Az Obamacare-ről a Medicare-re való átállás

Az egészségbiztosítási tőzsdén keresztül egyéni piaci egészségügyi lefedettségre beiratkozott emberek egy része számára a Medicare már csak a sarkon van. És bár az emberek már évtizedek óta áttérnek az egyéni biztosításról a Medicare-re, az Obamacare életbe lépésével a folyamat egy kicsit megváltozott.

Ha már kap társadalombiztosítási vagy vasúti nyugdíjellátást, a kormány automatikusan beírja Önt a Medicare A részébe abban a hónapban, amikor 65 éves lesz, és a Medicare-kártya körülbelül három hónappal a 65. életévének betöltése előtt érkezik meg postán.

Ha még nem kap Social Security vagy Railroad Retirement ellátást, akkor hét hónap áll rendelkezésére, hogy beiratkozzon a Medicare rendszerbe, amit a Social Security Administration-n keresztül tehet meg. A Medicare-kártyáját a beiratkozás után küldik el Önnek. A beiratkozási időszak három hónappal a 65. életévének betöltése előtt kezdődik, magában foglalja a 65. életévének betöltését, majd további három hónapig tart. (Vegye figyelembe, hogy a születési hónapját megelőző hónapokban kell beiratkoznia ahhoz, hogy a 65. életévének betöltése hónapjában hatályba lépő biztosítással rendelkezzen; ha a születési hónapjában vagy az azt követő három hónap valamelyikében iratkozik be, a B-részre vonatkozó biztosítás hatálybalépésének időpontja késni fog; az A-részre vonatkozó biztosítás hatálybalépésének időpontja csak akkor késik, ha az A-rész után díjat kell fizetnie.)

A legtöbb ember nem fizet díjat a Medicare A-részéért, a bevándorlási státusz és a munkatörténet alapján. A Medicare B részének, valamint a Medicare D részének és a Medigapnak havi díja van.

Nincs automatikus megszűnés (és nincs automatikus átmenet a Medicare Advantage rendszerbe)

2014 előtt az egyéni piacon a biztosítás általában automatikusan megszűnt, amikor a beiratkozó elérte a 65. életévét. Az életkor korlátozó tényező volt a beiratkozás szempontjából – a 65 éves vagy annál idősebb személyek általában nem kaphattak fedezetet az egyéni piacon, és nem is tarthatták meg azt a 65. életévük betöltése után, még akkor sem, ha nem voltak jogosultak a Medicare-ellátásra.

Az Affordable Care Act értelmében ez megváltozott, így a Medicare-ellátásra való átálláshoz aktívan meg kell szüntetni az egyéni piaci fedezetet.

A CMS által 2018-ban véglegesített szabályozás értelmében pedig a biztosítók, amelyek az egyéni piaci fedezet mellett Medicare Advantage-ellátást is kínálnak, nem tudják automatikusan átállítani az egyéni piacon beiratkozottakat a Medicare Advantage-tervükre. A fogyasztók választhatják ezt a funkciót, de a zökkenőmentes automatikus beiratkozás csak akkor megengedett, ha egy személy már beiratkozott a biztosító Medicaid-irányított ellátási tervébe, és átkerül a kettős jogosultságú (Medicaid és Medicaid) beiratkozóknak szóló speciális igényű tervbe.

Az Exchange-támogatások a Medicare-jogosultsággal megszűnnek (de még néhány hónapig tarthatnak, attól függően, hogy Ön mikor iratkozik be)

Nem kell felmondania az Exchange-tervét, amikor beiratkozik a Medicare-rendszerbe, de ha prémiumtámogatást kap, akkor az akkor szűnik meg, amikor jogosulttá válik a díjmentes Medicare-re (ennek pontos időpontját illetően némi rugalmassággal, amint azt alább ismertetjük). Ha pedig megtartja az egyéni piacra szóló tervét, és nem jelentkezik a Medicare-re, amikor először válik jogosulttá, akkor a Medicare B részének magasabb díjait kell fizetnie élete hátralévő részében, amint beiratkozik a Medicare-re, a késői beiratkozási büntetés miatt.

Amikor Ön az egész évre vagy csak az év egy részére szóló biztosítással rendelkezik a tőzsdén, az adott évre vonatkozó teljes díjtámogatás összege az adott évi teljes jövedelmén alapul a szegénységi küszöbhöz viszonyítva (amely meghatározza azt az összeget, amelyet az összehasonlító tervért várhatóan fizetnie kell), valamint az összehasonlító terv költségein az Ön területén. Ezt részletesebben itt ismertetjük, és a 8962-es nyomtatványon szemléltetjük, amely az év végi adóbevallásban a prémiumtámogatás egyeztetésére szolgál. Tehát bár a prémiumtámogatás megszűnik, amikor Ön átáll a Medicare-rendszerre, ez nem befolyásolja a támogatás összegét, amelyet az átállást megelőző egyes hónapokra kaphat.

Mivel a Medicare-rendszerben a kezdeti beiratkozási időszak elhúzódik, és a beiratkozás időpontjától függően különböző időpontokban lép hatályba, a prémiumtámogatás pontos megszűnésének időpontja attól függ, hogy Ön mikor iratkozik be a Medicare-rendszerbe. Ennek részleteit a CMS által 2020 júliusában közzétett “Marketplace to Medicare” című útmutató tisztázza.

Röviden: ha a kezdeti beiratkozási ablak első négy hónapjában jelentkezik be a Medicare rendszerbe, a Medicare rendszerre való átállás zökkenőmentes lesz, és a támogatásra való jogosultság a Medicare-ellátás kezdete előtti hónap utolsó napjáig tart. Ha az első beiratkozási időszak utolsó három hónapjában iratkozik be a Medicare-programba, a prémiumtámogatás valószínűleg megszűnik, mielőtt a B-részre vonatkozó fedezet megkezdődik, bár az A-részre vonatkozó fedezetet vissza kell datálni arra a hónapra, amikor Ön betöltötte a 65. életévét. Ha pedig egyáltalán nem iratkozik be a Medicare-programba a kezdeti beiratkozási időszak alatt, a prémiumtámogatás néhány hónappal a 65. életévének betöltése után megszűnik. Íme a részletek:

• Ha már kap nyugdíjszerű ellátást a Social Securitytől vagy a Railroad Retirement Boardtól, akkor automatikusan beiratkozik a Medicare-rendszerbe, amelynek hatálybalépési dátuma a 65. életévének betöltése hónapjának első napja. Akárcsak azok esetében, akik a 65. életévük betöltése előtti hónapban iratkoznak be, a prémiumtámogatásra való jogosultság a 65. életév betöltése előtti hónap utolsó napján szűnik meg.

Ha még nem kap nyugdíjszerű ellátást, akkor be kell iratkoznia a Medicare-rendszerbe.

• Ha a 65. születésnapját megelőző három hónap alatt végzi el a beiratkozási folyamatot, akkor a Medicare-ellátás annak a hónapnak az első napján lép hatályba, amikor betölti a 65. életévét (kivéve, ha a születésnapja a hónap elsejére esik). A díjtámogatásra való jogosultsága a 65. életévének betöltését megelőző hónap utolsó napjáig tart.
• Ha a 65. életévének betöltése hónapjában jelentkezik be, a B rész szerinti fedezet a következő hónap első napján lép hatályba. Az A részt visszadátumozzák arra a hónapra, amikor Ön 65 éves lett, feltéve, hogy jogosult a díjmentes Medicare-ellátásra. A CMS iránymutatása és az IRS 974-es kiadványában szereplő visszamenőleges hatályú kormányzati fedezetre vonatkozó szabály szerint azonban a prémiumtámogatás a beiratkozás hónapjában folytatódik (ami azt jelenti, hogy a 65. életévének betöltése hónapjára prémiumtámogatást kap, még akkor is, ha arra a hónapra visszamenőleges hatályú Medicare A rész biztosítással is rendelkezik). A következő hónaptól kezdve nem kap támogatást, de addigra a Medicare mindkét része hatályba lép.
• Ha a 65. életévének betöltését követő három hónap alatt jelentkezik be a Medicare rendszerbe, a B rész hatálybalépésének időpontja késni fog, és a 65. életévének betöltését követő hatodik hónapig tarthat (ez azt feltételezi, hogy az Ön vagy a házastársa munkaviszonya alapján jogosult a díjmentes A részre). A prémiumtámogatás megszűnésének időpontja pedig ezekben az esetekben attól függ, hogy Ön mikor (és hogy befejezi-e) a beiratkozási folyamatot: A CMS iránymutatása és az IRS 974-es kiadványában szereplő visszamenőleges hatályú kormányzati fedezetre vonatkozó szabály alapján számolnia kell azzal, hogy a díjtámogatás abban a hónapban folytatódik, amikor beiratkozik, de a következő hónaptól már nem lesz elérhető. A prémiumtámogatás vége és a B rész szerinti biztosítás kezdete között rés keletkezik, amint azt a CMS-iránymutatás “Paul”-ról szóló példája elmagyarázza.
• Ha nem fejezi be a beiratkozási folyamatot a beiratkozási ablak végéig, a prémiumtámogatás a negyedik hónap első napján fog megszűnni, miután a Medicare-biztosítása megkezdődhetett volna (azaz abban a hónapban, amikor Ön betöltötte a 65. életévét). Ha tehát áprilisban tölti be a 65. életévét, de nem iratkozik be a Medicare-programba a kezdeti hét hónapos beiratkozási ablakon belül (ebben az esetben januártól júliusig), akkor augusztus 1-jétől már nem lesz jogosult a támogatásra, mivel ez az április utáni negyedik hónap első napja (amikor a Medicare-biztosítása megkezdődhetett volna, ha április előtt iratkozott volna be). Ennek részleteit a CMS útmutatója (lásd a “Sally” példáját a 43. oldalon) és az IRS 974-es kiadványának “Ellen”-ről szóló 2. példája is megerősíti.

Nincs előnye annak, ha a Medicare mellett megtartja az Exchange-csomagot

Nagyjából minden esetben pénzkidobás lenne az Exchange-csomag megtartása a Medicare mellett. A tervek kettős lefedettséget biztosítanának, és az egyéni piaci tőzsdei tervek nem úgy vannak kialakítva, hogy a Medicare-rel összehangoltan működjenek, mint a munkáltató által finanszírozott tervek. Így az Ön csereprogramja nem működne másodlagos fedezetként. Ehelyett egyszerűen egyáltalán nem lenne köteles fedezetet nyújtani, ha Ön is rendelkezik Medicare-biztosítással (a SHOP-tőzsdéken keresztül értékesített kisvállalati tervek koordinálják az ellátásokat a Medicare-rel, mivel ezek munkáltató által támogatott tervek, nem pedig egyéni piaci tervek).

Ehelyett Önnek egy Medicare Advantage tervre vagy egy Medigap-tervre és egy D-részre van szüksége, hogy kiegészítse a Medicare-biztosítását. Itt van egy forrás, amely segít kitalálni, hogy mi lenne a legmegfelelőbb az Ön helyzetében.

Ha készen áll arra, hogy felmondja az Exchange tervét:

Ha a HealthCare.gov-on keresztül van beiratkozva egy tervbe, akkor az alábbi utasításokat követheti az Exchange tervének felmondásához, hogy át tudjon térni a Medicare-re. Vagy csak saját magát is törölheti a biztosításból, ha más családtagjainak is maradniuk kell a cseretervben.

Ha olyan államban lakik, ahol az állam által működtetett csereterv van, akkor a cseretervben leírt lépéseket kell követnie. Függetlenül attól, hogy melyik államban van, ha kétségei vannak, kérjen segítséget. Vegye fel a kapcsolatot a központ telefonos ügyfélszolgálatával vagy – ha van – a brókerével. Dokumentálja a hívást, és őrizzen feljegyzést a lemondási kérelméről.

Viszonylag egyszerűnek kellene lennie a Medicare-rendszerre való áttérés érdekében történő lemondásnak, de láttunk már olyan eseteket, amikor a lemondási kérelmeket nem továbbították időben a biztosítónak. Ezért bölcs dolog lehet, ha a felmondási kérelem benyújtása előtt áttér a banki átutalásról a papíralapú számlázásra.

Így, ha a felmondási kérelem feldolgozása során valami rosszul sül el, nem fordulhat elő, hogy a díjakat automatikusan levonják a bankszámlájáról, miután a fedezetének meg kellett volna szűnnie.

Mikor kell felmondania a biztosítását?

A szokásos tanács az, hogy kerülje el a fedezet hiányosságait. Tehát ha a Medicare augusztus 1-jén kezdődik, akkor a csereprogramját július 31-ére időzíti, hogy július 31-én megszűnjön. De bár kétségtelenül ez a legbiztonságosabb megoldás, néhányan úgy érzik, hogy a Medicare életbe lépése előtti utolsó egy-két hónapban nyugodtan kockáztathatnak, és idő előtt felmondják a biztosításukat.

Vigyázzon azonban ezzel a megközelítéssel, ha már meglévő betegségei vannak. Ha beiratkozik a Medicare A és B rendszerbe, akkor valószínűleg szeretne egy Medigap-csomagot, hogy kiegészítse a lefedettségét. A Medigap-terveket a kezdeti hat hónapos beiratkozási időszak alatt garantáltan kiadják, de előírhatják a már meglévő betegségekre vonatkozó várakozási időszakot, ha a korábbi lefedettségben 63 napot meghaladó hiány van.

Mihelyt megtette a Medicare-beiratkozáshoz szükséges lépéseket, és ütemezte az Exchange-terv törlését, szánjon egy kis időt arra, hogy megismerkedjen a különböző lefedettségi lehetőségekkel, amelyek javíthatják a Medicare által biztosított alapfedezetet. Aztán élvezze a Medicare-t – kiérdemelte!

Louise Norris egyéni egészségbiztosítási bróker, aki 2006 óta ír az egészségbiztosításról és az egészségügyi reformról. Több tucatnyi véleményt és oktatási cikket írt a megfizethető ellátási törvényről az healthinsurance.org számára. Az egészségügyi reformmal foglalkozó médiumok és más egészségbiztosítási szakértők rendszeresen idézik az állami egészségügyi csereprogramjairól szóló frissítéseit.