A szepszis, a súlyos szepszis kódolása, és szeptikus sokk – ICD-10 irányelvek

A szepszis életveszélyes szövődmény, amely akkor alakul ki, amikor az immunrendszer által a fertőzés leküzdésére a véráramba kibocsátott vegyi anyagok helyette gyulladást okoznak az egész szervezetben. A szepszis és a súlyos szepszis kódolása bonyolult lehet, és az orvosok jól teszik, ha ezen állapotok jelentéséhez orvosi kódolási szolgáltatásokra támaszkodnak. A tapasztalt kódolók gondosan áttekintik az ICD-10 irányelveit és a klinikai dokumentációt, hogy a megfelelő kódokat rendeljék a szepszishez, a súlyos szepszishez és a szeptikus sokkhoz.

Míg az ICD-9-ben voltak olyan kódok, amelyek leírásában szerepelt a “szepszis” szó, az ICD-10-ben nincs kód a szepszisre. Az orvosoknak a “bakterémia” kifejezést kell használniuk, ha a vérben keringő baktériumok jelenlétére van bizonyíték. Mivel az ICD-10 kombinált kódolást alkalmaz, az akut szervi elégtelenség nélküli szepszis csak egy kódot igényel, azaz az alapjául szolgáló szisztémás fertőzés kódját (A40.0-A41.9). A súlyos szepszis teljes és pontos kódolása azonban legalább két kód kombinációját igényli – az első kódot a mögöttes organizmus (szepszis, A40.0-A41.9) vagy a szepszis okának (műtét utáni fertőzés, trauma vagy égés) azonosítására, majd egy kódot, amely a szeptikus állapot előrehaladásának mértékét jelzi, azaz súlyos szepszis szeptikus sokkkal vagy anélkül.

Sepszis

• Ha az alapfertőzés vagy a kórokozó szervezet nincs tovább meghatározva, akkor az A41.9 kódot (Sepsis unspecified organism) kell hozzárendelni.
• A szepszis diagnózisához az alapjául szolgáló szisztémás fertőzés megfelelő kódját kell hozzárendelni, például az A41.51-et (Escherichia coli okozta szepszis). Egy kombinációs kódot kell használni az alapjául szolgáló szisztémás fertőzés és a szervezet erre adott gyulladásos válaszreakciójának rögzítésére.
• A R65.2, Súlyos szepszis alkategóriából csak akkor kell kódot rendelni, ha súlyos szepszis vagy kapcsolódó akut szervi működési zavar dokumentálható.

Az ICD-10 irányelvek szerint a kódolónak a következő esetekben kell megkérdeznie a szolgáltatót:

• Ha a vértenyésztés negatív vagy eredménytelen, mivel ez nem zárja ki a szepszis jelenlétét.
• Ha a dokumentációban az “uroszepszis” kifejezést használják, mivel az uroszepszis nem tekinthető a szepszis szinonimájának.
• Ha a dokumentációból nem derül ki egyértelműen, hogy az akut szervi diszfunkció a szepszishez vagy más betegséghez kapcsolódik-e.

Ha azt jelentik, hogy a betegnek szepszise és ehhez kapcsolódó akut szervi diszfunkciója vagy többszervi diszfunkciója (MOD) van, a súlyos szepszis kódolására vonatkozó utasításokat kell követni.

Súlyos szepszis

R65.2, Súlyos szepszis szeptikus sokk nélkül

A súlyos szepszis mind a közösségben szerzett, mind az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések következménye. A jelentések szerint a súlyos szepszis eseteinek mintegy felét tüdőgyulladás okozza, ezt követik az intraabdominális és a húgyúti fertőzések.

A súlyos szepszis kódolásához legalább két kód szükséges. Először is megfelelő kódot kell választani az alapfertőzésre, például A41.51 (Escherichia coli okozta szepszis), és ezt kell követnie az R65.2, súlyos szepszis kódnak.

• Ha az okozó szervezet nem dokumentált, akkor a fertőzéshez az A41.9, szepszis, meghatározatlan szervezet kódot kell rendelni.
• A súlyos szepszis okozta szervi diszfunkcióhoz további kódot kell rendelni, például N17.0 Akut veseelégtelenség tubuláris nekrózissal.
• Ha a betegnek szepszise és akut szervi diszfunkciója van, de az orvosi dokumentáció szerint az akut szervi diszfunkció a szepszisen kívül más betegséghez kapcsolódik, akkor az R65.2, Súlyos szepszis kódot nem szabad kiosztani.
• A szolgáltatót meg kell kérdezni, ha a dokumentáció nem egyértelmű, hogy az akut szervi diszfunkció a szepszishez vagy más betegséghez kapcsolódik-e.

Szeptikus sokk

R65.21, Súlyos szepszis szeptikus sokkkal

Amint jellemzően a súlyos szepszishez társuló keringési elégtelenségre utal, a szeptikus sokk egyfajta akut szervi diszfunkciót jelez.

A szeptikus sokk kódja nem rendelhető fődiagnózisként. Szeptikus sokk esetén először az alapjául szolgáló fertőzés kódját kell szekvenálni, majd az R65.21, Súlyos szepszis szeptikus sokkkal vagy a T81.12, Posztprocedurális szeptikus sokk kódot. További kódok szükségesek más akut szervi működési zavarok jelentéséhez is.

Súlyos szepszis szekvenálása

• Ha a felvételkor súlyos szepszis van jelen, és megfelel a fő diagnózis definíciójának, az alapjául szolgáló szisztémás fertőzést kell fő diagnózisként kijelölni, amelyet az R65.2 alkategória megfelelő kódja követ, a táblázatos listában szereplő szekvenálási szabályok szerint. Az R65.2 alkategória kódja soha nem rendelhető fődiagnózisként.
• Ha a súlyos szepszis nem volt jelen a felvételkor, de a találkozás során alakul ki, az alapjául szolgáló szisztémás fertőzést és az R65.2 alkategória (Súlyos szepszis) megfelelő kódját másodlagos diagnózisként kell rendelni.
• Előfordulhat, hogy a súlyos szepszis már a felvételkor jelen van, de a diagnózis csak valamikor a felvétel után kerül megerősítésre. A szolgáltatót meg kell kérdezni, ha a dokumentáció nem egyértelmű, hogy a felvételkor súlyos szepszis volt-e jelen.

Sepszis és súlyos szepszis helyi fertőzéssel

• Ha a beteget szepszissel vagy súlyos szepszissel és helyi fertőzéssel, például tüdőgyulladással vagy cellulitisszel egyaránt felveszik, először a szisztémás fertőzésre vonatkozó kód(ok)at kell hozzárendelni, és a helyi fertőzés kódját másodlagos diagnózisként kell jelenteni.
• Súlyos szepszis fennállása esetén másodlagos diagnózisként szintén az R65.2 alkategóriából kell kódot rendelni.
• Ha a felvétel oka lokalizált fertőzés, például tüdőgyulladás, és a szepszis/súlyos szepszis csak a felvétel után alakul ki, először a lokalizált fertőzést kell jelenteni, majd a megfelelő szepszis/súlyos szepszis kódokat.

Posztprocedurális fertőzés miatti szepszis

• Az okozati összefüggés dokumentálása: A szolgáltatónak a fertőzés és az eljárás közötti kapcsolat dokumentálása határozza meg a kód hozzárendelését.
• Posztprocedurális fertőzés miatti szepszis: Ilyen esetekben először az eljárás utáni fertőzés kódját kell kódolni, például: T80.2, Infekciót, transzfúziót és terápiás injekciót követő fertőzések, T81.4, Eljárást követő fertőzés, T88.0, Immunizációt követő fertőzés, vagy O86.0, Szülészeti sebészeti seb fertőzése. Ezt követi az adott fertőzés kódja. Ha a betegnek súlyos szepszise van, az R65.2 alkategóriából a megfelelő kódot is ki kell rendelni, az esetleges akut szervi működési zavarra vonatkozó kiegészítő kód(ok)kal együtt.
• Posztprocedurális fertőzés és posztprocedurális szeptikus sokk: Ha a betegnél olyan posztprocedurális fertőzés alakul ki, amely súlyos szepszist eredményezett, először a kiváltó szövődmény kódját kell kiosztani, például T81.4, Infekció eljárást követően, vagy O86.0, Szülészeti sebészeti seb fertőzése. Ezt követi az R65.20, Súlyos szepszis szeptikus sokk nélkül és a szisztémás fertőzés kódja.

Nem fertőző folyamathoz (állapothoz) társuló szepszis és súlyos szepszis

• Ha az orvos nem fertőző állapothoz, például égéshez vagy súlyos sérüléshez társuló szepszist vagy súlyos szepszist dokumentál, és ez az állapot megfelel a fő diagnózis meghatározásának, először a nem fertőző állapot kódját kell hozzárendelni, majd az ebből eredő fertőzés kódját. Ha súlyos szepszis áll fenn, az R65.2 alkategóriából egy kódot is ki kell rendelni a kapcsolódó szervi diszfunkció(k) kódjaival együtt.
• Ha a fertőzés megfelel a fő diagnózis meghatározásának, akkor azt a nem fertőző állapot előtt kell sorba rendezni. Ha mind a társuló nem fertőző állapot, mind a fertőzés megfelel a fődiagnózis definíciójának, bármelyik fődiagnózisként rendelhető hozzá.
• Ha egy nem fertőző állapot súlyos szepszist eredményező fertőzéshez vezet, rendelje hozzá az R65.2, Súlyos szepszis alkategória megfelelő kódját.
• Nem szükséges az R65.2 alkategóriából további kódot rendelni.1, Szisztémás gyulladásos válasz szindróma (SIRS) nem fertőző eredetű, ha egy nem fertőző állapot súlyos szepszist eredményező fertőzéshez vezet.

Az ICD-10 kódok lehetőséget adnak a szeptikus sokk klinikai jelentőségének és a súlyos szepszis kezelésének fokozott összetettségének pontosabb jelentésére. A megfelelő kódok hozzárendeléséhez a megbízható orvosi kódolási cégek kódolási csapata gondosan tanulmányozza a szolgáltatói dokumentációt a szepszis diagnózisát alátámasztó jelek és tünetek és/vagy klinikai mutatók tekintetében, és lekérdezi a szolgáltatókat az esetleges tisztázatlanságokról. Emellett az ICD-10 irányelvek szerint kódolják a követeléseket.