A Központ egy olyan szervezetekből álló koalíció tagja, amely a megfigyelési státusz által okozott folyamatos károk ellen küzd érdekérvényesítés és oktatás révén, és amely erőfeszítéseket a John A. Hartford Alapítvánnyal folytatott munkánk nagyban elősegíti.
A The Center for Medicare Advocacy ezenkívül a Justice in Aging és a Wilson Sonsini Goodrich & Rosati társ-tanácsadókkal együtt egy országos szintű csoportos keresetet folytat, amely a megfigyelési státuszba helyezés megfellebbezésének módját kívánja elérni a Medicare-nél (az ügy neve jelenleg Alexander v. Azar, 3:11-cv-1703, U.S. District Court, Connecticut). Ha Ön olyan Medicare-kedvezményezett, aki 2009. január 1-je óta “megfigyelési szolgáltatásokat” kapott egy kórházban, és vagy nem rendelkezett a Medicare B részével, vagy legalább három egymást követő napon keresztül kórházban volt, de nem három napig fekvőbetegként, akkor Ön az osztály tagja lehet. No action is required to “join” the class. If you meet the class definition, you are in the class (note that the class definition is subject to change). We recommend that you save any paperwork relating to your observation status hospitalization and costs that may have resulted from it. We also encourage you to share your observation status story here and to sign up for our Alerts to receive news about important developments in the case.
Court Denies All Government Motions in Class Action Seeking an Appeal Right for Medicare Beneficiaries on “Observation Status.”
Observation Status Toolkit
including
- Infographic
- Frequently Asked Questions
- Fact Sheet
- Summary & Stories
- Sample Notice (MOON)
- Recorded Webinar
- Beneficiary/Advocate Q&A
- Self-Help Packet
On this Page:
- Video Introduction to Observation Status (from Kaiser Health News)
- CMS Definition of Observation
- More Details on Observation Status
- Center Client Lee Barrows On Observation Status
- Beneficiary Notices
- Articles and Updates
- Annotated Bibliography: Observation Status
Submit your own Observation Status story
The video below, created by by Francis Ying, Thu Nguyen and Lynne Shallcross and published on Kaiser Health News on August 29, 2016, offers a basic introduction to the problem of Observation Status.
QUICK SCREEN FOR HOSPITAL OBSERVATION STATUS
Observation Status is a designation used by hospitals to bill Medicare. Sajnos ez kárt okozhat azoknak a kórházi betegeknek, akik egészségügyi ellátásuk fedezetét a Medicare-től függnek.
Akik kórházakban kapnak ellátást, akár egy éjszakára és több napra is, megtudhatják, hogy valójában nem fekvőbetegként vették fel őket. Ehelyett a kórház megfigyelési státuszba sorolta őket, ami egy “járóbeteg” kategória. Ez a besorolás még olyan emberek esetében is előfordulhat, akik rendkívül betegek és sok napot töltenek a kórházban. Hallottunk például olyan emberekről, akiknek nemrégiben csípő- és medencecsonttörésük volt, és akiket megfigyelési státuszba soroltak.
2017. március 8. óta a kórházaknak 36 órán belül át kell adniuk a betegeknek a Medicare járóbeteg-megfigyelési értesítést (MOON), ha a betegek 24 órán keresztül “járóbetegként megfigyelési szolgáltatásokat” kapnak. A kórházaknak szóban is el kell magyarázniuk a megfigyelési státuszt és annak pénzügyi következményeit a betegek számára. A MOON nem fellebbezhető a Medicare-nél.
Miért fontos ez?
Amikor a kórházi betegeket megfigyelési státuszban járóbetegnek minősítik, olyan szolgáltatásokat számolhatnak fel nekik, amelyeket a Medicare fizetett volna, ha megfelelően fekvőbetegként vették volna fel őket. Például a betegeknek kiszámlázhatják a gyógyszereiket. (Ezért előfordulhat, hogy az embereknek érdemes otthonról magukkal vinniük a gyógyszereiket, ha kórházba kell menniük.)
A legjelentősebb, hogy a betegek nem kaphatnak Medicare-ellátást, ha a kórházi tartózkodás után ápolási otthonra van szükségük. A Medicare csak a 3 napos kórházi fekvőbeteg-ellátásban részesülő betegek esetében fedezi az otthoni ápolást – a megfigyelési státusz nem számít bele a 3 napos tartózkodásba.
A kórházi megfigyelési státuszt a Medicare B része fizeti, míg a kórházi fekvőbeteg-ellátást az A rész. Így azok a Medicare kedvezményezettek, akik az A, de nem a B rész hatálya alá tartoznak, a teljes kórházi számlájukért felelősek, ha megfigyelési státuszba sorolják őket.
Mit tehet a beteg, ha a kórház megfigyelési státuszba sorolja?
- Ha a beteg még a kórházban van:
- Kérje az orvos segítségét a beteg “fekvőbetegként való felvételéhez.”
- Ha a kórház ragaszkodik a megfigyelési státuszhoz, kérjen írásos értesítést, amelyben ezt a tényt közli, és;
- Mondja meg a kórháznak, hogy a beteg szeretné, ha a státuszát megváltoztatnák, mert az ellátás “orvosilag szükséges” és “fekvőbeteg kórházi szintű”. Az orvos támogatása segíteni fog.
- Ha a beteg már nincs kórházban:
- A beteg esetleg utólag fellebbezhet a kórházi ellátás ellen, azonban a Medicare-ellátás elnyerése megfigyelési esetekben egyre nehezebb. Próbálja meg rávenni a beteg orvosát, hogy segítsen.
Ne feledje: Ha a betegnek a kórházi kezelés után ápolási otthonra van szüksége, különösen fontos, hogy a kórházi kezelés “fekvőbeteg-felvételnek” minősüljön. (A Medicare csak 3 napos fekvőbeteg kórházi tartózkodás után fedezi az ápolási otthoni ápolást.)
További részletek a megfigyelési státuszról – Mikor nem kórházi tartózkodás a kórházi tartózkodás?
A Medicare jogszabály és a rendeletek engedélyezik a szakképzett ápolási intézményi (SNF) ellátás kifizetését olyan kedvezményezett számára, aki – egyéb követelmények mellett – az SNF-be való felvétel előtt legalább három napig fekvőbeteg volt. A Center for Medicare Advocacy már korábban is írt a kórházi idő kiszámításának nehézségeiről a Medicare által nyújtott SNF-ellátás igénybevétele céljából. Korábban a Központ elsősorban arra összpontosított, hogy a Medicare-program hogyan nem számítja be a megfigyelési státuszban és a sürgősségi osztályon töltött időt, amikor ezt az időt a kedvezményezett hivatalos kórházi felvétele követte fekvőbetegként. Az utóbbi hónapokban azonban felmerült egy kapcsolódó kérdés is.
A Központ többször hallott olyan kedvezményezettekről országszerte, akiknek a teljes kórházi tartózkodását – beleértve a 14 napos tartózkodást is – a kórház járóbeteg megfigyelésnek minősítette. Egyes esetekben az ellátottak orvosai elrendelik a felvételüket, de a kórház visszamenőleg visszavonja a döntést. A kórházi tartózkodás ambuláns megfigyelésnek minősítése (vagy a kórházi tartózkodásnak a Medicare A. része által fedezett fekvőbeteg-ellátásból a Medicare B. része által fedezett járóbeteg-ellátássá történő átsorolása) következtében az ellátottaknak különböző, az akut ellátást nyújtó kórházban kapott szolgáltatásokért, beleértve a vényköteles gyógyszereiket is, számlát kell fizetniük. A teljes későbbi SNF-intézményi tartózkodásukért is számlát kell fizetniük, mivel soha nem teljesítették a törvényben előírt háromnapos kórházi tartózkodás követelményét.
Ez volt a helyzet Lee Barrows, a Központ ügyfele és férje esetében:
Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) Definition of Observation Services
Sem a Medicare-szabályzat, sem a Medicare-rendelet nem határozza meg a megfigyelési szolgáltatásokat. Az egyetlen definíció a CMS különböző kézikönyveiben található, ahol a megfigyelési szolgáltatások meghatározása a következő:
egy jól meghatározott, specifikus, klinikailag megfelelő szolgáltatások jól meghatározott csoportja, amely magában foglalja a folyamatos rövid távú kezelést, értékelést és újraértékelést, amelyeket addig nyújtanak, amíg döntés születik arról, hogy a betegek további kórházi fekvőbetegként történő kezelésre szorulnak-e, vagy elbocsáthatóak-e a kórházból.
A Kézikönyvek szerint a legtöbb esetben a kedvezményezett nem maradhat megfigyelési státuszban 24 vagy 48 óránál tovább.
Még ha az orvos elrendeli is, hogy a kedvezményezettet fekvőbetegként vegyék fel a kórházba, 2004 óta a CMS felhatalmazta a kórházi felhasználás felülvizsgálati (UR) bizottságokat, hogy a betegek státuszát fekvőbetegről járóbetegre változtassák. Ilyen visszamenőleges módosításra azonban csak akkor kerülhet sor, ha (1) a módosításra a beteg kórházi tartózkodása alatt kerül sor; (2) a kórház nem nyújtott be igényt a Medicare-nek a fekvőbeteg-felvételre; (3) az orvos egyetért az UR-bizottság döntésével; és (4) az orvos egyetértését dokumentálják a beteg egészségügyi dokumentációjában. A CMS kifejti, hogy a visszamenőleges átsorolások csak ritkán fordulhatnak elő, “például egy késő esti hétvégi felvétel esetén, amikor nincs ügyeletben az esetmenedzser, aki útmutatást adhatna”. Bár a CMS 2004-ben azt várta, hogy az átminősítéseket idővel ritkábban fogják alkalmazni, a Központ csak a közelmúltban hallott erről a gyakorlatról.
A kedvezményezettek értesítése a megfigyelési státuszról
Kórház
A betegek érthető módon azt gondolják, hogy ha kórházban tartják őket és egy kórházi szobában töltik az éjszakát, akkor fekvőbetegek. Most azonban, hogy a kórházak egyre gyakrabban alkalmazzák a megfigyelési státuszt, nem lehet ezt a feltételezést feltenni. Amikor tehát kórházba kerül, tájékozódjon arról, hogy fekvőbetegként vagy megfigyelési státuszban vették-e fel. 2017. március 8. óta a kórházaknak 36 órán belül át kell adniuk a betegeknek a Medicare járóbeteg megfigyelési értesítést (MOON), ha a betegek 24 órán keresztül “járóbetegként megfigyelési szolgáltatásban” részesülnek. A kórházaknak szóban is el kell magyarázniuk a megfigyelési státuszt és annak pénzügyi következményeit a betegek számára. A MOON nem fellebbezhető a Medicare-nél.
Skilled Nursing Facility (SNF)
Az SNF-ek, amelyek úgy vélik, hogy a Medicare-ellátás technikai okból – például a háromnapos kórházi tartózkodás hiánya miatt – elutasításra kerül, a lakónak a Medicare-ellátások kizárásáról szóló értesítést (NEMB) adhatnak. Az SNF-ek számára az értesítés használata opcionális.
A NEMB-SNF tájékoztatja a kedvezményezettet, hogy az SNF véleménye szerint a Medicare nem fogja fizetni a lakó ellátását. A nyomtatvány három lehetőséget kínál a kedvezményezettnek:
-
1. lehetőség: az “Igen” bejelölése azt jelenti, hogy a kedvezményezett igénybe kívánja venni a szolgáltatásokat, és szeretné, ha a Medicare döntene a fedezetről. Ez az opció megköveteli, hogy az SNF nyújtsa be az igényt, alátámasztó bizonyítékokkal együtt, a Medicare-nek. If Medicare denies payment, the beneficiary agrees “to be personally and fully responsible for payment.”
-
Option 2: checking “Yes” means that the beneficiary wants to receive the services, but does not want the claim to be submitted to Medicare.
-
Option 3: checking “No” means that the beneficiary does not want to receive the services and that no claim will be sent to Medicare.
The Center for Medicare Advocacy Wants to Hear from You
The Center would like to hear your experiences as we work on solutions to these issues. Submit your own observation status story here. A Központ azt is javasolja, hogy használja önsegítő csomagunkat, amelyben további részleteket talál a megfigyelési státuszba helyezett betegek lehetőségeiről.
Kiegészítő információk:
- A New York Times 2017. szeptemberi, “Under ‘Observation,’ Some Hospital Patients Face Big Bills” című cikkében Alice Bers, a Center for Medicare Advocacy peres ügyekért felelős igazgatója szerepel: “Az emberek szörnyű helyzetekben telefonálnak, és azt kell mondanunk nekik, hogy ezt nem lehet megtámadni. Most azt mondhatjuk nekik: “Ön az osztály tagja, úgyhogy maradjon velünk.””
- A New York Times 2016. augusztusi cikke a megfigyelési státuszról és a NOTICE Act, New Medicare Law to Notify Patients of Loophole in Nursing Home Coverage, features Center For Medicare Advocacy client. Judith Stein, a Center ügyvezető igazgatója szerint “az új törvény fontos első lépés, de a Kongresszusnak és a kormányzatnak többet kell tennie a kedvezményezettek védelme érdekében.”
- Kaiser Family Foundation Observation FAQs
- Olvassa el a megfigyelésről és a Bagnall-ügyről szóló sajtóközleményünket.”.
- Az üggyel kapcsolatos országos hírek
- Center and Observation Status on NBC Nightly News, 2014. január 9.
- “For Hospital Patients, Observation Status Can Prove Costly,” Ina Jaffe, NPR , September 4, 2013
- “In the Hospital, But Not Really a Patient,” The New York Times, New Old Age blog, 2012. június 22. http://newoldage.blogs.nytimes.com/2012/06/22/in-the-hospital-but-not-really-a-patient/ És olvasson többet, Dr. Lasky saját szavaival, itt.
- A kórházak a “megfigyelés” miatt a “kő és a kemény hely” közé szorultak – http://bit.ly/aWwTPL
- Az egészségügyi ellátási szabályok csak a “fekvőbeteg” státuszúaknak adnak teljes kórházi ellátást – http://www.washingtonpost.com/wp-dyn/content/story/2010/09/06/ST2010090602347.html?sid=ST2010090602347
- (külső link) CMS Hears Provider Concerns Over ‘Observation’ Status – http://bit.ly/ageJNA
- “Medicare Fraud Effort Leaves Elderly Surprise Hospital Bills” July 12, 2010 Bloomberg News cikke Drew Armstrong tollából, a Center for Medicare Advocacy erőfeszítései alapján, a Center ügyvédje Toby S. Edelmant az egyik ügyfelünkkel.
Cikkek és frissítések
- Ideje hatályon kívül helyezni a 3 napos fekvőbeteg-ellátás követelményét a Medicare szakképzett ápolási intézményi fedezethez 2021. február 11.
- A kormány a kórházi megfigyelési státusz ügyében hozott bírósági határozat végrehajtásának leállítását kéri január 21, 2021
- A “megfigyelési státusz” aránytalanul nagy terhet róhat a Medicare-ellátásban részesülő betegekre a legsebezhetőbb környékeken 2020. december 17.
- A szövetségi bíróság fellebbezési jogokat rendel el egyes megfigyelési státuszú betegek számára: További érdekérvényesítésre van szükség 2020. április 16.
- Gyakran ismételt kérdések a megfigyelési státusz bírósági döntésről 2020. április 9.
- Gyakran ismételt kérdések a “megfigyelési státusz” bírósági döntésről 2020. április 7.
- A CMS ideiglenesen feloldja a Medicare-hozzáférés akadályait a szakképzett ápolóintézeti ellátás esetében március 26, 2020
- Szövetségi bíróság fellebbezési jogokat rendel el a “megfigyelési státusz” kérdésében egyes Medicare kórházi betegek számára 2020. március 24.
- Accountable Care Organizations and Observation Status January 30, 2020
- Administrator Verma’s Tweet Sparks Support for Addressing Observation Status September 12, 2019
Régebbi cikkekért tekintse meg archívumunkat.
A CMS kórházi időszámítási módszerét vitató peres eljárás sikertelen volt. Estate of Landers v. Leavitt, 545 F.3d 98 (2d Cir. 2008).
Medicare Benefit Policy Manual, CMS Pub. 100-02, 6. fejezet, 20.6. §; ugyanez a nyelvezet a Medicare Claims Processing Manual, CMS Pub. 100-04, 4. fejezet, §290.1.
Id.
Medicare Claims Processing Manual, CMS Pub. No. 100-04, Chapter 1, §50.3, eredetileg kiadott CMS, “Use of Condition Code 44, ‘Inpatient Admission Changed to Outpatient’,” Transmittal 299, Change Request 3444 (Sep. 10, 2004).
CMS, “Clarification of Medicare Payment Policy When Inpatient Admission Is Determined Not To Be Medically Necessary, Including the Use of Condition Code 44.”: ‘Inpatient Admission Changed to Outpatient’,” MedLearn Matters (2004. szeptember 10.). A 44-es állapotkód használata nem helyettesíti a felhasználást kezelő személyzet megfelelő személyi állományát, illetve az orvosok és a kórházi személyzet folyamatos oktatását az egyes kórházak meglévő irányelveiről és felvételi protokolljairól. Az oktatási és személyzeti erőfeszítések előrehaladásával a kórházaknak egyre ritkábban kell korrigálniuk a nem megfelelő felvételeket és jelenteniük a 44-es állapotkódot.
Id. A 44-es állapotkód használata nem helyettesíti a felhasználásirányítási személyzet megfelelő személyi állományát vagy az orvosok és a kórházi személyzet folyamatos oktatását az egyes kórházak meglévő politikáiról és felvételi protokolljairól. Az oktatási és személyzeti erőfeszítések előrehaladásával a kórházaknak egyre ritkábban kell korrigálniuk a nem megfelelő felvételeket és jelenteniük a 44-es állapotkódot.
Medicare Claims Processing Manual, CMS Pub. No. 100-04, 30. fejezet, 90. §. The NEMB-SNF form is at http://www.cms.gov/BNI/Downloads/CMS20014.pdf.