A legtöbb iparágban a szolgáltatás vagy tétel kifizetése egyszerű. Látja az árat, fizet, és megkapja a terméket vagy szolgáltatást. Az egész tranzakció másodpercekig tart. Az egészségügyi költségtérítés sokkal bonyolultabb. A legnagyobb különbség az egészségügy és más iparágak között az, hogy a szolgáltatókat a szolgáltatás nyújtása után fizetik ki. Az egészségügyi visszatérítés gyakran hónapokig tartó folyamat, amely több lépést igényel, és amelyek mindegyike bármelyik pillanatban elromolhat, ami tovább késlelteti a szolgáltatónak történő kifizetést, és potenciálisan olyan számlákkal terheli a betegeket, amelyeket nem értenek, és ezért nem fizetnek. Végső soron az egészségügyi ellátás teljes visszatérítése még csak nem is garantált.
Hogyan fizetnek a szolgáltatóknak
Egyes szolgáltatók – főként a független orvosok – úgy kerülik meg az egészségügyi ellátás visszatérítésének bonyolult útvesztőit, hogy egyszerűen nem fogadnak el biztosítást. Ehelyett közvetlenül a betegeknek számláznak, és elkerülik a kérelmek benyújtásával és az elutasítások megfellebbezésével járó adminisztratív terheket. Sok szolgáltató azonban ezt nem engedheti meg magának. A több biztosítási panelen való részvétel azt jelenti, hogy a szolgáltatók a potenciális betegek szélesebb köréhez férnek hozzá, akik közül sokan részesülnek a megfizethető egészségügyi ellátásról szóló törvény szerinti alacsony költségű egészségügyi ellátásban. Több potenciális beteg = több potenciális egészségügyi visszatérítés.
A biztosítási számlázás során vegye figyelembe az alábbi öt lépést, amelyet a szolgáltatóknak meg kell tenniük ahhoz, hogy megkapják és megtartsák az egészségügyi visszatérítést:
1. lépés. Dokumentálja a kifizetéshez szükséges részleteket. A szolgáltatók jelentkezzenek be az elektronikus egészségügyi nyilvántartásba (EHR), és dokumentálják a beteg kórtörténetére és a fennálló problémára vonatkozó fontos részleteket. Dokumentálják továbbá a vizsgálatra vonatkozó információkat és a diagnózis és a kezelési terv felállítására vonatkozó gondolatmenetüket. Mindezek az információk közvetlenül a beteg egészségügyi dokumentációjába kerülnek, ahol biztonságosan tárolódnak, és a nyújtott szolgáltatások orvosi szükségességének alapjává válnak.
2. lépés. Orvosi kódok hozzárendelése. Az ellátók vagy a minősített orvosi kódolók az elektronikus egészségügyi nyilvántartásban (EHR) rendelnek orvosi kódokat, vagy az EHR automatizálással javasolhat kódokat. Ezek a kódok a narratív dokumentációt tömör kifejezésekre fordítják le, amelyeket a kifizetők arra használnak, hogy megértsék, milyen szolgáltatásokat végeznek az orvosok vagy más egészségügyi szakemberek és miért. Ide tartoznak a betegségek nemzetközi osztályozásának (ICD)-10 kódjai, amelyek a diagnózisokat rögzítik, valamint a CPT-kódok (Current Procedural Terminology), amelyek az eljárásokat és szolgáltatásokat jelölik. A szolgáltató ezeket a kódokat beírja a szoftverbe, majd elektronikusan vagy papíron benyújtja a kérelmet. Ezt követően a kifizetők felülvizsgálják ezeket az igényeket, mielőtt az egészségügyi ellátást visszatérítik.
Az orvosoknak kifizetett összeg az adott fizető fél szerződésétől és/vagy díjszabásától függően változik. A fizető féltől függetlenül azonban az egészségügyi ellátás visszatérítése alapvetően ugyanúgy működik. Minden egyes szolgáltatáshoz vagy eljáráshoz tartozik egy kapcsolódó fizetési ráta, amely a munka elvégzéséhez szükséges munkán alapul. Az arány figyelembe veszi a praxis- és műhibaköltségeket is. Ebben a díjfizetéses modellben minél több szolgáltatást végeznek az orvosok, annál többet fizetnek nekik. Az orvosok a kereskedelmi szerződések keretében tárgyalhatnak az egészségügyi ellátási költségtérítési díjakról, azonban a Medicare-től származó, földrajzilag kiigazított kifizetésekhez vannak kötve.
A kórházaknak diagnózissal kapcsolatos csoportok (DRG) alapján fizetnek, amelyek fix összegeket képviselnek minden egyes kórházi tartózkodásért. Ha egy kórház kezel egy beteget, és kevesebbet költ, mint a DRG kifizetés, akkor nyereséget termel. Ha a kórház többet költ a beteg kezelésére, mint a DRG-bevétel, akkor pénzt veszít.
Az egészségügyi költségtérítés egyre inkább az értékalapú modellek felé mozdul el, amelyekben az orvosok és a kórházak fizetése a nyújtott szolgáltatások minősége, nem pedig mennyisége alapján történik. A kifizetők a minőséget a betegek eredményei, valamint a szolgáltatónak a költségek visszafogására való képessége alapján értékelik. A szolgáltatók több egészségügyi költségtérítést kapnak, ha képesek magas színvonalú, alacsony költségű ellátást nyújtani a társaikhoz és a saját referenciaadataikhoz képest.
3. lépés. Küldje be az igénylést elektronikusan. A szolgáltatók benyújthatják az igényeket közvetlenül a kifizetőknek, vagy választhatják az elektronikus benyújtást, és igénybe vehetnek egy elszámolóházat, amely közvetítőként szolgál, és felülvizsgálja az igényeket az esetleges hibák azonosítása érdekében. Sok esetben, ha hibák fordulnak elő, az elszámolóház elutasítja az igényt, lehetővé téve a szolgáltatók számára a korrekciók elvégzését és a “tiszta igénylés” benyújtását a kifizetőnek. Ezek az elszámolóházak az igényeket szabványos formátumra is lefordítják, hogy azok kompatibilisek legyenek a fizető fél szoftverével, és így lehetővé tegyék az egészségügyi visszatérítést.
4. lépés. Értelmezze a fizető fél válaszát. Miután az igény sikeresen áthaladt az elszámolóházon, a fizető fél felülvizsgálja az igényt, és vagy teljes mértékben a megengedett összeg felé ítéli meg, vagy elutasítja az igény egészét vagy egy részét. A kifizetők az egészségügyi visszatérítés elutasítását rövid magyarázatot tartalmazó átutalási értesítő kódok segítségével közlik a szolgáltatókkal. A szolgáltatóknak át kell vizsgálniuk ezeket a kódokat, hogy eldöntsék, javíthatják-e és hogyan nyújthatják be újra a kérelmet, vagy számlázhatnak-e a betegnek. A kifizetők például néha olyan szolgáltatásokat utasítanak el, amelyeket egyetlen látogatás során nem szabadna együtt számlázni. Máskor az orvosi szükségesség hiánya miatt utasítják el a szolgáltatásokat, vagy azért, mert ezek a szolgáltatások egy meghatározott időn belül, egy kapcsolódó eljárást követően történnek. Az elutasítás oka lehet a fedezet hiánya vagy számos más ok is.
Az egészségügyi ellátás visszatérítése gyakran a kifizetők és a betegek közös felelőssége is. Sok páciensnek végül önrész, társbiztosítás és/vagy önrész fizetendő, amelyet közvetlenül a szolgáltatónak kell megfizetnie. Ez az összeg a beteg biztosítási tervétől függően változik. Például 80/20-as biztosítás esetén a szolgáltató a megengedett összeg 80%-át elfogadja, a fennmaradó 20%-ot pedig a beteg fizeti.
5. lépés. Készüljön fel a kifizetés utáni ellenőrzésekre. Bár a szolgáltatók tehetnek lépéseket a hibák előzetes azonosítására és megelőzésére, még mindig meg kell küzdeniük a kifizetés utáni ellenőrzésekkel, amelyek során a kifizetők dokumentációt kérnek, hogy megbizonyosodjanak arról, hogy helyesen fizették ki a követeléseket. Ha a dokumentáció nem támasztja alá a kiszámlázott szolgáltatásokat, a szolgáltatóknak esetleg vissza kell fizetniük a kapott egészségügyi visszatérítést.
Ezek a lépések mindegyike időt és erőforrásokat igényel, ami a mai szolgáltatói környezetben a két legkorlátozottabb árucikk. As the industry continues to pivot toward value-based payments, health information technology will play a critical role in streamlining processes and increasing efficiencies related to healthcare reimbursement.
DUMMYTEXT
Staffing in the New Economy
Keep your staff focused on patient experiences
Download our free e-book