Az egyesek által “csodaterápiának” tekintett izotretinoin széles körben alkalmazott gyógyszer a refrakter, mérsékelt vagy súlyos akne vulgarisban szenvedő betegek számára. A gyógyszer egy ideje a közvélemény érdeklődésének tárgyát képezi a lehetséges mellékhatások, köztük a depresszió és a születési rendellenességek miatt. Bár az iPledge program hatékonyan kezeli ezen aggályok nagy részét, egyes betegek és sok szülő még mindig aggodalmát fejezi ki a gyógyszer biztonságosságával kapcsolatban.
Az izotretinoin terápia mérlegelésekor fontos, hogy az orvosok elmagyarázzák a betegeknek és a szülőknek, hogy megfelelő ellenőrzés és betartás mellett az izotretinoin biztonságos és hatékony kezelés. A szilárd betegoktatás a terápia alapja. Ennek az oktatásnak tartalmaznia kell az izotretinoin terápiával kapcsolatos lehetséges mellékhatások áttekintését. Ez a cikk áttekinti ezeket a mellékhatásokat, és olyan egyszerű intézkedéseket ajánl, amelyeket a betegek megtehetnek a megelőzésük vagy kezelésük érdekében.
Mellékhatások útmutató
Születési rendellenességek. Az izotretinoin-terápia megkezdése előtt a szülőképes korú nőknek teljesen biztosnak kell lenniük abban, hogy nem terhesek, és nem esnek teherbe a gyógyszer szedése alatt vagy a kezelés befejezését követő egy hónapon belül. A betegeknek feltétlenül tudniuk kell, hogy az izotretinoin valószínűleg súlyos születési rendellenességeket okoz a terápia alatt vagy a terápiát követő egy hónapban fogant gyermeknél. Nagy követéses vizsgálatok kimutatták, hogy a terápia befejezését követő egy hónap elteltével nincs megnövekedett születési rendellenesség kockázata azokhoz a nőkhöz képest, akik soha nem szedték a gyógyszert.
Az iPledge regisztráció ugyan fáradságos folyamatnak tekinthető, de arra kell szolgálnia, hogy megerősítse és növelje az Ön erőfeszítéseit a betegek sikeres izotretinoin-terápiás kezelésének irányításában. Ez magában foglalja a teljes körű tájékoztatást a magzatot fenyegető kockázatról, ha a beteg teherbe esne, valamint a rendszeres laboratóriumi terhességi vizsgálatok szükségességéről. Az iPledge program szerint a szexuálisan aktív, szülőképes korú nőknek a terápia előtti, alatti és utáni egy hónapban két jóváhagyott fogamzásgátló módszert kell alkalmazniuk, egy elsődleges és egy másodlagos fogamzásgátlót. A nők választhatják a teljes önmegtartóztatást is erre az időszakra. Egyes orvosok ragaszkodnak ahhoz, hogy minden szülőképes nőbeteg szájon át szedjen fogamzásgátlót ez idő alatt, még akkor is, ha nem szexuálisan aktív. Fontos, hogy minden betegnek – férfiaknak és nőknek egyaránt – tisztában kell lennie a terhesség kérdésével, mivel az iPledge előírja, hogy a gyógyszert használókat minden egyes rendelői látogatás alkalmával emlékeztessék arra, hogy ne osszák meg a gyógyszert senkivel, és ne adjanak vért a kezelés alatt vagy a kezelést követő hónapban.
Fényérzékenység. A legtöbb beteg arról számol be, hogy az izotretinoin kezelés alatt könnyebben leégnek a napon. Az orvosoknak figyelmeztetniük kell a betegeket, hogy ne napozzanak vagy ne használjanak mesterséges szoláriumokat – ez minden beteg számára jó üzenet. A várható napozás előtt a betegeknek széles spektrumú, legalább 30-as fényvédő faktorú fényvédő krémet, például Neutrogena Ultra Sheer™-t és fényvédőt tartalmazó ajakbalzsamot kell alkalmazniuk (lásd alább a Száraz ajkak című részt), és napvédő ruházatot kell viselniük. A medencében vagy a strandon napernyő használata és a túlzott napozás elkerülése a délelőtt 10 és délután 3 óra közötti csúcsidőszakban tanácsos.
A leégés kezeléséhez naponta néhányszor 10 percig tartó hideg csapvíz borogatás és aszpirin (vagy aszpirinallergia esetén paracetamol) használata a gyártó által ajánlott adagokban. Ha a leégés hólyagosodik, a betegnek orvoshoz kell fordulnia. A Biafine helyi emulzió (OrthoDermatologics) segíthet a leégés csillapításában és gyógyulásában.
Cheilitis. A legtöbb egyénnél az izotretinoin szedése alatt enyhe kellemetlen ajakhorzsolás alakul ki. Ez a gyógyszer egyik leggyakoribb hatása. Esetenként az ajkak gyulladtabbá válnak, ami arra készteti a betegeket, hogy segítséget kérjenek. A kicserepesedés megelőzésére javasoljuk, hogy naponta legalább 10 vagy több napvédő ajakbalzsamot, például ChapStick Ultra 30 vagy Blistex Ultra Protection ajakápolót alkalmazzon. Ha a kicserepesedés továbbra is fennáll, fontolja meg a vazelin vagy az Aquaphor gyógykenőcs használatát. Egy másik lehetőség, hogy a beteg naponta többször öt percig meleg, nedves mosdókendőt tart az ajkai közé, majd ezt követi az ajakbalzsam alkalmazása.
Súlyosabb gyulladás esetén a betegek az előző intézkedések mellett néhány napig naponta kétszer-háromszor használhatnak vény nélkül kapható 1%-os hidrokortizon kenőcsöt vagy az Ön által választott, alacsony hatásfokú, vényköteles kortikoszteroid kenőcsöt. Fontos, hogy a kortikoszteroid kenőcsöket ne használja néhány napnál hosszabb ideig egyszerre a túlzott alkalmazásukból eredő lehetséges mellékhatások miatt.
Xerosis/Asteatózus ekcémás bőrgyulladás. A száraz bőr és az asteotikus ekcémás dermatitis szintén meglehetősen gyakori az izotretinoin kezelés alatt, különösen az arcon, a karokon és a kezeken. Ritkán impetiginizáció, a tenyerek és talpak hámlása vagy paronychia alakulhat ki. A túlzásba vitelre hajlamos betegeket emlékeztetni kell arra, hogy ez a viselkedés kontraproduktív. Javaslom, hogy a betegek ne vegyenek naponta egynél több kellemesen meleg (nem forró) fürdőt vagy zuhanyzót, hacsak nem feltétlenül szükséges. Az enyhe szappanok, mint a Dove®, az Oil of Olay® vagy a Purpose® Gentle Cleansing Bar, vagy a nem szappanos tisztítószerek, mint a Cetaphil® Gentle Skin Cleanser vagy az Aquanil® Cleansing Lotion takarékos használata szintén segít a szárazság minimalizálásában. A legtöbb embernek a szokásos mennyiségű kézmosás és samponozás mellett csak a hónalj, az alsónemű területe és a lábak szappanozására van szüksége.
Tusolás után ajánljuk egy jó hidratáló krém, például a Lacticare® vagy a CeraVe® Lotion alkalmazását. A Triple Cream® kiváló kézkrém, a Neutrogena Healthy Defense Daily Moisturizer™ SPF 30 pedig kiváló hidratáló/napvédő krém az arcra. A szárazság elleni további intézkedések közé tartozik egy párásító a hálószobában hideg időben, és a hálószoba ablakának éjszakai résnyire nyitva tartása. Mivel a helyi aknés gyógyszerek fokozhatják a szárazságot, az izotretinoin szedése alatt tanácsos minden más aknés gyógyszert abbahagyni.
Ha ekcémás dermatitis alakul ki, a betegek rövid ideig próbálkozhatnak vény nélkül kapható 1%-os hidrokortizon krémmel vagy kenőccsel, vagy szükség lehet alacsony és közepes hatásfokú vényköteles kortikoszteroid krémre, amely általában gyorsan kontrollálja és megszünteti a kiütést. A ritka esetekben, amikor fertőzés alakul ki, vényköteles helyi vagy szájon át szedhető anti-staphylococcus/strep antibiotikum kenőcsökre lehet szükség. A vény nélkül kapható antibiotikumos kenőcsök általában nem hatékonyak a bakteriális fertőzés kezelésében.
Epistaxis. A betegeknél alkalmanként orrvérzés léphet fel az orrnyálkahártya kiszáradása és az ebből következő érszilárdság miatt. Az orrnyálkahártyára naponta kétszer alkalmazott vazelin és az OTC Ocean® sóoldatos orrspray segíthet megelőzni ezt a problémát. A betegeket emlékeztetni kell arra, hogy az orr nyomása vagy az orr tömése segít megállítani az orrvérzést. Ha a vérzés nem áll el azonnal, orvosi segítséget kell kérni.
Acne flaring. Bár az izotretinoin szedése alatt alkalmanként előfordul az akne enyhe romlása, súlyos fellángolás (acne fulminans) is lehetséges, bár ritka. Magyarázza el a betegeknek, hogy általában két hónapig is eltarthat, amíg az izotretinoin terápia hatására javulást tapasztalnak. A rosszabbodás megelőzése érdekében hasznos, ha a betegeket alacsony dózissal kezdik (0,5 mg/ttkg/nap vagy annál alacsonyabb), és az utókezelés során fokozatosan emelik az adagot a céldózisig, amely jellemzően körülbelül 1 mg/ttkg/nap. Fontos, hogy a betegekkel való kommunikáció ebben a kérdésben alapvető fontosságú. Esetenként korlátozottan kúpos szisztémás kortikoszteroid-kúra lehet szükséges a súlyos fellángolás megfékezéséhez.
Xerophthalmia. A szemszárazság jellemzően enyhe, de előfordulhat. Esetenként a szárazság enyhén homályos látást vagy a szem irritációját okozza. Ilyenkor a kontaktlencsék, különösen a kemény lencsék viselése nehezebb lehet. A szemszárazságot vagy irritációt tapasztaló betegeknél a műkönnyek, például a Celluvisc vagy a HypoTears segíthetnek. Szemészeti konzultáció indokolt lehet, ha a tünetek nem enyhülnek.
Mozgásszervi tünetek. Myalgia vagy arthralgia az izotretinoint használók körülbelül 15 százalékánál fordul elő. Általában enyhék és elviselhetőek; esetenként súlyosabbak. A betegek bármilyen fizikai tevékenységben részt vehetnek, amit elviselnek, de ha a fájdalom súlyos, az izotretinoint esetleg abba kell hagyni vagy az adagot csökkenteni kell. Azoknak a sportolóknak, akik izotretinoinin jelöltek és kontakt sportokat űznek, a legjobb, ha a szezonon kívül alkalmazzák a szert.
Alopecia. Tájékoztassa a betegeket, hogy a haj elvékonyodása az izotretinoint használók körülbelül 10 százalékánál fordul elő. Ez általában enyhe, mások számára nem észrevehető, és nagyon ritkán tartósan fennáll. Ritkán az izotretinoinkezelés abbahagyását a haj elvékonyodása teszi szükségessé. A terápia abbahagyását leggyakrabban a beteg kérésére, nem pedig feltétlen szükségszerűség miatt tanácsoltam.
Nyctalopia. Az éjszakai látáscsökkenés az izotretinoint használók körülbelül öt százalékánál fordul elő. Figyelmeztesse a betegeket, hogy legyenek óvatosak éjszakai vezetéskor, vagy ha az állapot súlyossá válik, kerüljék az éjszakai vezetést.
Bőrérzékenység/bőrsérülés. Fontos, hogy a betegek a hegesedés veszélye miatt kerüljék a viaszos epilálást (“gyantázást”) és a nem ablatív lézeres bőrfelszín-megújítást a kezelés alatt és a kezelést követő hat hónapig. Ezenkívül kerülniük kell az ablatív lézeres felszínrehozást, a dermabráziót és az aknés hegek revízióját a kezelés alatt és legalább 12 hónapig a kezelést követően.
Myeloszuppresszió. A vérszegénység, leukopénia vagy trombocitopénia időnkénti kialakulása általában a rutinszerű teljes vérképzéssel kimutatható.1 Tájékoztassa a betegeket, hogy a változások minimálisak, és általában nincs következményük, amíg a beteget szorosan figyelemmel kísérik. Jelentős szuppresszió valószínűtlen eseteiben az orvosok dönthetnek a kezelés módosítása vagy teljes leállítása mellett.
Hyperlipidémia. Az emelkedett triglicerid- és koleszterinszintek meglehetősen gyakoriak, és rutinszerű éhgyomri lipidprofilokkal kimutathatók. Leggyakrabban olyan egyéneknél fordulnak elő, akik cukorbetegségben szenvednek, túlsúlyosak, vagy akiknek személyes vagy családi anamnézisében magas triglicerid- vagy koleszterinszint szerepel. Az emelkedések általában enyhék és következmények nélküliek, és a kezelés befejezése után egy-két hónapon belül normalizálódnak. Ritkán kifejezett hipertrigliceridémia alakul ki, amelynek lehetséges szövődménye az akut hasnyálmirigy-gyulladás.
A hasnyálmirigy-gyulladás jelei és tünetei közé tartozik a felső hasi fájdalom, hátközépi fájdalom, hányinger, hányás, láz, sárgaság és ikterusz. Tájékoztassa a betegeket, hogy megfelelő megfigyeléssel a hasnyálmirigy-gyulladás teljesen elkerülhető. Ha a trigliceridszint emelkedett, a terápiát ennek megfelelően módosíthatja. Az alacsony trigliceridszintű diéta hasznos lehet a betegek számára, ezért hasznos az alacsony trigliceridszintű diéták listája.
Szükség esetén a sztatinok valamelyike, például a Zocor (szimvasztatin, Merck) vagy a Lipitor (atorvasztatin, Pfizer) segíthet ezen szintek szabályozásában.
Hepatotoxicitás. Ez egy alkalmi mellékhatás, amelyet leggyakrabban a májpanel rutinszerű monitorozásával fedeznek fel. Általában az emelkedett májenzimszintek enyhék, és nem igényelnek változtatásokat a terápiában. Ha jelentősen meghaladja a tartományt, szükség lehet az adag módosítására vagy az izotretinoin abbahagyására. Az izotretinoin és az A-vitamin közötti átfedő mellékhatások miatt az FDA óva int az izotretinoin szedése során bármilyen kiegészítő A-vitamin szedésétől, még a multivitaminokban található alacsony dózisúaktól is. Megfelelő laboratóriumi ellenőrzés és reagálás mellett a májra jelentkező kockázat elhanyagolható.
A legtöbb multivitamin A-vitamint vagy béta-karotint tartalmaz 3500 NE (70 százalékos DV egy népszerű márkás termékben) és 5000 NE között egy speciális bio készítményben, a drugstore.com kínálata szerint. Ha a betegek folytatni vagy elkezdeni kívánnak egy multivitamint, az ebA Multivitamin Supplement® (everything but “A”®) egy olyan multivitamin, amely nem tartalmaz A-vitamint.
Győződjön meg róla, hogy megkérdezi a betegeit bármilyen korábbi májproblémáról, például vírusos vagy alkoholos májgyulladásról vagy májzsugorról. Kérjen listát a betegek által jelenleg szedett összes gyógyszerről, különös tekintettel a potenciálisan májkárosító gyógyszerekre. A betegeknek kerülniük kell a túlzott alkoholfogyasztást a kezelés alatt, ezért beszéljen nyitottan a betegekkel, hogy megbizonyosodjon arról, hogy tisztában vannak a megfelelő határértékekkel.
Lelkiállapot-változások. A betegeknél az izotretinoin kezelés alatt depresszió vagy egyéb pszichiátriai zavarok jelentkezhetnek, bár az izotretinoin és a depresszió közötti kapcsolat továbbra is ellentmondásos.2-6 Az izotretinoin kezelés alatt ritkán számoltak be öngyilkosságról, de ezek ritkábban fordultak elő, mint ami az általános populációban várható lenne. Úgy tűnik tehát, hogy nincs statisztikai összefüggés az izotretinoin-terápia és az öngyilkosság között. Mindazonáltal fontos, hogy az izotretinoin-terápia mérlegelése során foglalkozzunk a pszichiátriai betegségekkel, öngyilkossági gondolatokkal vagy kísérletekkel. Ha releváns, célszerű bevonni a háziorvost és/vagy pszichiátert a döntéshozatali folyamatba.
Pseudotumor Cerebri. Az izotretinoint használók kevesebb mint egy százalékánál alakul ki emelkedett intracerebrális nyomás. A betegeknek tudniuk kell, hogy forduljanak Önhöz, ha olyan fejfájást, hányingert/hányingert és/vagy homályos látást tapasztalnak, amely szokatlannak tűnik, vagy nem múlik el egy-két napon belül. Az izotretinoin adása előtt mindenképpen vizsgálja át betegével az általa szedett vényköteles és vény nélkül kapható gyógyszereket. Az FDA által jóváhagyott felírási tájékoztató szerint a tetraciklin családba tartozó antibiotikumok és minden kiegészítő A-vitamin, beleértve a multivitaminokban lévő A-vitamint is, ellenjavallt az izotretinoin szedése alatt. Ismét lehet A-vitamin-mentes multivitamint szedni, ha a beteg a terápia alatt folytatni kívánja a multivitamin szedését.
A pseudotumor cerebri spontán megszűnik, ha időben felismerik és az izotretinoint abbahagyják. Ha az ilyen tüneteket figyelmen kívül hagyják vagy nem jelentik, az állapot lassan súlyosbodhat és potenciálisan életveszélyessé válhat. Jelentős aggodalom esetén neurológiai konzultációra van szükség. A további értékeléshez szükséges lehet a papilláris ödéma fundoszkópos vizsgálata és esetenként MRI-vizsgálat.
Gyulladásos bélbetegség. Az izotretinoint szedő betegek kevesebb mint egy százalékánál alakul ki gyulladásos bélbetegség.7,8 A terápia megkezdése előtt kérdezze meg, hogy a betegnek volt-e valaha vér a székletében, volt-e valaha megmagyarázhatatlan GI-tünete, vagy volt-e a kórtörténetében fekélyes vastagbélgyulladás vagy Crohn-betegség. Ha a kezelés alatt végbélvérzés, véres hasmenés vagy bármilyen tartósan fennálló szokatlan GI-tünet jelentkezik, a betegnek azonnal fel kell vennie a kapcsolatot kezelőorvosával.
Hyperglikémia. Esetenként a cukorbetegségben szenvedők azt veszik észre, hogy az izotretinoin szedése alatt nehezebben szabályozható a vércukorszintjük. A cukorbetegek esetében a szérumcukorszint szoros ellenőrzése elengedhetetlen. Kérje, hogy forduljanak Önhöz és háziorvosukhoz vagy endokrinológusukhoz, ha nehézségeik vannak a szintek szabályozásával, hogy a kezelési rendet ennek megfelelően módosítani lehessen.
Vannak más mellékhatások is, amelyek túl ritkák ahhoz, hogy itt megemlítsük őket. Ezeket az izotretinoin vényköteles tájékoztatója tartalmazza.
PATIENS TAKE-HOME
A betegek számára az az üzenet, hogy az izotretinoin mellékhatásai minimalizálhatók és nagyrészt megelőzhetők megfelelő oktatással, gondos betartással, valamint megfelelő megfigyeléssel és kezeléssel. Ezért a terápia mérlegelésekor és későbbi megkezdésekor nyugtassa meg a betegeket, hogy az izotretinoin megfelelő adagolásban és időtartamban biztonságos és hatékony az Ön orvosi felügyelete mellett. Remélhetőleg ezek az intézkedések segítenek a terápia zökkenőmentes lebonyolításában, és nagy javulást vagy gyógyulást kínálnak az Ön aknés betegei számára.”
Dr. Stierstorfer az ebA multivitaminok fejlesztője, amely online elérhető a www.ebAMultivitamin.com oldalon. Nincs egyéb releváns közzététele.
- Friedman SJ. Az izotretinoin terápiához társuló leukopénia és neutropenia. Arch Dermatol. 1987 Mar;123(3):293-5.
- Kontaxakis VP, Skourides D, Ferentinos P, Havaki-Kontaxaki BJ, Papadimitriou GN. Izotretinoin és pszichopatológia: áttekintés. Ann Gen Psychiatry. 2009 Jan 20;8:2.
- Bremner JD, McCaffery P. The neurobiology of retinoic acid in affective disorders. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2008 Feb 15;32(2):315-31.
- Cohen J, Adams S, Patten S. Nem találtak összefüggést az akne miatt izotretinoint kapó betegek és a depresszió kialakulása között egy kanadai prospektív kohorszban. Can J Clin Pharmacol. 2007 Summer;14(2):e227-33.
- Strahan JE, Raimer S. Isotretinoin and the controversy of psychiatric adverse effects. Int J Dermatol. 2006 Jul;45(7):789-99.
- Chia CY, Lane W, Chibnall J, Allen A, Siegfried E. Isotretinoin terápia és hangulatváltozások közepesen súlyos vagy súlyos aknés serdülőknél: kohorszvizsgálat. Arch Dermatol. 2005 May;141(5):557-60.
- Passier JL, Srivastava N, van Puijenbroek EP. Izotretinoin-indukált gyulladásos bélbetegség. Neth J Med. 2006 Feb;64(2):52-4.
- Spada C, Riccioni ME, Marchese M, Familiari P, Costamagna G. Isotretinoin-associated pan-enteritis. J Clin Gastroenterol. 2008 Sep;42(8):923-5.
- Brelsford M, Beute TC. Az izotretinoin mellékhatásainak megelőzése és kezelése. Semin Cutan Med Surg. 2008 Sep;27(3):197-206.
- Hanson N, Leachman S. Safety issues in isotretinoin therapy. Semin Cutan Med Surg. 2001 Sep;20(3):166-83.
- Charakida A, Mouser PE, Chu AC. Az akne elleni gyógyszer, az orális izotretinoin biztonságossága és mellékhatásai. Expert Opin Drug Saf. 2004 Mar;3(2):119-29.
- Isotretinoin felírási tájékoztató.