A széles QRS komplex tachycardia differenciálása számos orvos számára kihívást jelentő diagnosztikai dilemmát jelent, a számos publikált algoritmus és megközelítés ellenére.1 A differenciáldiagnózis magában foglalja a járulékos pályákon keresztül vezető supraventrikuláris tachycardia, az aberráns vezetéssel járó supraventrikuláris tachycardia, az antidromikus atrio-ventrikuláris reentráns tachycardia, a gyógyszeres vagy elektrolit-rendellenességek következtében kiszélesedő QRS-komplexusú supraventrikuláris tachycardia, a kamrai tachycardia (VT) vagy az elektrokardiográfiás artefaktumok. A helyes diagnózis felállítása alapvető fontosságú, mivel jelentős prognosztikai és kezelési következményekkel jár. Ebben a cikkben a VT diagnózisát támogató tényezőket, valamint néhány, a szabályos, széles QRS-komplexusú tachycardia értékelésében hasznos algoritmust tárgyalunk.
A megjelenés
Egy kissé elterjedt tévhit, hogy a kamrai tachycardiás betegek szinte mindig hemodinamikailag instabilak.2 A beteg vérnyomása nem használható megbízható jelként az aritmia eredetének megkülönböztetésére. Garratt és munkatársai egy kis tanulmányában az első szívhang klinikailag kimutatható eltérését és a jugularis vénás nyomás vizsgálatát hasznosnak találták az aritmia kamrai eredetének diagnózisában.3
Subsztrátum
A beteg anamnézisének értékelése alátámaszthatja a kamrai eredetű aritmia fokozott valószínűségét. A széles QRS-komplexusú tachycardia 35 évnél idősebb betegnél nagyobb valószínűséggel VT.4 Ismert koszorúér-betegség, korábbi myocardialis infarktus vagy cardiomyopathia kórelőzménye valószínűsíti a VT diagnózisát. Az iszkémiás szívbetegség vagy pangásos szívelégtelenség 90%-ban előrejelzi az aritmia kamrai eredetét.4 A hipertrófiás obstruktív kardiomiopátiában szenvedő betegek hajlamosak a VT kialakulására.5 Az aritmogén jobb kamrai diszplázia vagy katekolaminerg polimorf VT ismert anamnézise szintén a tachycardia kamrai eredetére utal.
A Fallot-tetralógia egy gyakori cianotikus veleszületett elváltozás.6 A nem javított és a javított állapotú betegeknél egyaránt fennáll a VT kockázata.7,8 A Duchenne izomdisztrófia, Becker izomdisztrófia, myotonikus dystrophia, Friedreich ataxia és Emery-Dreifuss izomdystrophia kórtörténetében szereplő betegeknél fokozott a kardiomiopátia kialakulásának kockázata.9 Ezért ezeknél a betegeknél, akiknél széles komplex tachycardia jelentkezik, a VT diagnózisára kell gondolni.
A rövid és hosszú QT-szindróma előfordulása valószínűsíti a tachycardia kamrai eredetét is.10-12 A rövid QT-szindrómában és a Brugada-szindrómában szenvedő betegeknél azonban nagyobb valószínűséggel fordul elő kamrafibrilláció, mint VT. A szív olyan infiltratív betegségei, mint a szív amyloidózisa vagy a szarkoidózis szintén hajlamosíthatnak kamrai aritmiára.13,14 Érdekes módon a Chagas-kórban szenvedő betegeknél is gyakori a VT.15
A gyógyszereket gondosan felül kell vizsgálni. Vaugham Williams I. és III. osztályú antiaritmiás gyógyszerei, több olyan gyógyszer, amely meghosszabbítja a QT-időt, és a digoxin toxikus szinten VT-t okozhat.
Az elektrokardiogram
Az elektrokardiogram (EKG) gondos áttekintése támpontokat adhat a széles QRS-komplexusú tachycardia eredetére. Az atrioventrikuláris disszociáció jelenléte erősen kedvez a VT diagnózisának. Ugyanakkor retrográd vezetés hiányában atrioventricularis junctionalis tachycardia esetén is megfigyelhető.16 Bár a capture és a fúziós ütések nem gyakran figyelhetők meg, jelenlétük VT-re utal.
A folyamat fontos része a kiindulási EKG-val való összehasonlítás. A QRS-komplexus morfológiájának vagy tengelyének több mint 40°-os változása, valamint a -90° és -180° közötti QRS-tengely az aritmia kamrai eredetére utal.17,18 A teljesen pozitív QRS-komplexus a bal oldali kivezetésben (aVR) szintén támogatja a VT diagnózisát.17 Ha a széles QRS-sel rendelkező sinusritmus tachycardia esetén szűkül, ez VT-re utal.19 A korábbi EKG-kon látható korai kamrai összehúzódásokhoz hasonló tachycardia morfológiája növeli az aritmia kamrai eredetének valószínűségét.
A széles QRS-komplexusú tachycardiák értelmezésének egyik megközelítése, hogy felosztjuk őket jobb köteg ág blokk morfológiára (a QRS komplex túlnyomórészt pozitív a V1 elvezetésben) és bal köteg ág blokk morfológiára (a QRS komplex túlnyomórészt negatív a V1 elvezetésben).20
A jobb bundle branch block morfológiájú széles komplex tachycardiák nagyobb valószínűséggel kamrai eredetűek a következő kritériumok megléte esetén:
- A QRS komplex időtartama több mint 140 ms;
- pozitív konkordancia jelenléte a prekordiális elvezetésekben;
- a QRS komplex superior tengelye;
- qR, R vagy RS komplex vagy RSR’ komplex jelenléte, ahol az R magasabb, mint az R’ és az S áthalad az alapvonalon a V1-ben; és
- egynél nagyobb R-S arány a V6-ban.4,20-22
A bal ági blokk morfológiájú tachycardia nagyobb valószínűséggel VT, ha a következő jellemzőkkel rendelkezik:
- A QRS komplex időtartama több mint 160 ms;
- negatív konkordancia jelenléte a prekordiális elvezetésekben;
- rS komplex jelenléte a V1-ben; és
- többnyire negatív QS komplex a V6-ban.4,20-22
Ezeken a kritériumokon kívül a 30 ms-nál hosszabb R-hullám, az S-hullám lejtőjének bevágása vagy a QRS kezdetétől az S-hullám mélypontjáig tartó 60 ms-nál hosszabb időtartam a V1 vagy V2 elvezetésekben, valamint bármilyen Q-hullám a V6 elvezetésben kedvez az aritmia kamrai eredetének.23 A szabályos, széles QRS-komplexusú tachycardia differenciálására vonatkozó protokollt Brugada és munkatársai publikálták24. Ez négy diagnosztikus kritériumból állt:
- az RS-komplex hiánya minden prekordialis elvezetésben;
- az R-S hullám intervallum 100 ms-nál hosszabb bármelyik prekordialis elvezetésben;
- az atrio-ventrikuláris disszociáció jelenléte; és
- a VT morfológiai kritériumainak jelenléte a V1-2 és V6 elvezetésekben.
A felsorolt kritériumok bármelyikének jelenléte támogatja a VT diagnózisát. A jobb ági blokk morfológiai kritériumai a V1 elvezetés esetében: monofázisos R hullám, QR vagy RS morfológia jelenléte; a V6 elvezetés esetében: nagyobb S hullám, mint R hullám, vagy QS vagy QR komplexek jelenléte. A bal ági blokk morfológiájára vonatkozó kritériumok a következők: a V1-2 esetében: 30 ms-nál hosszabb R-hullám, az S-hullám lefelé irányuló lejtésének bevágása, vagy a QRS kezdetétől az S-hullám mélypontjáig tartó időtartam több mint 70 ms; a V6-os vezeték esetében: QR- vagy RS-komplex jelenléte. A végső értékeléshez mind a V1-2, mind a V6 esetében legalább egy kritériumnak meg kell jelennie a VT diagnosztizálásához. Bár ez egy kiváló protokoll, 88-92%-os érzékenységgel és 44-73%-os specificitással a VT-re, több morfológiai kritériumot kell megjegyezni.25,26
A protokollok többsége a széles QRS-komplexusú tachycardia alapértelmezett diagnózisaként a szupraventrikuláris tachycardiát használja. Csak a specifikus EKG-kritériumok megléte alapján diagnosztizálják az aritmiát VT-ként. A korábbi protokolloktól eltérően a Griffith és munkatársai a VT-t használták alapértelmezett diagnózisként.27 Csak a tipikus kötegági kritériumok jelenléte rendelte az aritmia eredetét szupraventrikulárisnak. A Lau és munkatársai által alkalmazott Bayes-féle diagnosztikai algoritmus, amely a különböző EKG-kritériumok különböző likehood-arányainak hozzárendelésével a történelmileg publikált protokollokból származott, nagyon jó diagnosztikai pontosságúnak bizonyult.28 Ez a protokoll azonban nem tartalmazott bizonyos fontos jellemzőket, például az atrioventrikuláris disszociációt, mivel azokat nem lehetett minden esetben megállapítani. Érdekes módon a Brugada-, a Griffith- és a Bayes-algoritmusos megközelítés között nem találtak statisztikailag szignifikáns különbséget az érzékenység és a specificitás tekintetében.25
Vereckei és munkatársai 2007-ben egy algoritmust javasoltak a monomorf széles QRS-komplexusú tachycardia differenciálására.26 Négy lépésből állt. Ha a beteg bármelyik lépésnél megfelel valamelyik kritériumnak, akkor VT diagnózisát állítják fel, ellenkező esetben a következő lépésre lépünk. A négy kritérium a következő:
- atrio-ventrikuláris disszociáció jelenléte;
- kezdeti R-hullám jelenléte az aVR elvezetésben;
- olyan QRS-morfológia, amely eltér a kötegágblokktól vagy a fascicularis blokktól; és
- az első 40 ms feszültségének és az utolsó 40 ms feszültségének algebrai összege kisebb vagy egyenlő egynél.
Az algoritmus érzékenysége és specificitása jobb, mint a Brugada-kritériumoké, 95,7, illetve 95,7 %.26 Nemrégiben Vereckei és munkatársai egy új protokollt mutattak be, amely csak az aVR-vezetéket használja a széles QRS-komplexusú tachycardiák megkülönböztetésére.29 Ez négy lépésből áll:
- a kezdeti R hullám jelenléte;
- 40 ms időtartamú kezdeti q vagy r hullám > jelenléte;
- egy bevágás jelenléte a negatív kezdetű és túlnyomórészt negatív QRS komplex ereszkedő végtagján; és
- a QRS komplex kezdeti és az utolsó 40 ms közötti feszültségváltozások összegének aránya kisebb vagy egyenlő egynél.
A korábbi algoritmushoz hasonlóan a négy kritérium közül csak egynek kell fennállnia. Ennek a protokollnak az érzékenysége és specificitása 96,5, illetve 95,7 %, ami hasonló a csoport által korábban közzétett algoritmushoz.29
Az anyag megerősítésére szeretnénk felajánlani ennek a protokollnak a 96,5, illetve 95,7 %-át, ami hasonló a csoport által korábban közzétett algoritmushoz.29 Az anyag megerősítésére két EKG-t szeretnénk felajánlani áttekintésre (lásd az 1. és 2. ábrát). Az 1. táblázat a Brugada- és a Vereckei-protokollt foglalja össze. Mindhárom algoritmust figyelembe kell venni a minta elektrokardiogramok áttekintésekor.
Következtetés
A széles QRS-komplexusú tachycardia differenciálása továbbra is diagnosztikai kihívást jelent (lásd 2. táblázat). A helyes diagnózis felállítása fontos terápiás és prognosztikai következményekkel jár. Többféle megközelítés és protokoll létezik, mindegyiknek megvannak a maga előnyei és hátrányai. Egyetlen protokoll sem 100 %-ban pontos. Ebben a cikkben megpróbáljuk összefoglalni azokat a megközelítéseket, amelyeket optimálisnak tartunk a széles QRS-komplexusú tachycardiás betegek értékelésére. A mi szempontunkból a Verekei és munkatársai által készített utolsó protokoll az egyik legkönnyebben használható, miközben jó szenzitivitással és specificitással rendelkezik. Ezért a következő megközelítést javasoljuk: az aritmia “szubsztrátumának” értékelése, majd az EKG értékelése fúziós ütések, elfogott ütések és atrioventrikuláris disszociáció szempontjából. Ezt követően különös figyelmet kell fordítani a QRS-komplexum szélességének és tengelyének esetleges változására, amikor összehasonlítjuk azt a kiindulási EKG QRS-komplexumával. Javasoljuk, hogy a diagnózis pontosságának javítása érdekében olyan protokollt használjunk, amelyet a legjobban ismerünk és jól ismerünk, és azt egészítsük ki más protokollok lépéseivel. Kétség esetén azonban kezelje az aritmiát úgy, mintha VT lenne, mivel a széles QRS-komplexusú tachycardia körülbelül 80%-a kamrai eredetű.30,31