An international comparison of the deinstitutionalisation of mental health care: A Mental Health Services Deinstitutionalisation Measure (MENDit)

Az értékelés kidolgozása

Huszonkilenc elemet dolgoztak ki az azonosított markerek alapján. Összesen hét elemet távolítottak el az eszközből az összes szerző általi felülvizsgálatot követően; öt elemet azért hagytak ki, mert nem voltak összeegyeztethetők az atlaszban közölt adatokkal, két elemet pedig más, hasonló elemekkel összevontak (az akkreditációra és a felügyeletre vonatkozó elemeket összevonták, akárcsak a mentális egészségügyi jogszabályok és politikák bevezetését és integrációját értékelő elemeket). A személyi állományra vonatkozó egyik tételt (“A személyi állomány megfelelő”) túl szubjektívnek ítélték, ezért módosították, hogy a mentális egészségügyi szakemberek (pszichiáterek, pszichológusok, pszichiátriai ápolók és szociális munkások) száma 100 000 lakosra vonatkozzon. A közösségi mentális egészségügyi központok/ambulanciák elérhetőségét két külön tételre bontották (közösségi mentális egészségügyi központok elérhetősége és ambuláns ellátás/ambulanciák elérhetősége). Az egyértelműség javítása érdekében egy elemet és több válaszlehetőséget módosítottak. A “nem említette” válaszlehetőséget több tételhez hozzáadták, hogy lehetővé tegyék a hiányzó adatok rögzítését. E folyamat eredményeképpen az eszközt 23 tételre csökkentették.A nemzetközi szakértői panel észrevételei a működési definíciók hiánya miatti esetleges szubjektivitásra és az eszköz általánosíthatóságával kapcsolatos aggályokra összpontosítottak az érintett országokban. A szubjektivitás lehetőségét négy tétel szövegének pontosításával és a szolgáltatások operatív definícióit és leírását tartalmazó útmutató kidolgozásával kezelték. Az eszköz általánosíthatóságával kapcsolatos észrevételek várhatóak voltak, mivel olyan kérdéseket tartalmazott, amelyek nem feltétlenül tükrözték mind a tíz ország gyakorlatát. Mivel azonban a szakértői panel egyik elemhez sem fűzött több mint két szakértő észrevételeket, az eszközből ilyen okokból nem kerültek kihagyások vagy kiegészítések.

Mivel nem volt világos, hogy mely elemek, ha egyáltalán vannak ilyenek, fontosabbak vagy kevésbé fontosak az intézménytelenítés szempontjából, az elemek súlyozását nem tartották megfelelőnek.

Mivel nem volt világos, hogy mely elemek, ha vannak ilyenek, fontosabbak vagy kevésbé fontosak az intézménytelenítés szempontjából, az elemek súlyozását nem tartották megfelelőnek. Minden elemhez nulla minimális és egy maximális pontszámot rendeltek, a magasabb pontszám nagyobb mértékű intézménytelenítést jelzett. A bináris válaszlehetőséget tartalmazó tételek kódja 0 és 1 volt; a három lehetőség 0, 0,50 és 1; a négy lehetőség pedig 0, 0,33, 0,67 és 1.

Pszichometriai tulajdonságok vizsgálata

Hét tételt eltávolítottunk az eszközből a válaszok szűk szórása miatt (lásd az 1. táblázatot). Kilenc elemet kizártunk a hiányzó adatok magas szintje miatt, amely 30 és 90 % között mozgott. Két tételt, a közösségi mentális egészségügyi központok elérhetőségét (Kappa = 0,32) és a szakmai és foglalkoztatási rehabilitáció elérhetőségét (Kappa = 0,33) a gyenge teszt-reteszt megbízhatóság miatt távolítottak el az értékelésből. A fennmaradó öt tétel megbízhatósága a közepes (Kappa = 0,46) és a tökéletes egyezés (Kappa = 1,00) között változott. A MENDit belső konzisztenciája elfogadható volt (α = 0,70, 95 %-os konfidenciaintervallum 0,25, 0,92).

The final version of the MENDit consisted of five items which measure the availability of mental health care outside of mental hospitals (defined as traditional large asylums, not modern, small inpatient mental health units) and resources for the provision of mental health care (see Fig. 3). A country’s total deinstitutionalisation score was calculated as the sum of scores for each item (range = 0–5), with higher scores indicating a greater degree of deinstitutionalisation. Descriptive statistics for 30 European countries are presented in Table 2 and individual item scores in Table 3.

A mentális egészségügyi ellátás intézménytelenítése Európában

A mentális egészségügyi ellátás intézménytelenítése felé tett előrelépés Európában változó, a MENDit-pontszámok 0.66 Törökországban és 4,67 az Egyesült Királyságban (lásd a 3. táblázatot). Huszonkét ország (70%) jelezte, hogy rendelkezik külön költségvetéssel a mentális egészségügyre. Olaszország és Izland kivételével minden országban működnek fekvőbeteg pszichiátriai osztályok. Nehéz azonban megállapítani, hogy ezek modern fekvőbeteg-mentálhigiénés egységek vagy régebbi, nagy pszichiátriai kórházak. Az országok 63%-a (n = 19) számolt be arról, hogy valamilyen szintű közösségi bentlakásos ellátást biztosítanak. Az országok 77%-ában (n = 23) létezett egyértelmű program a mentális egészségügyi ellátás alapellátási környezetben történő biztosítására. A humán erőforrások hiányát is megállapították: az országok közel kétharmada kevesebb mint 135 mentálhigiénés szakembert jelentett 100 000 lakosra vetítve (átlag = 44/100 000).

Megbeszélés

A mentális egészségügyi ellátás intézménytelenítésére irányuló növekvő helyi és nemzeti erőfeszítések ellenére a mentális egészségügyi ellátás összetevőiről nem született általános egyetértés, kevés kutatás készült az intézménytelenítés sikere szempontjából legfontosabb szempontok tisztázására, és sok ország még mindig nem auditálja a mentális egészségügyi szolgáltatásokat olyan szigorúan, mint a fizikai egészségügyi szolgáltatásokat. Így valószínűleg nem meglepő, hogy az intézménytelenítésre vonatkozóan nem dolgoztak ki kvantitatív mérőszámot. A MENDit kifejlesztésével ezt a hiányosságot kívántuk pótolni. A MENDit a mentális egészségügyi ellátás nemzeti szintű intézménytelenítésének átlátható és megbízható mérőeszköze.

A MENDit pontszámai tükrözik a mentális egészségügyi ellátás nyújtásának jelentős eltéréseit Európa-szerte. Sok ország előrelépést ért el a mentális egészségügyi ellátáshoz való hozzáférésnek az alapellátáson keresztül történő biztosítása és a közösségi bentlakásos ellátás biztosítása terén. Mindazonáltal az ellátás nagyobb mértékű dezintézetiesítését akadályozza, hogy a pszichiátriai ágyak biztosítása érdekében jelentős mértékben támaszkodnak a fekvőbeteg-gyógyintézeti pszichiátriai osztályokra, és nem áll rendelkezésre elegendő számú mentálhigiénés szakember az átfogó közösségi alapú ellátás biztosításához. A pszichiátriai ágyak csökkentése az intézménytelenítés fontos szempontja. Valójában Priebe és munkatársai azt állítják, hogy a pszichiátriai kórházakon kívüli pszichiátriai ágyak számának növekedése (pl. támogatott lakások és törvényszéki intézmények) Európa-szerte a mentális problémákkal küzdő emberek “újraintézményesítését” tükrözi. A pszichiátriai ágyak nélküli rendszer azonban valószínűleg nem lesz megfelelő, mivel mindig lesznek olyan személyek, akik betegségük súlyosságától függően akut vagy hosszabb távú befogadást igényelnek. A valóban intézménytelenített rendszer olyan rendszer, amely a szolgáltatást igénybe vevők szükségletei alapján a legmegfelelőbb környezetet (pl. fekvőbeteg, járóbeteg, kórház, közösség) és támogatási szintet biztosítja. Bár Priebe és munkatársai a támogatott lakhatást az újraintézményesítés egyik formájának tekintették, a mentális egészségügyi problémákkal küzdő emberek számára biztosított közösségi alapú, speciális támogatott lakhatás a tanulmányban az intézménytelenített mentális egészségügyi rendszer közös jellemzőjeként azonosították. Továbbá az a tény, hogy az egy főre jutó pszichiátriai ágyak számítása nem korrelál szorosan a MENDit összpontszámával, rávilágít az intézménytelenítés pusztán az ágyszámok alapján történő értékelésének összetettségére, és alátámasztja egy átfogóbb értékelési eszköz szükségességét.

Erősségek és korlátok

Az országos szintű komplex folyamat értékelésére szolgáló mérőeszköz kifejlesztésével összhangban számos olyan kérdés van, amely korlátozza annak érvényességét. Először is, mindig fennáll a megerősítési torzítás lehetősége. Ezt a kockázatot úgy igyekeztünk csökkenteni, hogy a nemzeti ellátási standardok, a szakértői vélemények és a WHO ajánlásainak triangulálásával azonosítottuk az intézménytelenítés kulcsfontosságú szempontjait, a végleges intézkedésben minden elemnek azonos súlyt tulajdonítottunk, és egyetlen információforrást használtunk az országértékelések elvégzéséhez.

A MENDit a nyilvánosan elérhető információkkal, a WHO 2005-ös Mentális Egészség Atlaszával való kompatibilitás érdekében terveztük, mivel a kormányoktól való adatszerzés nehézségekbe ütközik. A WHO 2005-ös Mentális Egészség Atlaszát használták az értékelés befejezéséhez, annak ellenére, hogy 2011-ben és 2014-ben megjelent frissített változatok is rendelkezésre állnak. Ezt a döntést két okból hoztuk. Először is, az eszköz fejlesztése és tesztelése azelőtt kezdődött, hogy a frissített országprofilok rendelkezésre álltak volna. Másodszor, mivel a konvergens érvényességet a 2009-ben közzétett Mental Health Economics European Network adatain tesztelték, célszerűbb volt a 2005-ös adatokat használni az összehasonlításhoz. Tudomásul vesszük és számítunk arra, hogy az itt közölt MENDit-pontszámok nem feltétlenül tükrözik az intézménytelenítés jelenlegi állapotát.

A Mentális Egészség Atlasz a rendelkezésre álló legpontosabb és legteljesebb információt jelenti a nemzeti mentális egészségügyi szolgáltatási kínálatról. Az egyes országprofilok adatszolgáltatásának következetességében és részletességében mutatkozó eltérések azonban korlátozzák a mérés megbízhatóságát. Számos olyan elemet, amelyek az intézménytelenítés fontos mutatóinak tekinthetők (pl. a közösségi alapú létesítmények biztosítása és az általános kórházi személyzet mentálhigiénés képzése), jelentős hiányzó adatok miatt kizártak a MENDitből.

A pszichiátriai ágyak elhelyezésére vonatkozó részletes leírás hiánya nehézségekhez vezetett a nagy, elavult elmegyógyintézetek bezárása felé tett előrehaladás meghatározásában. A Mentális egészségügyi atlasz beszámol a pszichiátriai kórházakban, általános kórházakban és egyéb intézményekben elhelyezett ágyak számáról, amelyek közé tartoznak a “magánkórházak, katonai kórházak, speciális populációk kórházai és hosszú távú rehabilitációs központok” , 32. oldal. Mivel a Mentális egészségügyi atlasz nem tartalmaz osztályozást, nehéz meghatározni, hogy a valamennyi országban jelen lévő elmegyógyintézetek régebbi, hagyományos elmegyógyintézetek vagy modern, kevesebb ágyat tartalmazó, a kezelésre és a gyógyulásra nagyobb hangsúlyt fektető, fekvőbeteg-gyógyintézeti mentálhigiénés egységek. Ennek eredményeképpen az elmegyógyintézetek összes ágyát a hagyományos elmegyógyintézetek közé sorolták, az egyéb helyeken lévő ágyakat pedig a modern, fekvőbeteg-gyógyintézeti mentálhigiénés egységek közé. Lehetséges azonban, hogy a más környezetben lévő ágyak jobban hasonlítanak a régebbi, hagyományos elmegyógyintézetekre, vagy hogy az elmegyógyintézetek a címkék ellenére modern, fekvőbeteg-mentálhigiénés egységeket tükröznek.

Az egyre növekvő aggodalom a törvényszéki mentális egészségügyi intézmények számának növekedése miatt jelentős akadályt jelent az intézménytelenítés előtt. Bár az intézménytelenítés kritikusai gyakran hivatkoznak rá, mint az intézménytelenítés kudarcának példájára, a törvényszéki pszichiátriai ágyakat nem említették a MENDit vagy a WHO útmutatójának kidolgozásához használt országok ellátási standardjaiban. Ezen túlmenően a Mentális Egészségügyi Atlasz sem számol be kifejezetten erről az adatról. Ebből arra lehet következtetni, hogy a törvényszéki ágyak a speciális populációk számára fenntartott kórházak közé tartoznak. Ez a megkülönböztetés azonban nem szerepel a jelentésben. Egyes országokban ezek az ágyak inkább az igazságszolgáltatási rendszer, mint az egészségügyi rendszer hatáskörébe tartozhatnak, és ezért nem szerepelnek a mentális egészségügyi atlaszban. A törvényszéki pszichiátriai ágyak jelentésének bizonytalansága, valamint a pszichiátriai ágyakat alkalmazó intézmények jellemzői jelentősen befolyásolhatják a MENDit-pontszámokat. Ezért a MENDit-pontszámok összehasonlítását és értelmezését óvatosan kell végezni.

Mivel a MENDit-et 10 ország adatainak felhasználásával fejlesztették ki, nem volt célszerű a struktúra szigorúbb statisztikai értékelését elvégezni. Például a faktorelemzés, amely egy olyan értékelési mérőeszköz faktoriális érvényességének értékelésére használt általános módszer, amely olyan tételeket tartalmaz, amelyek potenciálisan egynél több konstruktumhoz kapcsolódhatnak , akkor javasolt, ha a minta mérete tételenként öt-tíz alany (ebben az esetben országok), és a minta legalább 100 főből áll. Az eszköz rövid jellege miatt a faktorelemzés is kevésbé releváns. Bár a mintánk kicsi, ezt a 10 országot szándékosan úgy választottuk ki, hogy a mentális egészségügyi ellátás intézménytelenítésének különböző szintjeit képviselje.

A 30 országból álló nagyobb mintán végzett konvergens érvényességi vizsgálatok egyezést találtak a mentális egészségügyi szakértők értékelései között az intézménytelenítés korai (még nem kezdődött és most kezdődött) és előrehaladott szakaszában lévő országok között. A MENDit azonban nem tudta tükrözni a Mental Health Economics Network mind a négy kategóriáját. Nem világos, hogy ez a megállapítás mennyire korlátozza az eszköz érvényességét, mivel az országok kategorizálását szakértők végezték el az egyes kategóriák operatív meghatározása nélkül. Ezért a kategorizálásuk érvényessége megkérdőjelezhető. Az érvényesség értékeléséhez ezeket az adatokat választottuk, mivel nem állt rendelkezésre más összehasonlítható mérőeszköz. Továbbá az elemzésbe bevont országok kis száma miatt nem volt elégséges a hatalom, és ez a jelentős eredmény nem feltétlenül tükrözi a MENDit-pontszámok és a szakértői értékelések közötti egyezés valódi szintjét. A jövőbeni, nagyobb számú ország bevonásával végzett kutatásra van szükség a szigorúbb pszichometriai tesztelés elvégzéséhez.

Implikációk a kutatásra, a szakpolitikára és a szolgáltatásnyújtásra

Az egyes közösségi szolgáltatásokat és a fekvőbeteg pszichiátriai osztályok bezárásának hatásait értékelő kutatások azt mutatták, hogy a közösségi alapú ellátás jelentős előnyökkel jár minden szolgáltatást igénybe vevő számára, függetlenül a tünetek súlyosságától . Az intézménytelenítés azonban nem pusztán téglából és habarcsból áll; magában foglalja a szolgáltatást igénybe vevők autonómiáját és felépülését elősegítő környezetet és ethoszt is. Ez egy egész rendszerre kiterjedő folyamat, amely számos érdekelt fél – köztük a szolgáltatást igénybe vevők, az egészségügyi és szociális ellátást nyújtók, a politikai döntéshozók és a jogalkotók – együttműködését és integrációját igényli, és amelyet országos szinten kell értékelni. A MENDit olyan nagyszabású értékeléseket tesz lehetővé, amelyek országos szinten vizsgálják az intézménytelenítéshez kapcsolódó klinikai, társadalmi, gazdasági, elégedettségi és minőségi eredményeket. Ezenkívül a MENDit regionális szinten is használható az intézménytelenítés akadályainak azonosítására, amelyeket helyi politikai vagy szolgáltatásfejlesztési tervezéssel lehetne kezelni. Az alacsony MENDit-pontszám például rávilágíthat a politikai döntéshozók számára az intézménytelenítés kérdésére, akik viszont a mentális egészségügyi politikában prioritásként kezelik az intézménytelenítést, ami a későbbi mentális egészségügyi tervekbe és programokba célok és konkrét intézkedések beépítését eredményezi. Bár a tételek egyenlő súlyozásúak, mivel nem áll rendelkezésre bizonyíték a dezintézetiesedés markereinek fontosságára vonatkozóan, az egyes tételek értékelése felhasználható azon konkrét területek azonosítására, ahol a politika és a szolgáltatásnyújtás javítható a közös referenciaértékek elérése érdekében.

A jövőbeni kutatásokra van szükség annak jobb megértéséhez, hogy a mentális egészségügyi ellátásban bekövetkező változások hogyan hatnak a dezintézetiesedés szintjére az ország egész területén, nem pedig egy közösség vagy kerület vonatkozásában. Ez az információ felhasználható az egyes MENDit-elemek súlyozásának meghatározásához, és az intézménytelenítés leglényegesebb mutatói nagyobb súlyt kaphatnak. Emellett a mentális egészségügyi szolgáltatások nyomon követésének, értékelésének és jelentéstételének javítása valószínűleg lehetővé teszi majd több olyan kizárt elem bevonását, mint az ellátás folyamatossága, az ellenőrzési rendszer megléte és az általános kórházi személyzet képzése, ami hasznos lehet az intézménytelenítés irányába tett előrehaladás megkülönböztetésében. A jövőbeni munkának ki kell terjednie az eszköz változásérzékenységének értékelésére is, longitudinális adatok felhasználásával. Mivel azonban az intézménytelenítés általában lassú folyamat, több évbe is beletelhet, amíg ez az értékelés elvégezhető.

A MENDit fejlesztése rávilágított a pszichiátriai ágyak elhelyezésének meghatározásával kapcsolatos egyértelműségi kérdésekre. A mentális egészségügyi szolgáltatások nyújtásáról szóló jövőbeli vitáknak foglalkozniuk kell azzal, hogy a fekvőbeteg-gyógyintézetben működő mentális egészségügyi egységek leírása jobban tükrözze azok környezetét és ethoszát. Emellett el kell ismerni az elmegyógyintézetek bezárását követően az igazságügyi pszichiátriai intézetek térnyerését, és meg kell vitatni a modern mentális egészségügyi szolgáltatásnyújtásban elfoglalt helyüket. E viták eredményeit be kell építeni a mentális egészségügyi atlasz és a mentális egészségügyi rendszerekről szóló egyéb jelentések által használt operatív meghatározásokba, hogy jobban lehessen értékelni az intézménytelenítés irányába tett előrehaladást.

Az adatok minőségének javulásával további munkára lesz szükség a MENDit jövőbeli változatainak módosításához és újbóli teszteléséhez. Annak ellenére, hogy a MENDit kifejlesztése során kizárólag európai adatokat használtak fel, pszichometriai tulajdonságainak erőssége nem ad okot aggodalomra, ha a MENDitet más országokban is használják, ahol az intézménytelenítés folyik.