Elder Care Interprofessional Provider Sheets

Sangeetha Murugapandian, MD and Bijin Thajudeen, MD, Department of Medicine, University of Arizona College of Medicine

October 2017

TIPPEK AZ IDŐS FELNŐTTEK HIPONATRÉMIÁJÁNAK KEZELÉSÉRE

• A hyponatremia kezelésének első lépése az ok tisztázása, és lehetőség szerint az ok visszafordítása.
• Izotóniás sóoldatot és diuretikumokat idősebb felnőtteknél óvatosan kell alkalmazni; gondos fekvőbeteg megfigyelést igényel a folyadéktúlterhelés elkerülése érdekében.
• A szérum nátriumszint korrekciója attól függ, hogy mennyi ideje áll fenn a hyponatraemia. A súlyos tünetekkel járó akut hyponatraemia általában gyorsan kialakult, még akkor is, ha a hyponatraemia enyhe, és gyorsabb korrekciót igényel. A hosszú ideje fennálló, súlyos tünetek nélküli hyponatraemiát lassabban kell korrigálni – legfeljebb 6mEq/L 24 óra alatt az ozmotikus demyelinizációs szindróma elkerülése érdekében.

Az idősebb felnőttek hyponatraemiájának diagnosztikai értékelését az Idősek gondozása – Hyponatraemia idősebb felnőtteknél című folyóirat egy másik számában tekintjük át: Diagnózis. Ez a kiadás a kezelésre összpontosít.

A kezelés általános alapelveit az 1. táblázat mutatja be, az alábbi algoritmus pedig a kezelés legfontosabb lépéseit vázolja fel. Az időskori hyponatraemia kezelésének speciális kérdéseivel kapcsolatos részletesebb információkat lásd alább.

Amint az 1. táblázatban is szerepel, a kezelés fontos része a hyponatraemiát okozó alapbetegség visszafordítása. Sok esetben az állapotot az idősebb felnőttek által szedett gyógyszerek, például tiazid diuretikumok, antipszichotikumok és antidepresszánsok okozzák, amelyek fokozott kockázatnak teszik ki őket. A hyponatraemia kezelésének egyik legfontosabb lépése tehát az, hogy lehetőség szerint abbahagyják vagy csökkentsék ezeknek a gyógyszereknek az adagját.

Megjegyzendő, hogy az alább tárgyalt kezelések némelyike az étkezési szokások vagy a folyadékfogyasztás megváltoztatásával jár, ami az idősebb felnőttek számára nehéz lehet. A kezelésnek ebben az aspektusában hasznos lehet a dietetikushoz való irányítás.

1. táblázat. A hyponatraemia kezelésének általános elvei

• A hyponatraemia olyan alapbetegséget jelez, amelyet azonosítani és kezelni kell.
• Ha a hyponatraemia lassan alakul ki és krónikusan fennáll, az idős betegeknél gyakran kevés vagy semmilyen tünet nem jelentkezik. A szérum nátriumszint korrekciója nem növelhető 6mEQ/L-nél nagyobb mértékben 24 óránként az ozmotikus demielináció veszélye miatt. A krónikus hyponatraemiában és/vagy alultápláltságban szenvedő idősebb felnőtteknél fokozottan fennáll ennek a szövődménynek a kockázata.
• Az akut tüneteket okozó hyponatraemiás betegeket a nátriumszintektől függetlenül kórházban kell kezelni. A kezelés hipertóniás sóoldat infúzióját foglalja magában, és gondos megfigyelést igényel.
• Izotóniás sóoldat infúzióját és diuretikumok alkalmazását a hyponatraemia kezelésére idősebb felnőtteknél óvatosan kell végezni, mivel hajlamosak mind a térfogattúlterhelésre, mind a térfogatcsökkenésre.

Hypoton hiponatrémia kezelése vizelet ozmolalitással <100 mOsm/kg

A csökkent vizelet ozmolalitással járó hipoton hiponatrémia klasszikusan pszichogén polydipsia és sörpotenzióban szenvedő betegeknél fordul elő. De előfordul olyan idősebb felnőtteknél is, akiknek nehézséget okoz az ételek elkészítése, és fokozatosan csökkentik az ételválasztékot, míg végül egyszerű “tea és pirítós” étrendet esznek, amely nem tartalmaz elegendő nátriumot.

A szabad vízkorlátozás mindezen alacsony ozmolalitású állapotok kezelésének alappillére, de ez nehéz lehet az idősebb felnőttek számára, akiknek szomjúságközpontja alacsonyabb ozmolalitásszintnél aktiválódik, mint a fiatalabbaknál. A nátriumbevitelt nem korlátozni, hanem inkább növelni kell; a betegeknek nagy mennyiségű oldott anyag (nátrium) bevitelére van szükségük, hogy segítsék a szabad víz kiválasztását.

A visszaállított ozmolalitás egy másik állapot, amely olyan tüdőbetegségben szenvedő idősebb felnőtteknél fordul elő, akiknél az antidiuretikus hormon szabályozása a normálisnál alacsonyabb ozmolalitásküszöbnél történik. Ezeknek a betegeknek alacsonyabb a normális szérum nátriumszintje, amelyet nem lehet emelni.

A hipotóniás hiponatrémia kezelése vizelet ozmolalitással >100mOsm/kg és vizelet nátriummal <30 mEq/L

Ha a beteg a vizsgálat során hipovolémiás, a hiponatrémiát általában gyomor-bélrendszeri folyadékveszteség, pancreatitis, harmadidőszak vagy érzéketlen veszteség okozza. Az intravénás folyadékpótlás a kezelés alappillére, de intézményesített idős felnőtteknél, ahol a vaszkuláris hozzáférés problémát jelent, hasznos lehet a szubkután infúzió.

Ha a beteg a vizsgálat során hipervolémiás, a hiponatrémiát valószínűleg a cirrózis vagy a szív- vagy veseelégtelenség miatt csökkent effektív artériás vérmennyiség okozza. Ezekben az esetekben a hiponatrémiát diuretikumok korrigálják, de idősebb felnőtteknél fennáll a térfogatcsökkenés kockázata – ezért a diuretikumok dózisát a klinikai válasz alapján gondosan kell kezelni.

Hyponatraemia kezelése, ha a vizelet nátrium >30mEq/L

Ha a beteg hipovolémiás, a hyponatraemiát leggyakrabban a diuretikumok okozzák, ezért fontos a gondos gyógyszerelés felülvizsgálata. Az agyi sóvesztés, a mineralokortikoid-hiány és az ozmotikus diurézis egyéb olyan állapotok, amelyek hypovolémiás hyponatraemiát okozhatnak. Treatment involves discontinuing offending drugs, administering isotonic saline, and treating any underlying causes.

If the patient is hypervolemic, hyponatremia is caused by acute or chronic renal insufficiency. Treatment involves fluid and water restriction as well as diuretics, plus improving renal function if possible.

If the patient is euvolemic, likely causes include the syndrome of inappropriate antidiuresis (SIAD), hypothyroidism, and glucocorticoid insufficiency. Drugs and other conditions commonly associated with SIAD are listed in Table 2.

Table 2. Common Causes of SIAD
Drugs (examples)	Amiodarone Carbamazepine Cyclophosphamide Haloperidol Opioids Selective serotonin reuptake inhibitors
Malignancy	Small cell lung cancer Head and neck cancers
Central nervous system disorders	Hemorrhage Infection Stroke Trauma
Pulmonary disorders	Acute respiratory failure Atelectasis Pneumonia
Idiopathic

Treatment includes discontinuation of offending drugs and treating any underlying conditions that might be contributing to hyponatremia. Free water restriction is helpful when the urine osmolality is not very high. Loop diuretics and salt tablets may be helpful if fluid restriction does not increase the serum sodium. Az újabb szerek, mint a tolvaptán és a konivaptán, amelyek vazopresszinreceptor-antagonisták, blokkolják a vazopresszin hatását a vesében, és segítik a vízterhelés kiválasztását, így javítják a hyponatraemiát. Ezeknek a gyógyszereknek a biztonságossága és hosszú távú hatásai azonban idősebb felnőtteknél nem jól megalapozottak, ezért óvatosan kell alkalmazni őket.

Hivatkozások és források

• Al Zahrani, Sinnerty R, Gernsheimer J. . Akut vesesérülés, nátriumzavarok és hiperkalcémia az öregedő vesében: diagnosztikus és terápiás kezelési stratégiák a sürgősségi orvoslásban Clin Geriatr Med, 2013; 29:275-319.
• Soiza RL, Cumming K, Clarke JM, Wood KM, Myint PK. Hyponatraemia: speciális megfontolások idős betegeknél. J Clin Med. 2014;3(3):944-958.
• Berl T. Egy idős beteg krónikus hyponatraemiával. Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8(3):469-475, 2013.
• Koch CA, Fulup T. A víz- és nátriumhomeosztázis változásainak klinikai vonatkozásai időseknél. Rev Endocr Metab Disord. 2017;18:49-66.
• Choudhury D, Levi M. Aging and Kidney Disease. In: Skorecki K, Chertow GM, et al . Eds. Brenner and Rector’s The Kidney, 24, 727-751. 2016.
• Murugapandian S, Thajudeen B. Hyponatremia idősebb felnőtteknél: Diagnózis. Idősek gondozása. 2017.

A szakmaközi ellátás javítja a komplex egészségügyi problémákkal küzdő idősek kimenetelét

Elder Care szerkesztősége: Főszerkesztő: Barry D Weiss, MD; helyettes szerkesztő: Dr: Mindy Fain, MD
Nemzeti szerkesztőbizottság: Theodore M Johnson II, MD, MPH, Emory University; Jenny Jordan, PT, DPT, Sacred Heart Hospital, Spokane, WA; Jane Marks, RN, MS, FNGNA, Johns Hopkins University; Josette Rivera, MD, University of California San Francisco; Jean Yudin, CRNP, University of Pennsylvania
Szakmaközi társszerkesztők: Carleigh High, PT, DPT; David Coon, PhD; Marilyn Gilbert, MS, CHES; Jeannie Lee, PharmD, BCPS; Marisa Menchola, PhD; Francisco Moreno, MD; Linnea Nagel, PA-C, MPAS; Lisa O’Neill, DBH, MPH; Floribella Redondo; Laura Vitkus, MPH, CHES

Közzétette: dr: The University of Arizona, PO Box 245027, Tucson, AZ 85724-5027 | (520) 626-5800 | https://uofazcenteronaging.com

Ezt a projektet az Egyesült Államok Egészségügyi és Humán Szolgáltatások Minisztériumának (HHS) Egészségügyi Erőforrás- és Szolgáltatási Hivatala (HRSA) támogatta az U1QHP28721 számú, Arizona Geriatrics Workforce Enhancement Program elnevezésű támogatás keretében. Ez az információ vagy tartalom és következtetések a szerző sajátjai, és nem értelmezhetők a HRSA, a HHS vagy az Egyesült Államok kormányának hivatalos álláspontjaként vagy politikájaként, és nem lehet következtetni a HRSA, a HHS vagy az Egyesült Államok kormányának jóváhagyására sem.