Burden of Multidrug-Resistant Acinetobacter baumannii Infection in Hospitalized Patients in a Tertiary Care Hospital of Nepal

Introduction

Acinetobacter baumannii is an aerobic, nem fermentatív, gram-negatív, nem mozgékony, cocco-bacillusok, amelyek számos hatékony virulenciafaktort rejtenek magukban.1 A szervezet a környezeti feltételek széles skáláján képes túlélni, és hosszabb ideig megmarad a felületeken, ami miatt gyakori oka a fertőzések kitörésének és az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzéseknek.2 A kórházi környezetben az A. baumannii által okozott fő probléma leginkább az intenzív osztályokon (intenzív osztályok) fekvő kritikusan beteg, különösen a gépi lélegeztetést igénylő betegeket, valamint a sebes vagy égési sérült betegeket érinti. Az A. baumannii-val összefüggő fertőzések közé tartozik a lélegeztetőgéppel összefüggő tüdőgyulladás, bőr- és lágyrészfertőzések, sebfertőzések, húgyúti fertőzések, másodlagos meningitis és véráramfertőzések.3

Acinetobacter baumannii világszerte jelentős MDR nosokomiális kórokozóvá vált, és az elmúlt évtizedben egyre gyakrabban jelentették, valószínűleg a széles spektrumú antibiotikumok növekvő használata miatt a kórházi betegeknél.4 Az Amerikai Fertőző Betegségek Társasága (ISDA) az A. baumannii-t a “vörös riadó” kórokozók közé sorolta, amelyek nagymértékben veszélyeztetik jelenlegi antibakteriális eszköztárunk hasznosságát.5 Számos tanulmány jelezte az MDR A. baumannii prevalenciájának növekvő tendenciáját, de a rezisztencia aránya az egyes kórházaktól, városoktól vagy országoktól függően nagyon eltérő lehet. Mivel az MDR Acinetobacter-fertőzés általában súlyos betegekben fordul elő, a kapcsolódó nyers halálozási arány magas, 26% és 68% között mozog.6

A multidrog-rezisztens A. baumannii rezisztenciát fejlesztett ki a legtöbb rendelkezésre álló antibiotikummal szemben, beleértve a karbapenemeket is, amelyek a súlyos fertőzések kezelésében a választott gyógyszerek.7 Az A. baumannii β-laktámrezisztenciájának fő mechanizmusa megfelel az effluxszivattyúknak, a porinmutációknak és a szerzett β-laktám hidrolizáló enzimek, azaz az A osztályú (kiterjesztett spektrumú β-laktamázok, ESBL-ek), a B osztályú (metallo-β-laktamázok, MBL-ek), a C osztályú ampicillináz (AmpC), valamint a D osztályú β-laktamázok termelésének. Az MBL és más karbapenemázok termeléséből eredő karbapenem rezisztencia a kórházi környezetben való gyors elterjedés lehetőségét rejti magában, mivel gyakran plazmid-mediált, és a gyógyszerrezisztencia korai felismerése szükséges a kórházi betegek A. baumannii fertőzéseinek kezelésére szolgáló antibiotikumok megfelelő kiválasztásához, valamint a kórházi környezetben való elterjedés megelőzésére irányuló hatékony infekciókontroll intézkedések kezdeményezéséhez.8,9,9.

A fenti nézeteket szem előtt tartva, a vizsgálatot kórházi betegekből izolált A. baumannii-n végeztük, hogy meghatározzuk antibiotikum-érzékenységi mintázatukat, azonosítsuk az MDR törzseket és kimutassuk a különböző β-laktamázokat az MDR izolátumok között.

Anyagok és módszerek

A laboratóriumi alapú vizsgálatot a Tribhuvan University Teaching Hospital (TUTH) Klinikai Mikrobiológiai Osztályán, Nepál egyik tercier ellátó központjában végeztük 2017 januárjától 2017 decemberéig (12 hónapon keresztül). A különböző testhelyeket képviselő, fertőzésre gyanús kórházi betegektől (köpet, bronchoalveoláris lavage, endotracheális aspirátum, genny- és tamponminták, különböző testnedvek, vizelet, vér, katétervégek stb.) gyűjtött összes klinikai mintát az American Society for Microbiology (ASM) által az A. baumannii izolálására és azonosítására ajánlott standard mikrobiológiai módszerek szerint dolgozták fel.10

Az antibiotikum-érzékenység vizsgálata (AST)

Az A. baumannii izolátumok különböző antibiotikumokkal szembeni érzékenységét a módosított Kirby-Bauer korongdiffúziós módszerrel határozták meg Mueller-Hinton agaron, és a Klinikai és Laboratóriumi Szabványügyi Intézet (CLSI) (Wayne, USA) által ajánlott standard eljárások szerint értelmezték.11 Az A. baumannii összes izolátumának antibiotikum-érzékenységi profilját ampicillin-szulbaktámmal (10/10 μg), ceftazidimmel (30 μg), gentamicinnel (10 μg), ciprofloxacinnal (5 μg), levofloxacinnal (5 μg), meropenemmel (10 μg) és imipenemmel (10 μg) szemben végzett vizsgálatokkal határoztuk meg. Azokat az izolátumokat, amelyek a fent említett antibiotikumok három különböző csoportjából legalább egy antimikrobás szerrel szemben rezisztensek voltak (azaz MDR izolátumok), piperacillinnel (100 μg), piperacillin-tazobaktámmal (100/10 μg) szemben is teszteltük, cefotaxim (30 μg), cefepim (30 μg), cotrimoxazol (25 μg), amikacin (30 μg), doxiciklin (30 μg), polymyxin B (300 egység) és kolisztin-szulfát (10 μg) ellen a HiMedia Laboratories, India.

Az MDR izolátumok azonosítása

A multidrog-rezisztens A. baumannii izolátumokat az Európai Betegségmegelőzési és Járványvédelmi Központ (ECDC) által ajánlott irányelvek szerint azonosították. A három vagy több antimikrobiális osztály legalább egy antimikrobiális szerére nem érzékeny izolátumokat MDR-ként azonosították.12

A kiterjesztett spektrumú β-laktamáz (ESBL) termelőinek kimutatása

Az ESBL-termelés kezdeti szűrővizsgálatát ceftazidim (CAZ, 30 μg) és cefotaxim (CTX, 30 μg) korongokkal végzett teszteléssel végeztük. Az izolátumokat potenciális ESBL-termelőnek tekintettük, ha a gátlási zóna (ZOI) a CAZ esetében <18 mm, illetve a CTX esetében <23 mm volt. A szűrővizsgálat alapján ESBL-termelőnek gyanúsított izolátumokat az ESBL-termelés megerősítésére kombinált lemezes (CD) módszerrel vizsgáltuk tovább, amelyben a CAZ-t és a CTX-et önmagában és klavulánsavval kombinálva használtuk. A 35±2°C-on történő 16-18 órás inkubációt követően a ZOI ≥5 mm-es növekedése bármelyik antimikrobiális szer esetében a klavulánsavval kombinálva a gátlási zóna ≥5 mm-es növekedését igazolta pozitív ESBL-termelőnek.11

Az AmpC β-laktamáz-termelők kimutatása

A cefoxitin (CX, 30 μg) korongra 18 mm gátlási zónát produkáló <18 mm gátlási zónát produkáló ACinetobacter baumannii-t vizsgáltuk AmpC β-laktamáz-termelés szempontjából. Az AmpC β-laktamázt az AmpC lemezes teszttel mutatták ki. Ebben a módszerben a cefoxitinre érzékeny Escherichia coli indikátor törzset (ATCC 25922) beoltották standard MHA lemezre, hogy gyepkultúrát képezzenek, és cefoxitin korongot helyeztek rá. Egy 6 mm átmérőjű, Tris-EDTA pufferrel nedvesített üres lemezt beoltottunk a teszt törzs néhány telepével, és a cefoxitin lemez mellé helyeztük. A lemezeket 37 °C-on inkubáltuk egy éjszakán át. Az éjszakai inkubációt követően a teszt törzset tartalmazó korong melletti cefoxitin gátlási zónában lévő bemélyedést pozitívnak tekintettük az AmpC β-laktamáz termelésre.13

A Metallo β-laktamáz (MBL) és a Klebsiella pneumoniae karbapenemáz (KPC) termelőinek kimutatása

Az izolátumokat az MBL és KPC termelés kimutatásának vetettük alá, ha rezisztensek voltak a meropenemre (MEM, 10 μg). Az MBL, a KPC vagy a KPC/MBL társtermelőjének kimutatására és megkülönböztetésére a Tsakris és munkatársai14 által leírt kombinált meropenem lemezes módszert alkalmaztuk; (a) MEM = sima MEM korong (10 μg), b) MEM+EDTA = MEM korong (10 μg) 292 μg EDTA-val, c) MEM+fenilboronsav (PBA) = MEM korong (10 μg) 400 μg PBA-val, és d) MEM+EDTA+PBA = MEM korong (10 μg) 292 μg EDTA-val és 400 μg PBA-val. Az EDTA az MBL gátlójaként, míg a PBA a KPC gátlójaként működik. A vizsgálatot úgy végeztük el, hogy a Mueller-Hinton agarra beoltottuk a tesztorganizmust a standard diffúziós módszerhez megadott módon, és négy korongot alkalmaztunk. Az egy éjszakán át tartó 37°C-os inkubációt követően a MEM+EDTA, MEM+PBA és MEM+EDTA+PBA korongok körüli ZOI átmérőt összehasonlítottuk a sima MEM korong körüli átmérővel. MBL-termelésnek tekintettük, ha a MEM+EDTA és a MEM+EDTA+PBA lemezek körüli ZOI-átmérő ≥5 mm-rel nagyobb volt, mint az egyedüli MEM lemez körüli ZOI-átmérő. A KPC termelődését akkor vettük figyelembe, amikor a MEM+PBA és a MEM+EDTA+PBA lemezek körüli ZOI-átmérő ≥5 mm-rel nagyobb volt, mint az egyedüli MEM lemez körüli ZOI-átmérő. A KPC és az MBL enzimek együttes termelését akkor vettük figyelembe, amikor a MEM+EDTA+PBA lemezek körüli ZOI-átmérő ≥5 mm-rel nagyobb volt, mint a MEM lemez körüli ZOI-átmérő. Meg kell jegyezni, hogy a jelen vizsgálatban alkalmazott PBA és EDTA koncentráció nem mutatott kimutatható hatást a baktériumok növekedésére.

Adatok feldolgozása és elemzése

A betegdemográfiára, mintákra, osztályokra, antibakteriális profilokra, rezisztencia meghatározó tényezőkre vonatkozó adatokat SPSS 16.0 verzióval elemeztük és a gyakorisági eloszlás és százalékos arányok szerint értelmeztük.

Eredmények

A vizsgálati időszak alatt összesen 177 A. baumannii-t izoláltunk. Az összes A. baumannii izolátumból a legtöbbet (N=161, 91,0%) MDR-ként azonosították.

Az MDR Acinetobacter baumannii megoszlása

A 161 MDR izolátum közül a legtöbbet (47.2%) légúti mintákból (azaz köpet, bronchoalveoláris lavage és légcsőaspirátum) izolálódott, ezt követték a genny és tamponok, testnedvek, vizelet, vér és a legkevesebb katétervégekből (1,2%) (1. táblázat). Az összes MDR izolátum közül 58,3% férfi és 41,7% női betegektől származott, a férfiak és nők aránya 1,4 volt. The highest number of isolates were from male patients with age group ≥65 years (14.9%) and the least number was isolated from a female patient with age group 49–64 years (5.0%) (Table 2). Similarly, the higher number of MDR isolates were isolated from ICU patients (49.6%) followed by surgical wards (19.9%) and medical wards (14.3%), while the lowest number from burn wards (1.9%) (Table 3).

Table 1 Distribution of MDR Acinetobacter baumannii in Various Clinical Specimens

Table 2 Distribution of MDR Acinetobacter baumannii by Gender and Age Group of Patients

iv

3. táblázat Az MDR Acinetobacter baumannii kórterem szerinti megoszlása

Az MDR Acinetobacter baumannii antibiotikum-érzékenységi profilja

Az antibiotikum-érzékenységi profil azt mutatja, hogy az MDR izolátumok többsége rezisztens volt a legtöbb első…antibiotikumokkal szemben. Közülük valamennyi izolátum teljesen rezisztens volt a piperacillinnel és a cefotaximmal szemben. Hasonlóképpen, 99,4% rezisztens volt a ceftazidimmel és a cefepimmel, 98,7% a kotrimoxazollal, 95% a piperacillin-tazobaktámmal és a ciprofloxacinnal, 93,8% a gentamicinnel, 89,4% az ampicillin-szulbaktámmal és a meropenemmel szemben. Csak 11,8%, 12,4%, 13,6% és 37,9% volt érzékeny a levofloxacinra, imipenemre, amikacinra és doxiciklinre. Az összes MDR izolátum teljes mértékben érzékeny volt csak a legvégső antibiotikumokra, azaz a polymyxin B-re és a kolisztin-szulfátra (1. ábra).

Figure 1 Percentage of antimicrobial resistance and sensitivity of MDR A. baumannii (N = 161).

ESBL, AmpC, MBL, and KPC Production in MDR Acinetobacter baumannii

In this study, the rate of β-lactamases production among MDR isolates was significantly high. MBL was the common β-lactamase detected among MDR A. baumannii (67.7%). ESBL was detected in 19.9%, AmpC in 38.5%, and KPC in 9.3% of MDR isolates. The co-production of different types of β-lactamases was also seen among some isolates. ESBL+AmpC co-producers were seen in 6.8%, ESBL+MBL co-producers in 5.0%, AmpC+MBL co-producers in 23.0% and MBL+KPC in 5.6% of MDR isolates (Table 4).

Table 4 β-Laktamázok termelése az MDR Acinetobacter baumannii körében

Előadás

Acinetobacter baumannii fontos nosocomiális patogén, amely a kórházi betegek sokféle megbetegedéséhez társul, különösen az intenzív osztályokon, és nagyobb kihívást jelent a betegkezelés és az infekciókontroll számára. Az MDR A. baumannii izolátumok világméretű megjelenése nagy aggodalomra ad okot.15

Vizsgálatunkban az MDR A. baumannii-t gyakran izolálták légúti mintákból (47,2%), ezt követte a genny és tamponok (27,3%), testnedvek (11,1%) és egyéb minták. Shrestha és munkatársai 2015-ben15 ugyanebben a kórházban végzett tanulmányukban ugyancsak 49,18% MDR A. baumannii-t jelentettek légúti mintákból, Samawi és munkatársai16 pedig Katarból 48,9% A. baumannii-t jelentettek légúti fertőzésből. Vizsgálatunk demográfiai adatai azt mutatták, hogy a fertőzések nagy gyakorisággal fordultak elő ≥65 éves korú férfi betegeknél, és az MDR izolátumok többsége intenzív osztályos betegekből származott, mivel ez a baktérium előszeretettel fordul elő magasabb korcsoportokban és súlyos beteg intenzív osztályos betegeknél.

A vizsgálatunkban az MDR A. baumannii aránya 91,0%, ami rendkívül magas. A Shrestha és munkatársai, valamint a Mishra és munkatársai által végzett vizsgálatban is az A. baumannii mintegy 96%-a, illetve 95%-a volt MDR.17,18 Az MDR A. baumannii magas prevalenciája a rezisztenciagén elterjedésének nagy esélyének és a kórházi környezetben mindenhol való megjelenési képességének tudható be. A magas MDR izolátumszámú A. baumannii-fertőzés arra is figyelmeztetett bennünket, hogy további széles körű vizsgálatra és megelőző intézkedések alkalmazására van szükség a kórházi betegeknél jelentkező ilyen félelmetes veszély csökkentése érdekében. A multidrog-rezisztens A. baumannii izolátumok ebben a vizsgálatban szignifikánsan rezisztensnek bizonyultak a karbapenemekkel, aminoglikozidokkal és fluorokinolon antibiotikumcsoportokkal szemben. Majdnem az összes MDR izolátum rezisztens volt piperacillinnel és cefalosporinokkal szemben, 93,8% rezisztens volt gentamicinnel és 89,4% meropenemmel szemben, ami magasabb, mint amit Mishra és munkatársai18 jelentettek ugyanabból a kórházból (közel 89% és 50% izolátum volt cefalosporinokkal, illetve karbapenemekkel szemben rezisztens). A Xia és munkatársai által Kínában végzett vizsgálat az izolátumok 85%-ánál mutatott ki karbapenem-rezisztenciát, ami közel hasonló ehhez a vizsgálathoz.19 A 2007-es MYSTIC (Meropenem Yearly Susceptibility Test Information Collection) program kimutatta, hogy Európában az izolátumok 74,1%-a volt érzékeny a meropenemre és 78,9%-a az imipenemre, szemben a több ázsiai országban mért sokkal alacsonyabb, 51,3%-os és 52,0%-os érzékenységgel.20,21 Az amikacinnal szembeni rezisztencia arányára vonatkozó eredményünk 86 volt.3%, ami magasabb, mint az ugyanebben a kórházban végzett korábbi vizsgálatban mért 54%.18 Az erősen aminoglikozidrezisztens törzsek egyre gyakoribb megjelenése szintén komoly aggodalomra ad okot. Ebben a vizsgálatban az MDR A. baumannii 95,0%-a és 88,2%-a rezisztens volt ciprofloxacinnal, illetve levofloxacinnal szemben. A fluorokinolon-rezisztencia az utóbbi években gyorsan növekszik a klinikai izolátumokban, mivel széles spektrumú antimikrobás szerekként széles körben alkalmazzák őket a klinikai gyógyászatban. Vizsgálatunkban a polymyxin B és a kolistin-szulfát kiváló hatást mutatott az MDR A. baumannii ellen, mivel egyik izolátum sem volt rezisztens a kolistin-szulfátra és a polymyxin B-re. Joseph és munkatársai22 és Al-Sweih és munkatársai23 vizsgálatában azonban 20%, illetve 12% Acinetobacter spp. volt rezisztens a kolistin-szulfátra. A jelen vizsgálat azonban magas antibiotikum-rezisztencia arányt mutatott ki az általánosan használt antibiotikumokkal szemben, ami hátrányt jelent az egészségügyi ellátórendszer számára az olyan országokban, mint Nepál, mivel nagymértékben befolyásolhatja a betegek kezelését. Ennek oka lehet az antimikrobiális szerek intenzív kórházi használata, a kórházakon kívüli könnyű hozzáférhetősége és válogatás nélküli használata, valamint az, hogy sok antibiotikum a pulton keresztül kapható öngyógyításra. Az antibiotikum-rezisztencia kialakulása magas morbiditással és mortalitással jár a kórházi betegeknél, különösen az intenzív osztályokon.

Az A. baumannii csökkent érzékenysége a harmadik és negyedik generációs cefalosporinokkal szemben az ESBL vagy AmpC β-laktamáz termelőinek vagy más releváns mögöttes mechanizmusoknak tulajdonítható. Ez a vizsgálat azt mutatta, hogy az MDR A. baumannii 19,9%-a ESBL-termelő volt. Hasonló ESBL-arányt találtak Parajuli és munkatársai egy korábbi, intenzív osztályos betegek körében végzett vizsgálatában.24 Mishra és munkatársai vizsgálatában18 az Acinetobacter spp. mindössze 12,9%-a volt ESBL-termelő. Egy indiai vizsgálatban25 az A. baumannii izolátumok mindössze 7%-a volt ESBL-termelő, míg egy másik indiai vizsgálatban8 az Acinetobacter spp. 29,9%-a volt ESBL-termelő. A vizsgálatok kimutatták, hogy az ESBL prevalenciája országonként és intézményenként változik mind a nosokomiális, mind a közösségi izolátumok esetében. Ez az antibiotikum-felírási szokásoknak és az ESBL-termelés génjeit hordozó kórokozók jelenlétének tulajdonítható. Bár az AmpC β-laktamázok termelésének kimutatására nincsenek CLSI-irányelvek, mi az AmpC lemezes tesztet követtük.13 Jelen vizsgálatban az AmpC-termelő MDR A. baumannii prevalenciája 35,6% volt. Az AmpC-termelő Acinetobacter spp. majdnem hasonló prevalenciájáról számoltak be Parajuli és munkatársai ugyanebből a kórházból.24 Egy indiai vizsgálatban azonban az AmpC-termelő A. baumannii magasabb arányát (56%) dokumentálták.26

A karbapenem-rezisztens Acinetobacter baumannii (CRAB) az 1. prioritás (azaz kritikus) között szerepel az antibiotikum-rezisztens baktériumok globális prioritási listáján, amelyet az Egészségügyi Világszervezet az új gyógyszerek kutatásának, felfedezésének és fejlesztésének irányítására készített.27 Bár a karbapenem rezisztenciának különböző mechanizmusai vannak, a karbapenemáz enzim termelése a leghatékonyabb mechanizmus.9 Az MBL-ek megjelenése az A. baumannii-ban terápiás kihívássá válik, mivel ezek az enzimek nagy hidrolitikus aktivitással rendelkeznek, ami a magasabb generációs cefalosporinok és karbapenemek lebontásához vezet. Továbbá a plazmidok által közvetített MBL-gének gyorsan átterjednek a gram-negatív bacilusok más fajaira.28 Ezért az MBL-termelés gyors kimutatása szükséges a terápia módosításához és a fertőzés hatékony ellenőrzésének megkezdéséhez, hogy megakadályozzuk a terjedésüket. A jelenlegi vizsgálatban a metallo β-laktamáz (MBL) termelő izolátumok gyakoribbnak bizonyultak az ESBL és AmpC termelőknél, ahol az MDR A. baumannii 67,7%-a volt MBL termelő. Nepálban kevés vizsgálatot végeztek az MBL-ek prevalenciájáról, Shrestha és munkatársai29 47,2%-ról, Parajuli és munkatársai24 pedig 78,8%-os MBL-termelő arányról számoltak be ugyanabból a kórházból származó Acinetobacter spp. esetében. Dey és Bairy30 tanulmányában az Acinetobacter spp. mindössze 21,7%-ában jelentettek MBL-t. A több MBL gén együttes jelenléte a baktériumokban riasztó helyzet. Mivel az MBL-gének integronokhoz kapcsolódnak, amelyek transzpozonokba ágyazódhatnak, amelyek viszont plazmidokon helyezhetők el, és így rendkívül mobilis genetikai apparátust eredményeznek, valószínűsíthető e gének további terjedése a különböző kórokozókban. Ez a tanulmány a KPC-t termelő izolátumok feltárására is kísérletet tett, amelyek 9,5%-a MDR A. baumannii, és néhány közülük MBL enzimet is termelt. Bár a KPC nepáli kimutatásáról egyetlen cikk sem született, Parajuli és munkatársai24 nemrégiben KPC-t termelő Acinetobacter fajokról számoltak be intenzív osztályos betegekről. A legtöbb KPC-termelő izolátumot az USA-ból, Görögországból, Kínából, Izraelből és Kolumbiából jelentették.31 A karbapenemázok közül a KPC nagy gyakorisággal fordul elő, és gyakran találták meg a Klebsiella pneumoniában.32 A β-laktamázokat termelő izolátumok közül néhány izolátum különböző β-laktamázok társtermelője is volt, és a két különböző típusú β-laktamázt termelő MDR izolátumok magas rezisztenciaprofilt mutattak. A karbapenemáz-termelő baktériumok elterjedését az elmúlt években világszerte a közegészségügyre jelentett komoly veszélynek tekintették. A karbapenem-rezisztens klónok megjelenése után az MDR A. baumannii fertőzés kezelésének utolsó reménye a potenciálisan toxikus antibiotikumok, mint a polymyxin B és a kolisztin-szulfát, marad.33

A tanulmány szerint az MDR A. baumannii fertőzés riasztó mértékben növekszik kórházunkban. Mostanra nagyon fontossá vált ennek a helyzetnek a megfékezése, mielőtt halálos formát öltene. Ezért a rezisztenciát meghatározó tényezők gyors kimutatása szükséges a terápia módosításához és a terjesztés megelőzése érdekében hatékony fertőzésellenőrzés kezdeményezéséhez.

Korlátozások

A kórházi betegek MDR A. baumannii fertőzéseinek kockázati tényezőit és kimenetelét nem tudtuk értékelni, mivel nem állt rendelkezésre elegendő adat a betegekről. Továbbá a rezisztens fenotípusok és a gyógyszerrezisztencia mechanizmusainak genetikai elemzését nem határoztuk meg.

Következtetés

A jelen tanulmányból egyértelmű, hogy a kórházi betegeknél gyakoriak az MDR A. baumannii okozta fertőzések. Az MBL-, ESBL- és AmpC-termelés aránya az MDR izolátumok között nagymértékben megnőtt, és ezek a baktériumok magas morbiditáshoz és mortalitáshoz vezethetnek, mivel egyetlen lehetőségünk marad, hogy potenciálisan toxikus antibiotikumokkal, például kolisztin-szulfáttal és polymyxin B-vel kezeljük őket, és ez a kórházi betegek számára bosszantó probléma. A kialakult ajánlások, beleértve a kórokozók gyógyszerrezisztenciájának megfelelő kimutatását, a széles spektrumú antibiotikumok túlzott használatának elkerülésére irányuló antimikrobiális korlátozási politikát, a rezisztenciafelügyeleti rendszerek javítását és a szigorú fertőzésellenőrzési intézkedéseket, segítenek a helyzet ellenőrzésében.