Alfa-linolénsav

Noha a halakból származó, hosszú láncú omega-3 zsírsavak (n-3 FA) a szív- és érrendszeri egészség szempontjából “a tenger ajándékainak” tekinthetők, a szárazföldi (vagy növényi) eredetű n-3 FA α-linolénsav (ALA) szerepe kevésbé egyértelmű. Az ALA az eikozapentaénsav (EPA; C20:5n-3) és a dokozahexaénsav (DHA; C22:6n-3) 18 szénatomos, 3 kettős kötésű (C18:3n-3) előanyaga, az utóbbi kettő a halolajokban uralkodó n-3 FA. Az ALA megtalálható bizonyos növényi olajokban, különösen a lenmagolajban (ahol az összes FA ≈50%-át teszi ki), valamint a repceolajban (≈9%), a nem hidrogénezett szójaolajban (salátaöntet) (≈7%), a hidrogénezett szójaolajban (≈3%) és az olívaolajban (≈1%). A National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III adatai szerint az Egyesült Államokban a fogyasztás jelenleg átlagosan ≈1,3 g/d.

Az ALA helyettesítheti az EPA+DHA-t a koszorúér-betegség (CHD) halálozási kockázatának csökkentése érdekében? Ez a kérdés feltételezi, hogy az ALA biokonvertálható a hosszabb láncú n-3 FA-vá, de nem világos, hogy ez milyen mértékben történik. A használt módszertől függően az EPA-vá történő átalakulásra vonatkozó becslések 0,2% és 7% és 10% között mozognak.1 A DHA-vá történő további átalakulás a jelentések szerint ≈0,05% a férfiaknál és 10% a nőknél. Végső soron a bioekvivalenciát randomizált, kontrollált vizsgálatokban (RCT) kell bizonyítani, nem pedig anyagcsere-vizsgálatokban.

A Circulation folyóirat e számában olvasható az ALA történetének legújabb epidemiológiai hozzájárulása. Djousse és munkatársai2 folytatják a National Heart, Lung, and Blood Institute’s Family Heart Study (FHS) termékeny adatbázisának feltárását a táplálkozás és a CHD közötti összefüggések feltárására. Ebben a tanulmányban a koszorúér-meszesedés és a 2004-es alanyoknál ≈7 évvel korábban kapott becsült linolénsav (LNA) bevitel közötti összefüggést vizsgálták. (Az LNA két 18 szénatomos, 3 kettős kötésű FA-t tartalmaz: α- és γ-linolénsav. Az utóbbi egy n-6 FA és egy kisebb étrendi összetevő. Ezért az LNA ebben a vizsgálatban lényegében az ALA-val egyenértékű). Az LNA-bevitelt az 1990-es évek közepén a Willett és munkatársai által kifejlesztett félkvantitatív étkezési gyakorisági kérdőívből becsülték. A Djousse-csoport szignifikáns inverz kapcsolatot talált a kiinduláskori LNA-bevitel (napi grammban) és a későbbi koszorúér-meszesedés között. Legterjedelmesebb többváltozós modelljükben Djousse és munkatársai a kalcifikált plakkok esélyhányadosának viszonylag fokozatos, 65%-os csökkenését találták a bevitel legalacsonyabb kvintilisétől a legmagasabbig (P for trend <0,0001). Ezek az adatok alátámasztják azt a hipotézist, hogy az LNA-nak antiatheroszklerotikus tulajdonságai vannak.

Ezek az eredmények összhangban vannak az ugyanezen kohorszban végzett korábbi vizsgálatokkal, amelyek kedvező kapcsolatot mutattak ki az LNA-bevitel és a prevalens koszorúér-betegség, a karotiszbetegség, valamint a magas vérnyomás és a szérum-trigliceridek között. Az LNA-bevitel (amelyet lényegében ugyanazzal az eszközzel vizsgáltak) fordított arányban állt a halálos CHD kockázatával a Nurses Health Study-ban. Egy nemrégiben végzett vizsgálatban az LNA összefüggésbe hozható volt a CHD kockázatának csökkenésével, de csak a <100 mg/nap EPA+DHA-t fogyasztó alanyok esetében, és nem azoknál, akik ennél többet fogyasztottak.3 Az LNA előnyének megerősítése más prospektív kohorszokból azonban hiányzik.3-5

Epidemiológia kontra randomizált vizsgálatok

Ne felejtsük el túl gyorsan az E-vitaminnal és a hormonpótló terápiával kapcsolatos közelmúltbeli tapasztalatainkat, ok és okozat nem állapítható meg epidemiológiai úton. Az RCT-k pozitív eredményei feltétlenül szükségesek ahhoz, hogy megerősíthessük az LNA szerepét a szív egészségében.

Négy, a kérdés szempontjából potenciálisan releváns RCT-t végeztek; sajnos egyik sem volt meggyőző az LNA és a CHD kockázatával kapcsolatban. Szekunder prevenciós RCT-kről Singh és munkatársai6 és de Lorgeril és munkatársai7 számoltak be, és mindkettő problematikus. Az előbbiben 360, az indiai Moradabadban lévő kórházba szívinfarktus gyanújával felvett beteget randomizáltak placebo, halolaj (6 kapszula, amely 1,8 g/nap EPA+DHA-t biztosított) vagy mustárolaj (20 ml, amely 2,9 g ALA-t biztosított) közé. Egy éven keresztül figyelték a szíveseményeket. A vizsgálat kicsi volt, nyilvánvalóan nem volt kettős vak, és a jelentés belsőleg ellentmondásos (pl. az ALA szignifikánsan csökkentette és nem csökkentette a kockázatot), és emellett hibákkal is terhelt. Ráadásul az 1 éves halálozási arány hihetetlenül magas volt (>35%), különösen, ha figyelembe vesszük, hogy ezeknél a betegeknél a felvételkor csak felmerült a szívinfarktus gyanúja. Összehasonlításképpen, az olasz GISSI (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto miocardico) Prevenzione vizsgálatban8 a teljes szívesemények aránya 1,4%/év volt a szokásos ellátást nyújtó csoportban, és ebben a vizsgálatban minden betegnek dokumentált szívinfarktusa volt. Az alább ismertetett Lyon Diet Heart Study-ban az arány ≈4% volt. Így Singh és munkatársai jelentése nem informatív.

Noha ez egy sokkal jobb vizsgálat, a mediterrán (lyoni) diétás szívvizsgálat7 szintén nem használható arra a következtetésre, hogy az ALA kardioprotektív. Legalább 8 élelmiszerfajta (kenyerek, gyümölcsök, zöldségek, hüvelyesek, “csemege” és normál húsok, vaj, tejszín és margarin) beviteli szintje jelentősen megváltozott a beavatkozó csoportban. Ez a csoport egy speciális margarint is kapott, amely napi ≈1 további gramm ALA-t biztosított. A CHD kockázatának a vizsgálat 3 éve alatt megfigyelt 50%-os csökkenése, bár lenyűgöző, nem tulajdonítható egyetlen étrendi tényezőnek sem, beleértve az ALA-t is. Ugyanez igaz Singh és munkatársai második vizsgálatára is, amelyben egyszerre több étrendi összetevőt változtattak meg.9

Az ALA-val végzett egyetlen primer prevenciós vizsgálatról Natvig és munkatársai számoltak be.10 Ez a 3 vizsgálat közül a legjobb kísérleti elrendezést alkalmazta: Nagy volt a mintanagysága (n=13 578), placebokontrollált volt, és csak 1 változót érintett. A vizsgálatban 50-59 éves férfiakat randomizáltak, akik 1 éven keresztül 10 g lenmagolajat (lenmag) kaptak, amely 5,5 g/nap ALA-t biztosított, vagy napraforgómagolaj placebót. A csoportok között nem volt különbség egyik klinikai kardiovaszkuláris végpontban sem. Ez a vizsgálat azonban a rövid követési idő és az alacsony halálozási arány (0,4%) miatt is nehezen értelmezhető. Talán fontosabb az a tény, hogy a norvég férfiak az 1960-as évek közepén viszonylag nagy mennyiségű EPA-t és DHA-t fogyasztottak tőkehalmájolajból, halból és bálnahúsból. Így a kiegészítő ALA felesleges lehetett (amint azt Mozaffarian és munkatársai3 megállapításai is sugallják). Epidemiológiai vizsgálatokból származó, az LNA előnyeire vonatkozó kínzó javaslatok maradtak, de nincsenek megfelelően ellenőrzött RCT-k, amelyek végleges választ adnának a kérdésre.

LNA és a plakkterhelés

Hogyan viszi előre a területet az FHS legújabb hozzájárulása? Annak megállapítása, hogy a magasabb LNA-bevitel összefügg a plakkterhelés csökkenésével, fontos mechanisztikai előrelépés, de továbbra is maradnak kérdések.

Először is, a kutatók nyilvánvalóan nem vették figyelembe modelljeikben sem a telített, sem a transz FA bevitelét. Mindkettő megnövekedett bevitele fokozhatja az ateroszklerózis és a CHD kockázatát. A transz FA helyzete különösen aggasztó. Az 1990-es évek elején (amikor az FHS táplálkozási felméréseket végezték) a telített FA-k mindenki szemében rossz színben tűntek fel, és erőfeszítéseket tettek a bevitel csökkentésére. Sem az élelmiszeripar, sem a közvélemény nem aggódott különösebben a transz-FA egészségügyi hatásai miatt, ezért a bevitelük csökkentésére irányuló törekvések a legjobb esetben is csak kezdetlegesek voltak. Csak az 1990-es évek közepén jelentek meg olyan tanulmányok, amelyek dokumentálták a transz-FA káros hatásait a CHD kockázati tényezőkre11 és eseményekre.12 Amikor a szójaolajat (az Egyesült Államokban leggyakrabban fogyasztott növényi olaj) részben hidrogénezik, az eredmény a transz-FA mennyiségének növekedése és az LNS mennyiségének csökkenése. Így nem elképzelhetetlen, hogy az FHS vizsgálatban a magasabb LNA-bevitel az alacsonyabb transz FA-bevitel helyettesítője lehetett, és a magasabb koszorúér-kálcium pontszámok nem a csökkent LNA-ból, hanem a megnövekedett transz FA-ból eredhettek.

Második, bár arról számoltak be, hogy a halakból származó EPA és DHA becsült bevitele pozitívan korrelált az LNA-bevitellel, az FHS vizsgálók nem vonták be a hosszú láncú n-3 FA-t a többváltozós modellbe. Ezenkívül a szerzők az LNA-bevitelt napi grammban fejezték ki kvintilisek szerint. Ha ezeket korrigálták volna a bejelentett energiabevitelre, akkor a kvintilisek átlagos LNA-bevitele (az energia százalékában kifejezve): 0,31%, 0,34%, 0,37%, 0,39% és 0,45% lett volna. Ez a közel egyenletes eloszlás némi kétséget ébreszt a közölt eredmények jelentőségét illetően. Végül, az Institute of Medicine jelentésében az ALA megfelelő bevitele az energia 0,6-1,2%-a között van. E számok alapján gyakorlatilag a teljes FHS kohorsz a megfelelőnél kevesebb LNA-t fogyasztott.

A szerzők megjegyzik, hogy nincs kapcsolat az LNA-bevitel és az n-6/n-3 arány között (mivel a linolsav-bevitel az LNA-kvintilisek között egyformán emelkedett), de nem teszik egyértelművé, hogy valójában mely FA-k tartoznak ebbe az arányba. Minden arányt nehéz értelmezni (vajon a számláló, a nevező vagy mindkettő releváns?), de az n-6/n-3 arány különösen problematikus, mivel mind a számláló, mind a nevező meghatározatlan arányban tartalmaz olyan FA-kat, amelyek élettani hatása nagyon eltérő. Az n-6 FA-k közé tartozik a linolsav és az arachidonsav, az n-3 pedig az LNA, az EPA és a DHA. Sokkal informatívabbak az egyes FA-k bevitele (vagy még jobb, ha a szöveti szintek), nem pedig az osztályok.

Mechanisztikus elmélkedéseknek el kell gondolkodniuk

Sok lehetséges mechanizmust jegyeztek fel, amelyek révén az ALA antiatherogén hatást fejthet ki, például a gyulladásos markerek13 és az adhéziós molekulák14 alacsonyabb szintjén keresztül. A hivatkozott vizsgálatokban használt ALA-bevitel azonban 8 és 14 g/d között változott, ami jelentősen magasabb, mint az FHS-ben még a legmagasabb kvintilis 1,25 g/d-os átlagos bevitele. Más vizsgálatokban sem 3,7, sem 15,4 g/d ALA nem változtatta meg a lipideket vagy a vérzékenységet befolyásoló tényezőket a ≈1,1 g/d ALA-t tartalmazó étrenddel összehasonlítva.15 A még magasabb ALA-bevitelnek a vérnyomásra16 és a szérumlipidekre17 gyakorolt hatását vizsgáló kontrollált klinikai vizsgálatok nem támogatnák ezeket mint mechanisztikus valószínűségeket. Ennek megfelelően korai lenne az ALA feltételezett kedvező hatását a koszorúér-kalciumterhelésre e kockázati tényezők bármelyikének csökkenésének tulajdonítani anélkül, hogy közvetlen bizonyíték lenne arra, hogy az LNA-bevitel a megfigyelt tartományon belül megváltoztatta azokat.

A haszon és a kockázat egyensúlya

Az ALA lehetséges egészségügyi előnyeiről szóló vitában nem lehet figyelmen kívül hagyni az ALA (bevitel vagy szöveti szint) és a prosztatarák közötti pozitív kapcsolatra vonatkozó, egyre növekvő – és rejtélyes – bizonyítékokat. Brouwer és munkatársai egyidejű metaanalízist végeztek azokról az epidemiológiai eredményekről, amelyek az ALA-t a szív- és érrendszeri betegségekkel és a prosztatarákkal hozták összefüggésbe.18 Azt találták, hogy bár az ALA esetében a halálos CHD-re vonatkozó, 5 vizsgálatból származó összesített relatív kockázat 0,79 volt, ez statisztikailag nem volt szignifikáns (95% CI, 0,60-1,04). A 10 vizsgálatból származó adatok szerint azonban a prosztatarák együttes relatív kockázata 1,62 (95% CI, 1,11-2,37) volt a magasabb ALA-bevitel esetén. Ezek az adatok, bár egyelőre rejtélyesek, elgondolkodtatóak lehetnek. További vizsgálatokra van szükség a megnövekedett ALA-bevitelhez kapcsolódó kockázat és előnyök egyensúlyának tisztázásához.

Összefoglalva, az ALA kardioprotektív hatását alátámasztó epidemiológiai érvek kétségtelenül megerősödtek Djousse és munkatársai hozzájárulásával.2 Mivel az ALA lényegében kimeríthetetlen mennyiségben áll rendelkezésre növényi forrásokból (szemben a tengeri forrásokból származó EPA+DHA korlátozott elérhetőségével), a megnövekedett ALA-bevitel kedvező hatásának bizonyítása könnyen átültethető lenne egészségesebb élelmiszerekbe, és óriási hatással lehetne a CHD kockázatára. Ehhez a bizonyításhoz megfelelő méretű, klinikailag releváns kardiológiai végpontokat tartalmazó RCT-kre lesz szükség, nem pedig epidemiológiai vagy anyagcsere-vizsgálatokra. Az n-3 FA üdvözlendő kiegészítése a CHD megelőzésére vonatkozó táplálkozási ajánlásoknak,19 de még nem keverhetjük össze a rövidebb láncú betolakodót a hosszabb láncú “tengeri ajándékokkal”.”

Lábjegyzetek