Ha már kiszámítottuk az anionrést, és megemelkedettnek találjuk, szinte kötelező kitalálni, hogy vajon kizárólag ezek az anionok felelősek-e az acidózisért, vagy más (nem anionréses) ok húzódik meg a háttérben. Ennek rövid áttekintése megtalálható a CICM ösztöndíjvizsgára felkészítő anyagok között elrejtett “Kötelező olvasmányok” részben. A tényleges oktatáshoz a vizsgázókat a LITFL delta-arány oldalára, valamint Kerry Brandis kiváló online munkáihoz irányítjuk.
- A delta rés
- A delta arány
- A delta-módszer korlátai
- Feltétel: A savas anionokat 1:1 arányban puffereli a bikarbonát
- Feltétel: Minden pufferelés az extracelluláris folyadékban történik
- Feltétel: A savas anionok ugyanolyan eloszlási térrel és kiürülési mechanizmusokkal rendelkeznek, mint a H+
- Hibák és zavarok az anionhiány kiszámításában
- Szóval, a delta-arány időpocsékolás?
- A standard bázisfelesleg használata a tényleges bikarbonát helyett
A delta rés
A delta rés az anion rés és a bikarbonát változásának egyenes különbségét jelenti.
Delta gap = (anion gap változása) – (bikarbonát változása)
(A normál anion gap 12-nek, a normál HCO3 pedig 24-nek van feltételezve.)
Egy egyszerűsített egyenlet is rendelkezésre áll, amely nem igényel bikarbonátértéket:
Delta gap = Na+ – Cl- – 36
A keletkezett arány értelmezése:
- -6 = Vegyes magas és normál anionhézag acidózis
- -6 és 6 között = Csak magas anionhézag acidózis áll fenn
- 6 felett = Vegyes magas anionhézag acidózis és metabolikus alkalózis
A delta gap lényegében annak meghatározására szolgál, hogy van-e normál anionhézag metabolikus acidózis is. A delta gap normális értéke nulla, és nullának kell maradnia, mivel az anion gap és a bikarbonát együtt változik (mólról mólra, ellentétes irányban). Ha a bikarbonát lényegesen kevésbé változik, mint az anion rés, a delta rés egyre pozitívabb lesz, ami azt tükrözi, hogy alkalózis van jelen. Ha a bikarbonát változása jelentősen nagyobb, mint az anion rés változása, akkor egyértelműen valamilyen acidózis van jelen, amely nem függ össze az anion rés emelkedésével, és a delta rés nagyon negatív lesz.
Miért -6 és +6? Keith Wrenn 1990-ben állapította meg ezeket a paramétereket az atlantai Grady Memorial Kórház (Atlanta, Georgia) laboratóriumától kapott normálértékek alapján. Azok a srácok 15-ös AG-t és 25-ös bikarbonátot adtak meg neki. Ezeknek az értékeknek a három hónapos vizsgálat során mért szórása 3,2 volt; ezért Wrenn a 6-os értéket választotta küszöbértéknek, amely két szórásnyira van a 0-s átlagértéktől.
Ez a számításhoz még bikarbonátértékre sincs szükség. Tsapenko szerint a “Módosított DG” számításának egyszerűsége és a bikarbonát kihagyása belőle “nyilvánvaló előny”, feltehetően azért, mert a bikarbonát általában számított érték, és mindig jobb, ha közvetlenül mért értékekre támaszkodunk. Általában ez a rövidítés működik.
A delta arány
A delta arány a bikarbonát változásának és az anion rés változásának arányos összehasonlítása.
Delta arány = (anion rés változása) / (bikarbonát változás)
(A normál anion rés 12-nek, a normál HCO3 pedig 24-nek van feltételezve.)
A keletkezett arány értelmezése:
- 0,4 = normális anionhézag metabolikus acidózis
- 0,4-0,8 = vegyes magas és normális anionhézag acidózis áll fenn.
- 0,8-1,0 = tisztán magas anionhézag metabolikus acidózis miatt
- 1,0-2,0 = még mindig tisztán magas anionhézag metabolikus acidózis
- 2 felett.0 = magas anionhézag acidózis már meglévő metabolikus alkalózissal
Az alapvetően savas anionoknak tehát sztöchiometrikusan (molról molra) kellene titrálniuk a bikarbonátot, 1,0 delta arányt generálva (vagy akár 2,0-t, ha az anionok többértékűek?), és ha ez nem így tűnik, akkor vegyes rendellenességnek kell fennállnia.
Ezek az összefüggések sajnos nagyrészt megalapozatlanok.
A delta-módszer korlátai
Tegyük félre a laboratóriumi hibával kapcsolatos aggályokat, bár ezek jogosak lehetnek. Igaz, hogy a delta-arány két számítással távolodik el a tényleges laboratóriumi értékektől, és így minden meglévő hiba felerősödik – de ez nem csak a delta-arányra jellemző.
Nagyobb jelentőséggel bírnak a testfolyadékok pufferelésével kapcsolatos feltételezések.
Azok a következők:
Feltétel: A savas anionokat 1:1 arányban puffereli a bikarbonát
A valóságban ez szinte mindig hamis. A metabolikus sav-bázis zavarokban a bikarbonát az extracelluláris pufferelés kb. 75%-ához járul hozzá. A többit a hemoglobin és más fehérjék (kisebb mértékben) végzik. Ezek koncentrációja nyilvánvalóan változik, ahogy a pufferelési teljesítményük is a környezeti fizikai-kémiai paraméterek függvényében (pl. a hemoglobin jobb protonakceptor, ha teljesen oxigénmentes).
Feltétel: Minden pufferelés az extracelluláris folyadékban történik
De nem így van – valójában az intracelluláris kompartment pufferelése nagyon fontos lehet, attól függően, hogy a pufferelendő savnak van-e hozzáférése a citoszolhoz. Ha, mint a laktát, könnyen be- és kijuthat a sejtbe – akkor ez a feltételezés nem állja meg a helyét. Általánosságban Brandis megjegyzi, hogy a metabolikus acidózisban az intracelluláris fehérje és foszfát a teljes pufferelés kb. 60%-át adhatja, metabolikus alkalózisban pedig talán 30%-át.
Feltétel: A savas anionok ugyanolyan eloszlási térrel és kiürülési mechanizmusokkal rendelkeznek, mint a H+
De nem. Valójában az anionok kiürülési rátái közötti eltérések furcsa “extenzív megfigyelési mintázat szabályait” eredményezik, amelyeket néha látni fogsz. Például azt mondják, hogy tejsavas acidózis esetén a “hagyományos” delta arány 1,6, mert a laktátnak rossz a renális clearance-je és intracelluláris metabolizmuson megy keresztül, míg DKA-ban a ketonok gyorsan kiürülnek renálisan, így az arány közelebb van az 1,0-hoz. Egy NEJM-cikk arról számol be, hogy “tejsavas acidózisban a bikarbonátkoncentráció csökkenése 0,6-szorosa az anionhézag növekedésének”. Valójában úgy tűnik, hogy a közzétett szaktekintélyek nagymértékben nem értenek egyet abban, hogy egy adott sav-bázis zavar esetén mi legyen a “szokásos” delta-arány, így a diagnózis felállítása során ezeknek a szabályoknak talán nem sok értékük van. Ha az Ön delta-aránya 1,6, az nem jelenti azt, hogy tejsavas acidózisban szenved; de azt jelenti, hogy el kellene gondolkodnia a laktátszintek ellenőrzésén.
Hibák és zavarok az anionhiány kiszámításában
Attól függően, hogy melyik egyenletet használta az anionhiány kiszámításához, a delta-arány eléggé eltérő lehet ahhoz, hogy teljesen más gondolkodásmódot támogasson. Erre kiváló példa a 2017. évi második dolgozat 20.2. kérdése, ahol az egyik módszer 0,8-as delta-arányt ad (vegyes NAGMA/HAGMA), míg a másik 1,1-et (tiszta HAGMA). Nincs egyetértés abban, hogy melyik anionhézag-egyenletet kell használni, és így még az olyan magasztos testületek tagjai között is heterogenitás van, mint a CICM. Erről a témáról bővebben az anionhézag-számításról szóló fejezetben olvashat
Szóval, a delta-arány időpocsékolás?
Nem, nem az. Feltéve, ha nem élünk vissza a fogalommal.
Nem szabad elvárni, hogy ez a módszer pontos sztöchiometriai információt adjon – a legjobb esetben egy másik sav-bázis zavar létezésére mutathat rá, ami arra késztethet, hogy átgondoljuk azt az extra üveg bikarbonátot vagy zacskó sóoldatot.
Ezt a koncepciót tehát felhasználhatjuk a vegyes sav-bázis zavarok azonosítására, feltéve, hogy
- tudatában vagyunk a fent említett korlátoknak,
- megbízunk a méréseink minőségében,
- gondoskodunk a beteg klinikai értékeléséről.
Mert ha vakon alkalmazunk egy ilyen módszert a kórelőzményből és a vizsgálatból származó információk nélkül, az vadul nevetséges következtetésekhez vezethet.
A standard bázisfelesleg használata a tényleges bikarbonát helyett
T.J. Morgan az Oh kézikönyv sav-bázis zavarokról szóló fejezetében leírja (944. o.).) az anionhiány használatát a standard bázisfelesleggel együtt. Ez a módszer választ adhat a delta-arányt használók által a pufferfeltételezésekkel kapcsolatos panaszokra. Az SBE figyelembe veszi a nem-bikarbonát pufferelést, így valamivel pontosabbnak kell lennie.
Az elmélet szerint az emelkedett anion résnek az SBE azonos mértékű csökkenésével kell együtt járnia.
Egy megemelkedett anionhézag normális SBE mellett például arra utal, hogy metabolikus alkalózis áll fenn; hasonlóképpen egy olyan SBE, amely az anionhézagnál jobban változott, arra utal, hogy nem anionhézagos acidózis is fennáll.
Morgan nem hivatkozik erre a módszerre, és nehéz lenyomozni, hogy honnan származik, vagy hogy tett-e valaki kísérletet a validálására. A J-L-ben is megjelenik. Vincent’s Textbook of Critical care, valamint a Ronco Bellomo és Kellum által írt Critical Care Nephrology 121. fejezetében. Első látásra úgy tűnik, hogy ez egy ésszerű alternatívája a bikarbonát használatának a delta-arány kiszámításához, különösen akkor, ha (mint a mi helyi gépünkben) a tényleges bikarbonátot nem jelentik.