyok többet végezni. Figyelembe véve azonban ezeknek az eljárásoknak a korlátait, gyakrabban folyamodom a teljes térdprotézishez olyan esetekben, amikor más sebészek esetleg egykompartmentális eljárásokat alkalmaznak. Az egykompartmentális térdprotéziseket még mindig nagyon gyakran alkalmazzák.
Néhány sebész az egykompartmentális térdprotéziseket patellofemorális ízületi protézissel kombinálja a teljes térdprotézis elvégzése helyett. Mindezek a sebészek igyekeznek a lehető legkíméletesebb beavatkozást végezni a páciens térde számára. Az egykompartmentumos eljárások mellett az őket végző sebészek azzal érvelnek, hogy sok esetben könnyebb lehet elvégezni, kevesebb a műtét, és megmarad a térd sértetlen része. Az ellene szóló érv most az, hogy a teljes térdprotézisek elég jól teljesítenek, és kis bemetszésekkel ésszerűen elvégezhetők. A teljes térdprotézisek elég jól működnek még akkor is, ha az ACL-t eltávolították, és alacsonyabb a revíziós arányuk, mint az egykompartmentális eljárásoknak.
Eric Millstein, MD, ortopéd sebész, DISC, Beverly Hills, Kalifornia: Bár én nem végzek nagy mennyiségben részleges térdprotéziseket, úgy gondolom, hogy van szerepük a fiatalabb betegeknél, akiknek a térd egyetlen kompartmentjében artritisz van. Néhány sebész nagyon optimista a részleges térdprotézisek hosszú élettartamát illetően, míg mások elutasítják az elvégzésüket. Én valahol középen ülök. Úgy vélem, hogy gondos betegkiválasztással és tanácsadással az egykompartmentumos térdprotézisek nagyon hatékonyak lehetnek. Bizonyos esetekben a páciens megérti, hogy ez az eljárás talán csak időt nyer neki a teljes térdprotézis beültetése előtt, mivel az egykompartmentumos ízületi protézis nem mindig jelent végleges megoldást.
Dr. Thomas Schmalzried, orvosigazgató, Ízületpótló Intézet, St. Vincent Medical Center, Los Angeles: A részleges térdprotézisek sikerének vagy sikertelenségének fontos alapelveit már régen azonosították. A két tényező a beteg kiválasztása és a műtéti technika. Ha van egy olyan beteg, aki valóban alkalmas a részleges térdprotézisre, és a műtétet jól végzik, az eredmény jobb lehet, mint egy teljes térdprotézis esetében ugyanannál a betegnél. Ha azonban a betegnek kiterjedtebb ízületi gyulladása, instabilitása vagy jelentős deformitása van, akkor a teljes térdprotézis jobb választás.
Nem használtam a robotizált rendszereket, de ezek csak a kérdés második részét oldják meg: a jó műtéti technikát. Ha jó a műtéti technika, de rossz páciensen végzi a műtétet, akkor nem lesz jó eredmény. A robot vagy valamilyen kifinomult beültetési eljárás csak akkor segít, ha a megfelelő pácienssel kezdjük.
Milton Smit, MD, OAK Orthopedics, Bradley, Ill.: Nagy a kereslet az egykompartmentumos térdprotézisek iránt, főként azért, mert az emberek úgy látják, hogy ez kevesebb műtét. Sok orvos úgy érzi, hogy nagyobb a funkciója, mint a teljes térdprotéziseké, és a sportorvosok általában nagyobb érdeklődést mutatnak az elvégzésük iránt, mint az ízületpótló sebészek. Végeztem részleges térdprotéziseket, és úgy tapasztaltam, hogy ezek igényesebbek, mint a teljes térdprotézisek, és kevésbé megbocsátóak. Az igazításnak közel tökéletesnek kell lennie, és nehezebb biztosítani, hogy a rögzítés megfelelő legyen. Ennek eredményeként az a meglátásom, hogy az egyízületi térdprotéziseknél magasabb a meghibásodási arány, mint a teljes térdprotéziseknél.
A két eljárás különböző okokból nem működik. A teljes térdprotézisek fertőzések vagy kopás miatt hibásodnak meg, míg az egykompartmentális eljárásoknál előfordulhat az alkatrészek meglazulása. Az unicompartmentális műtétek körülbelül 80 százalékát a medialis rekeszben végzik, és ha az implantátumelemeket túl szorosan rögzítik, az oldalsó oldalon valószínűleg artritisz alakul ki. Néha az orvosok azt mondják, hogy a részleges műtétek könnyen átalakíthatók revízióra, de mi nem minden esetben találtuk ezt igaznak. Néhány esetben csontvesztés van, és hosszú fémszárat kell beültetni, hogy az eljárás működjön. A teljes térdprotézisben a polietiléncsere sokkal könnyebb revíziós eljárás. Véleményem szerint, ha teljes térdpótlást végeznek, akkor szerintem hosszabb ideig tart és könnyebb felülvizsgálni.
David Payne, MD, ortopéd sebész, Chapman Orthopédiai Intézet, Orange, Kalifornia: Ez tényleg a sebész preferenciáján múlik. Egyes sebészek esküsznek rá, mások azt mondják, hogy nincs helye. Azoknak a sebészeknek, akik egykompartmentális térdprotézist végeznek, a betegek kiválasztására kell összpontosítaniuk. Számos tényező, többek között az életkor, az aktivitási szint és a páciens anatómiája játszik szerepet ebben a döntésben. Jellemzően az ebben a műtétben jártas sebészek találhatnak olyan beteget, akinek megfelelőek a javallatai, és megvitathatják az eljárást, mint lehetőséget. E megbeszélés során a sebészeknek meg kell ismertetniük a betegekkel az egykompartmentumos térdműtét korlátait.
Az egykompartmentumos térdprotézis elvégzése előtt a sebészek és a betegek számára az egyik nagy szempont az, hogy később nehezebb lesz teljes térdprotézist végezni. A páciens saját csontjából a lehető legtöbbet szeretné megőrizni. A betegeket arra is ösztönözni kell, hogy kérjenek második véleményt, mielőtt döntenek a számukra legjobb kezelési lehetőségről.
Geoffrey Westrich, MD, az ízületpótlás kutatási igazgatója, Hospital for Special Surgery, New York City: Az ízületi pótlásokat nagy számban végezzük, és ezek jelentős része részleges térdprotézis. A valóság az, hogy azoknál a betegeknél, akiknek izolált ízületi gyulladása van a térd egyik részében, ez történetesen kiváló műtét. Ha megnézzük a térdízületi csontritkulás mintázatát, messze a medialis rekeszben a leggyakoribb, mivel sok ízületi gyulladásban szenvedő ember hajlott lábú. Ha olyan beteget találunk, akinek izolált ízületi gyulladása van a térd egyik részén, azt tapasztaljuk, hogy jól járnak a részleges térdprotézissel, amely gyakran hosszú ideig tart.
A részleges térdprotézisek hátránya, hogy az orvosnak meg kell győződnie arról, hogy az ízületi gyulladás diagnózisa valóban a térd egyik oldalára korlátozódik. Ha nem, akkor a nem pótolt részekben fokozatos porckopás következik be, és a részleges térdprotézist teljes térdprotézissé kell átalakítanunk. Ha ez 15 év múlva történik meg, a részleges még mindig jó műtét volt. De ha ez csak néhány évvel az eredeti műtét után történik, akkor ez egy rossz beavatkozás, és a páciens jobban járt volna egy teljes térdprotézissel a kezdetektől fogva.
Egy új, nagy felbontású MRI-vel rendelkezünk, amely segít megfelelően diagnosztizálni, hogy a páciens jó jelölt-e a részleges térdprotézisre. Régebben artroszkópiát végeztünk, és belenéztünk a térdbe, hogy megnézzük, a páciens áteshet-e részleges műtéten, de most a nagy felbontású MRI-vel, amely a porcszekvenciát is tartalmazza, gyönyörű képeket kapunk a térd rekeszeiről. Amikor a betegeknél a medialis rekeszben olyan osteoarthritis van, amelynek előnyére válhat a részleges műtét, elrendelek egy MRI-t az oldalsó és a patellofemorális rekeszekről, hogy lássam, mutatják-e a kopás kezdeti stádiumait. Ha igen, akkor a páciens nem biztos, hogy jó jelölt a részleges eljárásra.
Delwyn Worthington, MD, ortopéd sebész, Arizona Orthopaedic Associates, Phoenix: Egyelőre úgy látom, hogy a részleges térdprotézisek a medialis rekeszben a megfelelően indikált betegek esetében nagyon jól működhetnek. A megfelelő betegek azok lehetnek, akiknek görbült a lábuk vagy más problémájuk van az elülső mediális rekesszel, és egyébként egészségesek. Úgy tapasztaltam, hogy ezen betegek esetében az eljárás élettartama ugyanolyan jó, mint a teljes térdprotéziseké, és a betegek gyorsabban felépülnek. A műtét után jobb a mozgásterjedelmük is, és azt mondják, hogy jobban érzik a térdüket, mint a teljes térdprotéziseknél.
A probléma akkor jelentkezik, ha a sebészek nem ragaszkodnak a megfelelő indikációkhoz, vagy ha túlságosan átvágják a szalagokat perioperatívan. A sebésznek meg kell győződnie arról, hogy a szalagok épek a beavatkozás megkezdése előtt, és a műtét során végig épek maradnak.
Kapcsolódó cikkek a térdműtétről:
Újdonságok a térdműtétben: Személyre szabott térdfelületi implantátumok
A jövő fejlesztése: Biológiai térdprotézisek
Az orvos szerepe a MAKOplastika során: Q&A Dr. Frank Noyes a Cincinnati SportsMedicine & ortopédiai központból