Harold J. Burstein, MD, PhD
A HER2-pozitív emlőrák a “legrosszabbból az első helyre” került a kemoterápiával kombinált monoklonális antitest gyógyszer, a trastuzumab (Herceptin) sikere miatt – mondta Dr. Harold Burstein, a Dana-Farber Rákintézet emlőonkológusa szombaton Chicagóban, a 19. éves Lynn Sage Emlőrák Szimpóziumon, amelyet a Northwestern Egyetem Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center.
A trastuzumab 1998-as bevezetése óta a betegségmentes túlélési arány olyan drámaian megnőtt, ráadásul a gyógyszer jelentős toxicitása nélkül, hogy a betegek nagy része számára az agresszív rák diagnosztizálása már nem olyan súlyos esemény, mint korábban.
Az évente diagnosztizált 250 000 új emlőrák közül körülbelül minden ötödik HER2-pozitív. Körülbelül a fele I. stádiumú, a többi pedig II. vagy III. stádiumú. Bár a HER2-pozitív rákok gyakrabban fordulnak elő fiatal nőknél, bármely életkorban előfordulhatnak.
“Az I. stádiumú betegségben szenvedő betegek nagyon jól boldogulnak egyszerű kemoterápiával és trastuzumabbal, és nincs szükségük semmi másra” – mondta Burstein. Az előrehaladottabb betegségben szenvedő betegek további előnyökhöz juthatnak 2 újabb szer, a pertuzumab (Perjeta), amelyet 2012-ben HER2-pozitív áttétes emlőrákban szenvedő betegek számára és 2013-ban neoadjuváns emlőrákkezelésre engedélyeztek; valamint a neratinib (Nerlynx), amelyet júliusban engedélyeztek a korai stádiumú HER2-pozitív emlőrák kiterjesztett adjuváns kezelésére.
Burstein megjegyezte, hogy további kutatásokra van szükség annak meghatározására, hogy a pertuzumabot és a neratinibot hol lehet a legjobban beépíteni a kezelési sémákba; jelenleg a pertuzumabot a trastuzumabhoz ajánlja hozzáadni a II. vagy III. stádiumú betegség esetén, a neratinibot pedig a 2. év elején ER-pozitív daganatok esetén. A neratinib alkalmazásával kapcsolatban a jelentős mellékhatások miatt óvatosságot javasol. A leggyakoribb a hasmenés, amely a betegek csaknem 40%-ánál súlyos volt.1
A trastuzumab azonban továbbra is a kiindulási pont marad. Egy 2014-ben közzétett, több mint 4000 beteget vizsgáló tanulmány kimutatta, hogy a trastuzumab kemoterápiához való hozzáadása 37%-os relatív javulást eredményezett az általános túlélésben, és 75,2%-ról 84%-ra növelte a 10 éves túlélést. A 10 éves betegségmentes túlélési arány 62,2%-ról 73,7%-ra nőtt. A betegek valamennyi alcsoportja előnyben részesült.2
A HERA vizsgálat megállapította, hogy az egyéves trastuzumab-kezelés optimális.3A 2 éves kezelés nem javította a betegségmentes túlélést, és több mellékhatással járt. A 2013-ban publikált PHARE vizsgálat4 azonban azt találta, hogy a 6 hónapos trastuzumabkezelés majdnem ugyanolyan előnyös, és megfontolandó a világ azon területein, ahol a gyógyszer megfelelő ellátása problémát jelent, jegyezte meg Burstein.
A tanulmányok azt is kimutatták, hogy a trastuzumab akkor a leghatékonyabb, ha a kemoterápiával egyidejűleg, nem pedig szekvenciálisan kezdik. Egyes tanulmányok azt sugallják, hogy a kemoterápia a célzott terápiák javulásával egyre kevésbé lesz fontos, mondta Burstein, bár nem számít arra, hogy a kemoterápiát teljesen ki lehet majd kerülni.
Burstein klinikai tapasztalatai alapján úgy véli, hogy a trastuzumab még jobban hat a HER2-pozitív daganatokra, mint azt a publikált tanulmányok sugallják, és hogy a vizsgált betegek egy része valójában nem is HER2-pozitív beteg volt.
“A patológiánk sokkal jobb lett, és megbízhatóbban tudjuk azonosítani, hogy ki az, aki valóban HER2-es” – mondta, bár megjegyezte, hogy a HER2 pontos azonosítása “az egyetlen legtöbbet vitatott” téma a Dana-Farber tumoros bizottsága körében. Arra számít, hogy a pontosabb patológiával végzett jövőbeli vizsgálatok igazolni fogják klinikai tapasztalatait.”
Burstein azt is gyanítja, hogy a trastuzumabot talán azért használják ki kissé túlságosan, mert “félnek a kihagyástól”, amikor a kétértelmű patológiai eredmények HER2-pozitív betegségre utalnak, de nem erősítik meg azt. “Túl keveset fektettünk abba, hogy felmérjük, mely daganatok reagálnak valóban a kezelésre”. Az immunhisztokémiai vizsgálatok minőségbiztosításába való nagyobb befektetést is sürgetett.
- Chan A, Delaloge S, Holmes FA, et al. Neratinib after trastuzumab-based adjuvant therapy in patients with HER2-positive breast cancer (ExteNET): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial.Lancet Oncol.http://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(15)00551-3/abstract. 2016;17:367-377.
- Perez EA, Romond EH, Suman VJ, et al. Trastuzumab plusz adjuváns kemoterápia humanepidermális növekedési faktor receptor 2pozitív emlőrák esetén: az NSABP B-31 és az NCCTG N9831 tervezett közös elemzése a teljes túlélésről.JCO. www.scribd.com/doc/316400360/liposarkom. 2014;32:3744-3752.
- Goldhirsch A, Gelber RD, Piccart-Gebhart M, et al. 2 years versus 1 year of adjuvant trastuzumab for HER2-positive breast cancer (HERA): an open-label, randomized controlled trial.Lancet Oncol. doi.org/10.1016/S0140-6736(13)61094-6. 2013;382(9897):1021-1028.
- Pivot X, Romieu G, Debled M, et al. 6 months versus 12 months of adjuvant trastuzumab for patients with HER2-positive early breast cancer (PHARE): a randomized phase 3 trial.Lancet Oncol. www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(13)70225-0/fulltext. 2013;14:741-748.