Az idősek kognitív károsodásának felmérése és megelőzése

A kognitív károsodással kapcsolatos kutatások áttekintése

A nemzetközi népesség minden szegmense hosszabb ideig él, és sokan fognak demenciában szenvedni. A politikai döntéshozók a kognitív károsodással küzdő idősek gondozásának költségbecslésére összpontosítanak. Az Alzheimer’s Disease International, a 85 Alzheimer-szövetséget tömörítő globális szövetség, az Alzheimer’s Disease International 2016-os világjelentése kiemelte, hogy a demenciát nemzetközi egészségügyi prioritássá kell tenni. A jelentésben szereplő számok megdöbbentőek: Becslések szerint világszerte 47 millió ember él demenciával, és ez a szám 2050-re várhatóan több mint 131 millióra nő. A jelentés azt ajánlja, hogy a nemzetek dolgozzanak ki tervet a demencia kezelésére, a körülötte lévő megbélyegzés megszüntetésére és az érintettek emberi jogainak védelmére.

Az Egyesült Államok is megszólalt a kérdésben. A Centers for Disease Control and Prevention 2011-ben kiadta a Cognitive Impairment: A Call for Action, Now! A kiadvány az öregedő Baby Boomer generáció előfordulását, költségeit és felügyeletét emelte ki. Az állami szintű politikára összpontosított, és négy célterületet tárgyalt:

1. Adatok gyűjtése a kognitív károsodással élők hatásainak, terheinek és szükségleteinek megértéséhez.
2. A különböző ügynökségek és szervezetek átfogó tervének kidolgozása ezen igények kielégítésére.
4. Az átfogó támogatási rendszerek értékelése és bővítése.
5. Az egészségügyi szakemberek képzése a kognitív károsodás korai stádiumban történő felismerésére és a betegek segítése az ellátásuk kezelésében.

A cikkben ismertetem a kognitív károsodás értékelésének és diagnosztizálásának legújabb módszereit, összefoglalom a kognitív hanyatlás megelőzésére vagy javítására szolgáló pszichoszociális és farmakológiai kezelések bizonyítékait, és értékelem a kognitív károsodás megelőzésére és kezelésére kifejlesztett mechanizmusokat.

Kognitív hanyatlás

A nyolcvanas években végzett korai kutatások 12, a kognitív funkcióban szereplő területet azonosítottak:

• attention span
• concentration
• intelligence
• judgment
• learning ability
• memory
• orientation
• perception
• problem solving
• psychomotor ability
• reaction time
• social intactness.

Not all of these areas need to be assessed to determine a patient’s global cognitive function; however, it’s essential to evaluate memory performance and executive function. As neuroscientists have studied the brain using neuroimaging, executive function was found to be associated with the frontal lobes and higher order processes. These functions are evident in cognitive activity involving planning, initiation, maintenance, and adjustment of goal-directed behavior.

What’s the difference between normal cognitive aging and cognitive decline and impairment? This question can be answered as a series of gains and losses. A kognitív hanyatlás a normális öregedés során az összetett kérdések lassabb feldolgozására és az információk hosszú távú memóriából való előhívásának nehézségeire utal. A memória javulhat az életkor előrehaladtával, de sokan tapasztalnak memóriapanaszokat. Például az, ha valaki elfelejti a lakáskulcsok helyét a házban, nem kognitív károsodás, hanem jellemzően a szervezési stratégia vagy a megosztott figyelem hiánya. A kognitív károsodás a fent említett területek valamelyikének működési zavarára utal, és a kognitív funkciók tesztelésével számszerűsíthető.

Az elmúlt 30 évben több ezer kutatás bővítette ismereteinket a kognitív hanyatlásról és károsodásról, valamint annak értékeléséről. Új terminológiát fogadtak el és finomítottak a bizonyítékokkal, hogy a szubjektív értékeléseket, például a metamemóriát (attitűdök és vélemények) és a memória önhatékonyságát (előrejelzés és bizalom) is bevonják. Előfordulhat, hogy az egyénnek kiterjedt és pontos ismeretei vannak arról, hogyan működik a memóriája, de az is előfordulhat, hogy úgy gondolja, hogy az emlékezőképessége gyenge. A közösségben élő idősebb felnőttek nagy, több államból álló mintájában (N = 686) jelentős eredmény volt, hogy a memória önhatékonysága fordítottan arányos az életkorral, és az önhatékonysági pontszámok 70 éves kor után minden évtizedben csökkentek. A memória önhatékonysága közvetlen kapcsolatban áll a tényleges memóriateljesítménnyel, ezért fontos az idősebb felnőttek értékelésében.

A szűrőeszközök, mint például a Mini-Mental State Exam és a Saint Louis University Mental Status exam megbízható és érvényes módszernek számítanak annak megállapítására, hogy szükséges-e további értékelés és beutalás, még akkor is, ha nem mérik a fent felsorolt összes kognitív területet. Bár a szűrővizsgálatok egyre érzékenyebbé váltak, a mélyreható memóriatesztek elengedhetetlenek a memóriazavar korai felismeréséhez és az egyén kognitív állapotának átfogó értékeléséhez.

A kognitív funkciókat egy kontinuum mentén lehet vizsgálni – az optimális működéstől az enyhe kognitív károsodáson át az Alzheimer-kórig (AD) és a súlyos demenciáig. Az egyes szempontok a kontinuum mentén a kognitív működéssel kapcsolatos feladatokat foglalhatják magukban, mint például a nyelv, a gondolkodás, a memória, a végrehajtó funkciók, az ítélőképesség, a figyelem, az észlelés, az emlékezetben maradt készségek (például a vezetés) és a célszerű életvitelre való képesség.

AD vagy enyhe kognitív károsodás?

Az AD előfordulása 2050-re várhatóan 13,2 millióra nő, így a nagyszabású megelőző beavatkozások prioritást élveznek. A National Institute on Aging és az Alzheimer’s Association (NIA-AA) három szakaszon alapuló keretrendszert javasolt a preklinikai Alzheimer-kór meghatározására. A modell azt feltételezi, hogy először abnormális amiloid-béta plakkok rakódnak le az agyban, de a beteg kognitív szempontból még normális. Ezután egy késleltetési időszak következik, amelyet neuronális diszfunkció követ, amely kognitív tünetek formájában jelentkezik. A tünetek súlyosságát a neurodegeneráció szabályozza, egy olyan destruktív folyamat, amelynek során a neuronok elveszítik szerkezetüket vagy funkciójukat, és akár el is pusztulhatnak. Az NIA-AA szerint a memóriazavarok kulcsfontosságú eleme lehet ennek az átmeneti vagy késleltetési időszaknak.

A kognitív károsodást tapasztaló idősebb felnőttek egy része nem Alzheimer-kórban szenved, hanem egy diagnosztizálható szindrómában, az enyhe kognitív károsodásban (MCI). Az MCI előfordulási aránya egy országos reprezentatív mintában 22% volt. Sok klinikus és tudós úgy véli, hogy az MCI az Alzheimer-kór és más demenciák prodromális fázisa, és hogy diagnózisa az objektív és szubjektív emlékezeti teljesítmény megkülönböztetésén múlik. A NIA-AA a következő kritériumokat állapította meg az MCI értékelésére:

• a beteg, a gondozó vagy a klinikus által jelentett szubjektív memóriapanaszok
• a validált eszközzel, például a WMS-R logikai memóriateszttel mért objektív memóriavesztés
• a globális klinikai demenciaértékelési pontszám
• az általános kognitív és funkcionális teljesítmény, amely a szűrés időpontjában kizárja a demencia diagnózisát.

Az MCI diagnosztikai ablakát a szubjektív memóriapanaszok jelentik, amelyeket olyan mindennapi memóriaproblémaként határoznak meg, amelyek az idős felnőtteket arra motiválhatják, hogy ellátást kérjenek. Ezek a kognitív hanyatlás és a demenciává válás robusztus előrejelzői. Ahelyett, hogy a mindennapi memóriafunkció szubjektív értékelésénél a beteg kognitív funkciójának észlelésére hagyatkoznánk, ami a kognitív öregedés dekrementális szemléletét hangsúlyozza (azt jósolva, hogy az öregedés előrehaladtával kiszámítható és számszerűsíthető kognitív veszteségek következnek be), ezeket a személyeket pszichometrikusan megalapozott mérésekkel kell értékelni, mint például a WMS-R és a Clinical Dementia Rating.

A szubjektív memóriazavar és az objektív memória teljesítménye közötti kapcsolat nem általánosan támogatott. A memória szubjektív értékelését ismert mérőeszközzel kell szisztematikusan felmérni, és további munkára van szükség a szubjektív kognitív hanyatlás legfontosabb tényezőinek azonosításához, hogy segítsék a klinikai értékelést. Rabin és munkatársai 34 kognitív önértékelő mérőeszközt értékeltek 640 tétellel, amelyeket 19 nemzetközi tanulmányban használtak. A szerzők megállapították, hogy az önbevallási eszközöket következetlenül használták, és csak 25%-ukat alkalmazták egynél több tanulmányban. A 221, MCI-ben szenvedő afroamerikai felnőttet vizsgáló keresztmetszeti vizsgálat eredményei hangsúlyozták, hogy bár nincs konszenzus a szubjektív memória értékeléséről, a szubjektív memóriafunkció ismert mérőeszköze előnyösebb, mint a valakinek az érzékelt memóriafunkciójára vonatkozó egyetlen kérdés.”

A kognitív hanyatlás megelőzése

A kognitív hanyatlás, az MCI és az AD esetében kevés megbízható, konszenzuson alapuló diagnosztikai kritérium létezik; ami létezik, azt sem alkalmazzák egységesen. Ez ahhoz vezetett, hogy nem áll rendelkezésre elegendő bizonyíték a gyógyszerhatóanyagok vagy étrend-kiegészítők megelőző intézkedésként való használatának alátámasztására. A folyamatban lévő vizsgálatok azonban, beleértve (de nem kizárólagosan) a vérnyomáscsökkentő gyógyszereket, az omega-3 zsírsavakat, a fizikai aktivitást és a kognitív elkötelezettséget, új betekintést nyújthatnak a kognitív hanyatlás megelőzésébe vagy késleltetésébe. A kognitív alapú beavatkozásokkal foglalkozó Cochrane panel megállapította, hogy nem lehet határozott következtetéseket levonni a módosítható kockázati tényezők és a kognitív hanyatlás vagy az Alzheimer-kór kapcsolatáról, de a kutatók továbbra is tesztelik a kognitív funkciók javítására és helyreállítására irányuló beavatkozásokat, beleértve a kognitív hanyatlás olyan reverzibilis okainak kezelését, mint a delírium és a depresszió.

Delírium

A delírium előfordulási aránya az Egyesült Államokban a demenciában szenvedő idős felnőttek körében 22%-tól 89%-ig terjed a közösségben és a kórházban. A demenciában szenvedő betegek delíriumát gyakran nem ismerik fel, mivel a tünetek átfedik egymást, nincs alapszintű mentális állapot, és a delírium tüneteit hajlamosak a demencia súlyosbodásának tulajdonítani. A kórházba felvett betegek mintegy 10-31%-ánál fordul elő delírium, és az idős felnőttek 14-42%-ánál alakul ki delírium a kórházi tartózkodás alatt. (Lásd: A delírium kockázatainak és okainak azonosítása.)

A delírium kockázatainak és okainak azonosítása

Depresszió

A depresszió kezelhető állapot, amely kognitív és végrehajtó funkciók károsodását okozhatja. A depresszióban szenvedő idősebb felnőtteknek kevésbé nyilvánvaló tünetei lehetnek, vagy kevésbé valószínű, hogy beismerik a szomorúság vagy a bánat érzését. Ugyanakkor nagyobb valószínűséggel vannak olyan egészségügyi problémáik, például szívbetegségük, amelyek depressziót okozhatnak vagy hozzájárulhatnak ahhoz.

A depresszió kezelésének első lépése a mentálhigiénés szakember felkeresése. Idősebb felnőtteknél fontos kizárni más egészségügyi állapotokat, például a rákot vagy a stroke-ot, amelyeknek ugyanazok a tünetei lehetnek, mint a depressziónak. A beteg helyes diagnózisa után a depresszió gyógyszerekkel, pszichoterápiával vagy a kettő kombinációjával kezelhető. Ha ezek a kezelések nem csökkentik a tüneteket, az agyi stimulációs terápia lehet egy másik lehetőség. Az agystimulációs terápiákat egyre gyakrabban alkalmazzák szomatikus zavarok esetén.

Nonfarmakológiai beavatkozások

A kognitív hanyatlás megelőzésére és kezelésére szolgáló nem farmakológiai beavatkozásokat széles körben tanulmányozták idősödő populációkban. A tanulmányok között szerepelt hagyományos osztálytermi memóriatréning, szomatikus kezelés és technológiai alapú agytréning programok.

Az osztálytermi memóriatréning

A McDougall és munkatársai által végzett Senior WISE® (Wisdom Is Simply Exploration) tanulmány egy III. fázisú randomizált klinikai vizsgálat volt 265 demencia nélküli, közösségben élő idős felnőtt bevonásával. A vizsgálatot vezérlő elméleti keret az önhatékonyság elméletén alapult, amely megmagyarázza, hogy az emberek hogyan gyakorolnak befolyást saját motivációjukra és viselkedésükre – a feladatra fordított erőfeszítés mértékére, valamint a kitartás időtartamára, amikor nehézségekkel találkoznak.

A vizsgálat nyolc 90 perces tanfolyamból és négy 90 perces emlékeztető ülésből állt. A résztvevőket randomizálták a memória (n = 135) vagy az egészségtréning (n = 130) csoportba. A memóriaórák témái között szerepelt a memória és az egészség, a memória funkciói és mechanizmusai, a memóriát befolyásoló tényezők minden korosztály számára, a memóriával kapcsolatos hiedelmek és az öregedés, valamint a belső és külső memóriastratégiák használata. A memóriatréning osztálytermi komponense 30 percnyi gyakorlást tartalmazott memóriastratégiákkal az enaktív elsajátítás élményének (az önhatékonyság legerősebb összetevőjének, az önhatékonyságnak a megerősítésére tett erőfeszítéseket követően egy feladat sikeres elvégzésekor kapott megerősítés) erősítése érdekében. Három hónappal a beavatkozás után heti egy alkalommal négy emlékeztető foglalkozásra került sor.

A memóriatréning csoport jobban fejlődött a globális kognícióban, és kevesebb memóriapanaszuk volt, mint az egészségtréning csoportnak, amelynek tanterve 18 különböző, a sikeres öregedéssel kapcsolatos egészségügyi témát tartalmazott, például alternatív gyógymódok, testmozgás és spiritualitás.

Mindkét csoport megtartotta teljesítményét a többi kognitív mérés (például a globális kogníció, az epizodikus, verbális és vizuális memória) és a mindennapi élet tevékenységei terén a 24 hónapos vizsgálati időszak alatt. A fekete és spanyolajkú résztvevők a vizuális és verbális memória teljesítményét mérő mérésekben nagyobb javulást értek el, mint a fehérek.

Szomatikus kezelés

A transzkraniális egyenáramú stimulációt (tDCS) több mint 200 tanulmányban alkalmazták beavatkozásként. A korai tDCS-vizsgálatokban agysérülteken, például stroke-on átesett egyéneken tesztelték a kezelést, és az eredmények olyan mechanizmusokat javasoltak, amelyek magyarázatot adhatnak a neuroplaszticitás kialakulására.

A tDCS terápiás alkalmazása egészséges felnőtteknél is bizonyította a memória javításának hatékonyságát. Az idegstimulációs technikák a funkcionális anatómiai összefüggések jobb megértését eredményezték, ami új terápiás beavatkozások kifejlesztéséhez vezetett, beleértve a depresszió és a szorongás kezelését és a stroke-betegek motoros rehabilitációját.

A technológia által vezérelt agytréning

A technológia az agytréning kedvelt platformjává vált. Ez magában foglalja az újszerű tevékenységekben való részvételt, például egy új nyelv vagy egy új feladat megtanulását, az agy kapacitásának és tartalékának fejlesztése érdekében. Egyes agytréning programok azt állítják, hogy segítenek fenntartani és javítani a memóriát és más kognitív funkciókat. Ezeket a programokat videojátékokon, számítógépes szoftvereken, mobiltelefonos alkalmazásokon és kézi eszközökön keresztül nyújtják.

A számítógépes játékokkal végzett agytornát Smith és munkatársai a Posit Science agytornaszoftver segítségével tesztelték. A 65 éves vagy idősebb résztvevők (N = 487) 40 órányi memóriatréninget kaptak több ülésen és héten keresztül. Randomizálták őket, hogy egy agyi plaszticitáson alapuló számítógépes kognitív tréningprogramot (kísérleti csoport) vagy egy újdonságokkal és intenzitással összehangolt általános kognitív stimulációs programot (kontrollcsoport) kapjanak. A kísérleti csoportban szignifikáns javulást tapasztaltak a memória és a figyelem általános méréseiben.

Az Owen és munkatársai által végzett másik, 11 430, 18 és 60 év közötti felnőttből álló mintán végzett agytréning-vizsgálat egy 6 hetes online kurzust használt beavatkozásként. Az eredmények nem mutattak javulást a megismerésben vagy a mindennapi feladatokra való átvitelben, bár a kognitív eredmények jobbak voltak. (Lásd Agytréning: Szisztematikus áttekintések.)

Agytréning: Szisztematikus áttekintések

A memóriatréning 40 év alatt a hagyományos tantermi tanulási modelltől az egyénre szabott számítógépes szoftverprogramokig fejlődött, amelyek az egyének fejlődésével együtt alkalmazkodnak és adaptálódnak. Folyamatos gondot jelent az ezekből a programokból megtanult anyagnak a mindennapi működésbe való átültetése. Például egy általánosított kognitív tréningprogram valószínűleg nem fogja javítani az egyén azon képességét, hogy megszervezze és betartsa a napi gyógyszerelés betartását, hacsak ez a feladat nem képezi a tréningprogram részét. Mindazonáltal az agytréningprogramok segítenek a mentális stimulációban.

Az enyhe kognitív károsodás helyreállítása

A kutatók vegyes eredményekről számoltak be az MCI-vel diagnosztizált egyénekkel tesztelt kognitív beavatkozásokról. Az Unverzagt és munkatársai által végzett Advanced Cognitive Training for Independent and Vital Elidly (ACTIVE) vizsgálat memóriakárosodott résztvevők egy alcsoportját (N = 193) értékelték a lehetséges képzési nyereség szempontjából. Az ACTIVE vizsgálat három intervenciós csoportot tartalmazott, amelyek a memória, az érvelés és a feldolgozási sebesség képzéséből álltak. Mindegyik csoport 10 üléses, 60 perces beavatkozásban részesült, amelyet 6 héten keresztül végeztek. Az érvelési és a feldolgozási sebességgel foglalkozó csoportok résztvevői a vizsgálat több időpontjában, a különböző időpontokban végzett tesztek során profitáltak; míg a memóriatréningben résztvevők nem profitáltak a beavatkozásból.

A Greenway és munkatársai által végzett másik vizsgálatban 40, egydimenziós amnesztikus MCI-ben szenvedő személy és partnereik (házastársak, jelentős személyek vagy családtagok) használták a memóriát támogató rendszert (MSS), egy napi kétoldalas naptárat és jegyzetelő rendszert, amely elég kicsi ahhoz, hogy elférjen egy zsebben vagy pénztárcában. Az MSS három részből állt: egy adott időpontban bekövetkező események (például találkozók), bármikor bekövetkező események (például napi teendők), és az aznap történt fontos események, amelyeket egy naplórészben rögzítettek. Minden résztvevőpár 12 órás képzésben részesült 6 héten keresztül. A mindennapi élettevékenységek dokumentálásának betartását és az érzelmi hatásokat a vizsgálat során végig mértük.

Ez a memóriatréning a posztteszt utáni javulást eredményezett a funkcionális képességekben és az önhatékonyságban, valamint a depressziós tünetek csökkenését. A kutatók bíznak abban, hogy az MCI javítható vagy visszafordítható célzott agytréninggel, de további vizsgálatokra van még szükség.

Ápolás

A kognitív hanyatlás és károsodás nem az öregedés elkerülhetetlen következménye. Sok idős ember a 80-as, 90-es éveiben és azon túl is teljes mértékben részt vesz az életében. Az egészséget és a jó közérzetet befolyásoló életmódbeli viselkedések azonban bizonyítottan befolyásolják a memóriát és a kogníciót. Az egészséges, kiegyensúlyozott táplálkozás, a napi legalább 30 perc fizikai aktivitás és a sok alvás segíthet megelőzni a krónikus betegségeket és javíthatja a kognitív funkciókat. Az epidemiológiai és intervenciós kutatások alátámasztják a sikeres kognitív öregedéshez szükséges háromlépcsős megközelítést, amely magában foglalja a fizikai aktivitást, a mentális stimulációt és a társadalmi szerepvállalást. Az agytréningnek sokféle formája van – lehet olyan egyszerű, mint a rejtvényfejtés, egy könyv elolvasása vagy a kártyázás a barátokkal. E gyakorlatok egyike sem fogja megelőzni a demenciát, de a mentális stimuláció sok idős felnőttnek segíthet abban, hogy továbbra is elkötelezett maradjon.

Ápolóként legyen figyelmes a páciensei finom memória- vagy funkcióváltásaira. Az akut ellátási környezetben ez kihívást jelenthet, ha kevés vagy semmilyen ismerettel nem rendelkezik a betegről. De már az első interakció során állapítson meg egy alapszintet, majd ezt felhasználva mérje fel a finom javulásokat vagy veszteségeket. Figyeljen a delíriumra, a depresszióra és más reverzibilis állapotokra, amelyek átmeneti és rövid távúak. Használja az egységének delíriumfelmérési protokollját, vagy javasoljon egyet bevezetni.

A kognitív károsodásban, MCI-ben és AD-ben szenvedő betegek ellátásának igénye csak növekedni fog. A kutatók olyan projektekkel haladnak előre, amelyek a diagnózissal, a beavatkozással és a kezeléssel foglalkoznak. A jövőben talán lehetővé válik az Alzheimer-kór korai stádiumban történő diagnosztizálása (jelenleg csak boncoláskor lehet pontosan diagnosztizálni), és olyan beavatkozások végrehajtása, amelyek lassítják vagy megállítják a betegség előrehaladását. Még az is elképzelhető, hogy a betegség megelőzésére vakcinát fejlesztenek ki. Addig azonban az ápolóknak és más egészségügyi szakembereknek értékelési és beavatkozási készségeiket, valamint a jelenlegi legjobb bizonyítékok ismeretét kell felhasználniuk a kognitív károsodás és hanyatlás kockázatának kitett vagy azt tapasztaló betegek gondozásához.

Graham J. McDougall Jr. kifejlesztette és tesztelte a Senior WISE® (Wisdom Is Simply Exploration), egy díjnyertes mentális stimulációs programot. A tallahassee-i Florida State University College of Nursing adjunktusa.

Kiválasztott hivatkozások

Albert MS, DeKosky ST, Dickson D, et al. The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer’s disease: Az Alzheimer-kór diagnosztikai irányelveivel foglalkozó National Institute on Aging-Alzheimer’s Association munkacsoportok ajánlásai. Alzheimer Dement. 2011;7(3):270-9.

Alves MR, Yamamoto T, Arias-Carrión O, et al. Executive function impairments in patients with depression. CNS Neurol Disord Drug Targets. 2014;13(6):1026-40.

Alzheimer’s Association, Centers for Disease Control and Prevention. Az egészséges agyra vonatkozó kezdeményezés: A közegészségügyi útiterv az állami és nemzeti partnerségek számára, 2013-2018. Chicago, IL: Alzheimer’s Association; 2013.

American Psychological Association. Irányelvek a demencia és az életkorral összefüggő kognitív változások értékeléséhez. Am Psychol. 2012;67(1):1-9.

American Psychiatric Association. DSM-5™: A mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyve. 5. kiadás. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2013.

Anderson LA, Egge R. Expanding efforts to address Alzheimer’s disease: A Healthy Brain Initiative. Alzheimers Dement. 2014;10(suppl 5):S453-6.

Bandura A. Önhatékonyság: A kontroll gyakorlása. New York: Freeman; 1997.

Baune BT, Renger L. Pharmacological and non-pharmacological interventions to improve cognitive dysfunction and functional ability in clinical depression-a systematic review. Psychiatry Res. 2014;219(1):25-50.

Centers for Disease Control and Prevention. Önmaguk által bejelentett fokozott zavartság vagy memóriavesztés és kapcsolódó funkcionális nehézségek ≥ 60 éves felnőttek körében-21 állam, 2011. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013;62(18):347-50.

Chui HC, Ramirez Gomez L. Vascular contributions to cognitive impairment in late life. Neurol Clin. 2017;35(2):295-323.

Cohen Kadosh K, Luo Q, de Burca C, et al. Using real-time fMRI to influence effective connectivity in the developing emotion regulation network. Neuroimage. 2016;125:616-26.

Cordell CB, Borson S, Boustani M, et al; Medicare Detection of Cognitive Impairment Workgroup. Alzheimer’s Association recommendations for operationalizing the detection of cognitive impairment during the Medicare Annual Wellness Visit in a primary care setting. Alzheimers Dement. 2013;9(2):141-50.

American Association of Critical-Care Nurses. AACN gyakorlati figyelmeztetések: Delírium értékelése és kezelése. Crit Care Nurse. 2012;32(1):79-82.

Dubljević V, Saigle V, Racine E. The rising tide of tDCS in the media and academic literature. Neuron. 2014;82(4):731-6.

Fernandez A, Goldberg E, Michelon P. The SharpBrains Guide to Brain Fitness: Hogyan optimalizáljuk az agy egészségét és teljesítményét minden életkorban. 2. kiadás. 2. San Francisco: SharpBrains, Inc.; 2013.

George DR, Whitehouse PJ. A memória piactere: Mit mond rólunk az agyi fitnesztechnológiai ipar, és hogyan tehetnénk jobban. Gerontológus. 2011;51(5):590-6.

Gnjidic D, Stanaway FF, Cumming R, et al. Mild cognitive impairment predicts institutionalization among older men: A population-based cohort study. PLoS One. 2012;7(9):e46061.

Greenaway MC, Duncan NL, Smith GE. Az enyhe kognitív károsodás memóriatámogató rendszere: Egy kognitív rehabilitációs beavatkozás randomizált vizsgálata. Int J Geriatr Psychiatry. 2013;28(4):402-9.

Hartley P, Gibbins N, Saunders A, et al. The association between cognitive impairment and functional outcome in hospitalised older patients: A systematic review and meta-analysis. Age Ageing Ageing. .

Hill NT, Mowszowski L, Naismith SL, Chadwick VL, Valenzuela M, Lampit A. Számítógépes kognitív tréning enyhe kognitív károsodásban vagy demenciában szenvedő időseknél: A systematic review and meta-analysis. Am J Psychiatry. 2017;174(4):329-40.

Hummel F, Cohen LG. A motoros funkciók javítása noninvazív agykérgi stimulációval egy krónikus stroke-os betegnél. Neurorehabil Neural Repair. 2005;19(1):14-9.

Inouye SK. Delírium időseknél. N Engl J Med. 2006;354(11):1157-65.

Kane RA, Kane RL. Az idősek felmérése: A Practical Guide to Measurement. Lexington, MA: Lexington Books; 1981.

Karri V, Schuhmacher M, Kumar V. Heavy metals (Pb, Cd, As and MeHg) as risk factors for cognitive dysfunction: A fémkeveredés mechanizmusának általános áttekintése az agyban. Environ Toxicol Pharmacol. 2016;48:203-13.

Lacy M, Kaemmerer T, Czipri S. Standardizált mini-mentális állapotvizsgálati pontszámok és verbális emlékezeti teljesítmény egy memóriaközpontban: Implikációk a kognitív szűrésre. Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2015;30(2):145-52.

Lampit A, Hallock H, Valenzuela M. Computerized cognitive training in cognitively healthy older adults: A systematic review and meta-analysis of effect modifiers. PLoS Med. 2014;11(11):e1001756.

Lenehan ME, Klekociuk SZ, Summers MJ. A szubjektív memóriapanasz és az objektív memóriakárosodás közötti kapcsolat hiánya enyhe kognitív károsodásban (MCI): Itt az ideje, hogy elhagyjuk a szubjektív emlékezeti panaszt mint MCI diagnosztikai kritériumot? Int Psychogeriatr. 2012;24(9):1505-14.

McDougall GJ Jr, Vance DE, Wayde E, Ford K, Ross J. Memory training plus yoga for older adults. J Neurosci Nurs. 2015;47(3):178-88.

McDougall GJ, Pituch KA, Stanton MP, Chang W. Memory performance and affect: Vannak nemi különbségek a közösségben élő idős felnőttek körében? Issues Ment Health Nurs. 2014;35(8):620-7.

Miller MA, Govindan S, Watson SR, Hyzy RC, Iwashyna TJ. ABCDE, de ebben a sorrendben? Egy keresztmetszeti felmérés a michigani intenzív osztályokon alkalmazott szedációs, delírium- és korai mobilitási gyakorlatról. Ann Am Thorac Soc. 2015;12(7):1066-71.

Mitchell AJ, Beaumont H, Ferguson D, Yadegarfar M, Stubbs B. Risk of dementia and mild cognitive impairment in older people with subjective memory complaints: Meta-analízis. Acta Psychiatr Scand. 2014;130(6):439-51.

Mondino M, Bennabi D, Poulet E, Galvao F, Brunelin J, Haffen E. Can transcranial direct current stimulation (tDCS) alleviate symptoms and improve cognition in psychiatric disorders? World J Biol Psychiatry. 2014;15(4):261-75.

Prince M, Comas-Herrera A, Knapp M, Guerchet M, Karagiannidou M. World Alzheimer Report 2016: Improving Healthcare for People Living with Dementia: Fedezet, minőség és költségek most és a jövőben. London, UK: Alzheimer’s Disease International; 2016.

Rabin LA, Smart CM, Crane PK, et al. Subjective cognitive decline in older adults: An overview of self-report measures used across 19 international research studies. J Alzheimers Dis. 2015;48(suppl 1):S63-86.

Rovner BW, Casten RJ, Leiby BE. Az enyhe kognitív károsodásban szenvedő afroamerikaiak aktivitási szintjének meghatározó tényezői. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2016;30(1):41-6.

Sperling RA, Aisen PS, Beckett LA, et al. Toward defining the preclinical stages of Alzheimer’s disease: Az Alzheimer-kór diagnosztikai irányelveivel foglalkozó National Institute on Aging-Alzheimer’s Association munkacsoportok ajánlásai. Alzheimer Dement. 2011;7(3):280-92.

Stanton M, Houser R, Riechel M, Burnham J, McDougall GJ. A transzkraniális egyenáramú stimuláció (tDCS) hatása a rezilienciára, az együttérző fáradtságra, a stresszre és az empátiára hivatásos ápolóknál. Adv Res. 2015;5(2):1-11.

Wade DM, Howell DC, Weinman JA, et al. Investigating risk factors for psychological morbidity three months after intensive care: A prospective cohort study. Crit Care. 2012;16(5):R192.

Whittaker TA, Pituch KA, McDougall GJ Jr. Látens növekedési modellezés vegyes válasz típusokból álló tartományspecifikus kimenetekkel intervenciós vizsgálatokban. J Consult Clin Psychol. 2014;82(5):746-59.