In the central cornea of the right eye, there was an elevated white plaque with an overlying epithelial defect, surrounding feathery infiltrate and stromal folds.
Subscribe
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Back to Healio
Egy 50 éves nő 2 hete tartó fájdalommal, homályos látással és fotofóbiával jelentkezett a New England Eye Centerben, miután kontaktlencsében aludt. Kezdetben egy külső szemésznél járt, aki szaruhártya-fekélyt diagnosztizált, és óránként ofloxacint, valamint naponta négyszer tobramicint és dexametazon cseppeket írt fel. Néhány nappal később felkeresett egy külső szemészorvost, aki terápiáját óránként 2 óránként moxifloxacinra és trimethoprim/polymyxin B-re állította át, a napi négyszeri bramicin és dexametazon mellett. Kezdetben javulást észlelt a tüneteiben, de később a fájdalmai súlyosbodtak és a látása romlott, ezért beutalták a NEEC-be.
Felmérés
A NEEC-ben történt kivizsgáláskor a beteg a jobb szemében jelentkező fájdalomra és látáscsökkenésre panaszkodott. A rendszerek szemészeti és szisztémás felülvizsgálata egyébként negatív volt. Szemészeti anamnézisében feltűnő volt a heti kontaktlencse használata, amelyet napi 15 órán keresztül viselt. Jó kontaktlencse-használati szokásai voltak, a lencséket általában éjszaka vette ki, és éjszakára peroxid-alapú kontaktlencseoldatban tisztította. Kerülte, hogy csapvíz kerüljön a szemébe, és soha nem használta azt a lencséi tisztítására. Nem volt szisztémás betegsége vagy korábbi műtéte, és nem szedett gyógyszereket.
Vizsgálat
Forrás: Dr. Sarah Adelson és Dr. Michael B. Raizman
A jobb szemen a korrigálatlan látásélesség 20/400 volt, és tűszúrással 20/200-ra javult. A bal szem korrigált látásélessége 20/25 volt (kiindulási érték). A pupillák kerekek, szimmetrikusak és reaktívak voltak, afferens pupillahiba nélkül. Az IOP 16 mm Hg és 15 mm Hg volt a jobb és a bal szemen. A konfrontációs látómező, az extraokuláris mozgások és a szem adnexa kétoldali normális határértékeken belül volt.
A jobb szem kötőhártyája diffúzan injektált volt. A központi szaruhártyán egy 2,5 mm × 2,5 mm-es, megemelkedett fehér plakk volt látható, felette hámdefektussal, körülötte tollas infiltrátummal és az alatta lévő mély stromális redőkkel (1. ábra). Nem volt szivárványhártya-átvilágítási hiba. Az elülső kamra csendes volt hypopyon nélkül. A teljes szemészeti vizsgálat többi része, beleértve a tágított szemfenékvizsgálatot is, normális volt.
Mi a diagnózis?
A választ lásd a következő oldalon.
Kornea stromális infiltrátum
A kontaktlencsét viselőnél jelentkező, hámdefektussal járó szaruhártya stromális infiltrátum differenciáldiagnózisa magában foglalja a fertőző etiológiát (gombás, bakteriális, Acanthamoeba vagy herpeszes keratitis), valamint gyulladásos reakciók (hipoxia okozta steril infiltrátum, lencseoldatra adott reakció vagy staphylococcus okozta marginális fekély), steril szaruhártya elvékonyodás vagy olvadás (általában szisztémás autoimmun betegség másodlagos következménye), visszamaradt idegen test vagy rozsdagyűrű, neurotrófiás fekély vagy helyi érzéstelenítővel való visszaélés.
Az éjszakai kontaktlencse viselése esetén a differenciáldiagnózisban a fertőző etiológiák a legfontosabbak. A bakteriális organizmusok a fertőző keratitis leggyakoribb okozói, a Staphylococcus, Streptococcus és Moraxella a leggyakoribb fajok. A Moraxella inkább az immunhiányos betegeknél és a már meglévő szemfelszíni rendellenességekben szenvedő betegeknél okoz keratitist. A kontaktlencsét viselőknél a Pseudomonas fontos szempont. Az Acanthamoeba protozoonfertőzés a fertőző keratitis másik fontos oka, amelyet fel kell ismerni a kontaktlencsét viselő, klasszikusan rossz higiéniai gyakorlatot folytató személyeknél, mert pusztító következményekkel járhat, ha nem észlelik időben. A gombás keratitis a leggyakoribb oka a növényi anyaggal okozott szaruhártya-trauma utáni keratitisnek, és “tollas” szegéllyel rendelkező infiltrátummal jelentkezik. Az atípusos mikobaktériumok szintén társulnak növényi anyaggal okozott traumához, valamint szaruhártyaműtéthez.
Eljárás és kezelés
Gomba-, baktérium- és Acanthamoeba-kultúrákat végeztünk. A tenyésztési eredményekre várva a betegnél in vivo konfokális mikroszkópiát (IVCM) végeztek, amely kiterjedt fonalas hifákat, mérsékelt gyulladást, valamint csökkent idegsűrűséget mutatott ki (2. ábra). Ezt az eredményt gombás keratitis diagnózisával összeegyeztethetőnek éreztük, és a betegnek napi 200 mg szájon át szedhető vorikonazolt és óránként 1%-os lokális vorikonazolt kezdtünk adni éjjel-nappal. A bakteriális szuperinfekció elleni profilaxisként napi négyszeri moxifloxacint folytattak. Minden szteroidtartalmú gyógyszert abbahagytak, és azt tanácsolták a betegnek, hogy ne viseljen kontaktlencsét, amíg a fertőzés teljesen meg nem szűnik.
A beteget szorosan követték, minden második nap, és rendszeres sebfertőtlenítésen vett részt a nekrotikus szövetek eltávolítása és a gyógyszerek penetrációjának javítása érdekében. Korán átállították a pácienst a lokális vorikonazolról 5%-os natamicinre a gombahifák jobb lefedettsége érdekében. A következő 2 hét során az infiltrátum és a plakkszerű lerakódás mérete és sűrűsége jelentősen csökkent. A szaruhártya tenyészetekben végül viridans-csoportú Streptococcus és koaguláz-negatív Staphylococcus tenyészett; ezeket azonban szennyeződésnek tekintették, mivel a konfokális eredmények gombafertőzésre utaltak, és a beteg javult a gombaellenes kezelés hatására. A 4 hetes kezelés után az ismételt IVCM csökkent, de tartósan fennálló gombahifák számát mutatta ki, a mélyebb stromában gyulladásos sejtekkel (3. ábra). A kezelést folytatták. Az 5. héten az IVCM a gombás elemek teljes kiirtását mutatta, és a kezelést lassan csökkentették (4. ábra).
Előadás
A gombás keratitis a szaruhártya fertőzése, amelyet a szaruhártyán behatolni képes kóros gombák bármelyike okoz. Az Egyesült Államokban a szaruhártya-fertőzések 5-10%-át teszi ki. Ezek a gombák közé tartoznak többek között a Candida spp., Aspergillus spp., Fusarium spp., Cladosporium spp., Curvularia és Rhizopus. A gombák típusa földrajzi elhelyezkedésenként változik. Az olyan fonalas gombák, mint a Fusarium vagy az Aspergillus gyakrabban fordulnak elő melegebb éghajlaton. A szemet ért trauma az ilyen típusú fertőzés vezető kockázati tényezője. Hűvösebb éghajlaton, például az USA északi részén a Candida gyakrabban fordul elő, de inkább krónikus betegségben szenvedőknél vagy legyengült immunrendszerrel rendelkezőknél. A kontaktlencse oldattal összefüggésbe hozható Fusarium keratitis közelmúltbeli kitörése azonban az északi éghajlaton élő, nem immunhiányos gazdaszervezetekben is kimutatta a gombás fertőzéseket.
A gombás keratitisben szenvedő betegek látáscsökkenéssel, fájdalommal, fotofóbiával, bőrpírral, könnyezéssel, idegen test érzéssel és váladékozással jelentkezhetnek. A gombás keratitis kockázati tényezői közé tartozik a trauma, a szemfelszíni betegség, a kontaktlencse-használat és a helyi szteroidhasználat. Ezeknek a betegeknek a bakteriális keratitishez képest kevesebb gyulladásos tünete van, beleértve a váladékozás vagy injekció hiányát.
A filamentáris gombás keratitis a réslámpás vizsgálat során másképp néz ki, mint az élesztőgomba fajok által okozott keratitis. A fonalas gombás keratitisben a beszűrődések fehéres-szürkének tűnnek, tollas határokkal. A fertőzés előrehaladtával szatellita elváltozások, kötőhártya-injekció, gennyes váladék és akár hypopyon is előfordulhat. Hámdefektus hiányában mély stromális infiltrátum is jelen lehet. Ezzel szemben az élesztőgomba emelkedett fehér kolóniákat mutat, amelyek általában jól körülhatárolhatóak.
Minden olyan szaruhártya-fekély, amely nem reagál a széles spektrumú antibiotikumokra, vagy szatellita elváltozásokkal jár, fel kell vetnie a gombás keratitis gyanúját. A korai, széles spektrumú gombaellenes kezelés kulcsfontosságú a jó kimenetel biztosításához.
A Sabouraud-agaron végzett gombatermesztés a gombás keratitis diagnózisának arany standardja; ez azonban akár 3 hétig is eltarthat. Ráadásul, bár rendkívül specifikus, az érzékenység 50% és 60% között mozog. Alternatív megoldásként speciális festékekkel, például Gomori, periodikus savas-Schiff, akridin-narancs, kalcofluorfehér vagy KOH festékkel készült kenetekkel gyorsabban fel lehet állítani a diagnózist, és ezek érzékenysége és specificitása megegyezik a gombakultúrákéval. Egy másik lehetőség a nem invazív, valós idejű diagnózisra az IVCM-ben rejlik. Ez lehetővé teszi mind a szervezet, mind az ebből eredő gyulladásos és szaruhártya-sztróma sejtválasz közvetlen vizualizálását. Tanulmányok kimutatták, hogy az IVCM 89,2%-os érzékenységgel és 92,7%-os specificitással képes azonosítani a gombafilamentumokat, bár ezek az arányok nagymértékben függnek az eredményeket értelmező klinikus készségétől és tapasztalatától. Emellett, amint azt ez az esetbemutatás is mutatja, az IVCM módszert biztosít a kezelésre adott válasz nyomon követésére.
A gombás fekélyek kezelése helyi gombaellenes szerekből áll, esetleg szisztémás gombaellenes szerekkel és sebészeti terápiával kombinálva. A szemészeti terápiához rendelkezésre álló gyógyszereket korlátozza, hogy képesek mélyen behatolni a szaruhártyába. Bár a speciálisan összeállított gombaölő cseppek széles körben használatosak, csak az 5%-os natamicint hagyta jóvá az FDA és forgalmazza a kereskedelemben a gombás keratitis helyi kezelésére. A különböző helyi gombaellenes szerek relatív hatékonyságát illetően a tanulmányok nem differenciált gombás keratitisben vegyesek; a natamicin azonban különösen hatásosnak tűnik a Fusarium fajok ellen. Más speciálisan összetett gombaellenes szerek intravénás gombaellenes gyógyszerek hígításával készülnek. Az amfotericin B hatásosnak bizonyult az élesztőgombák ellen, és helyileg vagy intrastromális injekcióval alkalmazható. A vorikonazol helyileg (az intravénás adag 1%-os hígítása), szájon át vagy intrastromálisan (50 µg/0,1 ml) alkalmazható. Az intrastromalis vorikonazol jó hatásúnak bizonyult a más kezelésekre nem reagáló gombás keratitisben. Az orális posakonazol, egy újabb gombaellenes szer, jó intraokuláris penetrációja miatt sikeresnek bizonyult a mély, rezisztens Fusarium-fertőzések felszámolásában.
A gombás keratitisben szenvedő betegek klinikai lefolyása gyakran elhúzódik. Minden szaruhártya-fertőzést gyakran kell követni, amíg a klinikai vizsgálat jelentős javulást nem mutat, és a rendelői látogatások közötti időközöket a klinikai előrehaladás határozza meg. A teljes gyógyulás hetekig-hónapokig is eltarthat. Az epizód alatt szorosan figyelemmel kell kísérni az IOP-t, ha a hegesedés mérséklésére szteroidokat alkalmaznak. Meg kell jegyezni, hogy a hámosodás nem feltétlenül jelzi a fekély gyógyulását. Valójában az újbóli epithelializáció akadályozhatja a gombaölő szerek penetrációját, és az időszakos debridement előnyös lehet, mivel eltávolítja a nekrotikus szöveteket, csökkenti a szervezet terhelését és fokozza a gyógyszerek penetrációját. Ez 24-48 óránként elvégezhető.
Ha a konzervatívabb kezelés nem vezet eredményre, a kötőhártya lebenye segíthet a fertőzés további előrehaladásában. Ha a lebenyre nem reagál a beteg, szaruhártya-átültetésre lehet szükség. Perforáció esetén patch graftot vagy szaruhártya-átültetést alkalmaznak. Számos jelentés szerint az esetek 31-38%-ában penetráló keratoplasztikára volt szükség.
A gombás keratitis következményei pusztítóak lehetnek. A betegek 26%-63%-ánál fordul elő súlyos látásvesztés. Az egyéb következmények az enyhe és a súlyos szaruhártya hegesedéstől, a szaruhártya perforációjától, az elülső szegmens zavarától, a glaukómától és az endophthalmitistől terjednek. Akár 15-20%-nál is szükség lehet esetlegesen a szem kivágására a vak fájdalmas szemek miatt.
Következtetés
A többhetes gombaellenes kezelés után a gombafekély megszűnt, és a látótengelyben elülső stromális heg maradt vissza, amely 20/50-es legjobb korrigált látásélességet eredményezett (5. ábra). A beteg lassan, hetente egy cseppel csökkentette gombaellenes gyógyszereit, és hetente visszatért, hogy megbizonyosodjon arról, hogy a gyógyszercsökkentés során nem történt visszaesés. Érdekes módon, annak ellenére, hogy az IVCM-en egyértelműen kimutatták a gombás elemeket és jól reagáltak a gombaellenes kezelésre, a beteg gombakultúrái negatívak voltak. A betegnél később kemény kontaktlencse-illesztést terveznek a látás javítása érdekében a stromális hegesedés területe fölötti felületi egyenetlenség miatt.
Összefoglaló
A szaruhártya infiltrátummal jelentkező betegeknél a gombás keratitis fontos szempont, mivel a korai felismerés és kezelés döntő fontosságú a jó kimenetel szempontjából. Bár a tenyészetek továbbra is a gombás keratitis diagnózisának arany standardja maradnak, ezek lassan növekednek és nehezen beszerezhetők. Az IVCM előnye a nem invazív, valós idejű diagnózis, és tapasztalt klinikus kezében magas érzékenységgel és specificitással rendelkezik. A gombás fekélyek kezelése helyi gombaellenes szerekből áll, esetleg szisztémás gombaellenes szerekkel kombinálva és sebészi terápiával, a Fusarium spp.
- Bunya VY, et al. Am J Ophthalmol. 2007;doi:10.1016/j.ajo.2006.07.033.
- Chang DC, et al. JAMA. 2006;doi:10.1001/jama.296.8.953.
- Gopinathan U, et al. Cornea. 2002;21(6):555-559.
- Jurkunas U, et al. Cornea. 2009;doi:10.1097/ICO.0b013e31819191695b.
- Oldenberg CE, et al. JAMA Ophthalmol. 2017;doi:10.1001/jamaophthalmol.2017.4763.
- Prajna NV, et al. JAMA Ophthalmol. 2013;doi:10.1001/jamaophthalmol.2013.1497.
- Shi W, et al. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2008;doi:10.1007/s00417-007-0719-x.
- Vaddavalli PK, et al. Ophthalmology. 2011;doi:10.1016/j.ophtha.2010.05.018.
- Bővebb információ:
- Sarah Adelson, MD, és Michael B. Raizman, MD, elérhető a New England Eye Center, Tufts University School of Medicine. 800 Washington Street, Box 450, Boston, MA 02111; website: www.neec.com.
- Edited by Aubrey R. Tirpack, MD, and Astrid C. Werner, MD. They can be reached at the New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 800 Washington St., Box 450, Boston, MA 02111; website: www.neec.com.
Read more about
Subscribe
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Back to Healio