Az ACE-gátlók hatékonyan csökkentik a szisztémás érellenállást magas vérnyomásban, szívelégtelenségben vagy krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél. Ez az antihipertenzív hatás valószínűleg a diabéteszes és nem diabéteszes vesebetegségben szenvedő betegeknél kifejtett hosszú távú renoprotektív hatásuk jelentős részéért felelős. Az ACE-gátlók vesekárosító hatásainak hátterében álló renális mechanizmusok – az intrarenalis efferens vazodilatáció és az ebből következő szűrési nyomáscsökkenés – a renoprotektív hatásukban is szerepet játszanak. A szűrési nyomás csökkenése feltehetően hozzájárul az antiproteinuriás hatáshoz és a hosszú távú renoprotektív hatáshoz is. Az előbbire utal az ACE-gátlás során tapasztalt pozitív korreláció a szűrési frakció csökkenése és a proteinuria csökkenése között. Ez utóbbira utal a glomeruláris filtrációs ráta (enyhe) csökkenése a terápia kezdetén és a vesefunkció hosszú távon kedvezőbb alakulása közötti összefüggés. Az ACE-gátló kezelés megkezdésekor a filtrációs ráta ilyen mértékű csökkenése a kezelés leállítása után reverzibilis, és a hosszú távú vesevédelem kompromisszumának tekinthető a diabéteszes és nem diabéteszes krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél. Olyan körülmények között, amikor a glomeruláris filtráció kritikusan függ az angiotenzin II által közvetített efferens vaszkuláris tónustól (például szűkület utáni vese, vagy szívelégtelenségben és súlyos keringési térfogatcsökkenésben szenvedő betegek), az ACE-gátlás akut veseelégtelenséget idézhet elő, amely a gyógyszer megvonása után visszafordítható. Az ACE-gátlás szisztémás és vese hemodinamikai hatásait – mind a kedvező, mind a kedvezőtlen hatásokat – a nátriumhiány fokozza. Következésképpen a nátrium pótlása hozzájárul a vesefunkció helyreállításához ACE-gátló által kiváltott akut veseelégtelenségben szenvedő betegeknél. Másrészt a diuretikumokkal és nátriumkorlátozással történő együttes kezelés javíthatja a terápiás hatékonyságot azoknál a betegeknél, akiknél a vérnyomás vagy a proteinuria terápiás válasza elégtelen. A vese káros hatásai szempontjából legnagyobb kockázatnak kitett betegek (szívelégtelenségben, diabetes mellitusban és/vagy krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek) számíthatnak a legnagyobb előnyre is. Ezért ezeknél a betegeknél az ACE-gátlókat nem szabad visszatartani, hanem az adagokat gondosan titrálni kell, a vesefunkció és a szérum káliumszint ellenőrzése mellett.