Endocarditis profilaxisa, felnőttek

AHA Guidelines (2007), ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis (2015), AHA/ACC Focused Update of Patients with Valvular Heart Disease (2017)

Az American Heart Association (AHA) Guidelines for Prevention of Infective Endocarditis 2007-ben frissült, és számos változást tartalmazott az előző, 1997-es verzióhoz képest. Az irányelveket az Amerikai Fogászati Társaság Tudományos Ügyek Tanácsa hagyta jóvá a fogászat vonatkozásában. Ezenkívül az iránymutatást az Amerikai Fertőző Betegségek Társasága (Infectious Diseases Society of America) is jóváhagyta.

A frissített AHA-irányelvek főbb változásai a következők:

• A fertőző endokarditisz (IE) eseteinek csak rendkívül kis részét lehetne megelőzni a fogászati beavatkozások antibiotikus profilaxisával, még akkor is, ha az ilyen profilaktikus terápia 100%-ban hatékony lenne.
• Az IE-profilaxis a fogászati beavatkozásokhoz csak olyan betegek esetében javasolt, akiknek az alapbetegségei között a legnagyobb az IE káros kimenetelének kockázata.
• Az ilyen szívbetegségben szenvedő betegek esetében profilaxis javasolt minden olyan fogászati beavatkozásnál, amely az ínyszövet vagy a fogak periapikális régiójának manipulációjával vagy a szájnyálkahártya perforációjával jár.
• A profilaxis nem ajánlott kizárólag a fertőző endokarditis megszerzésének megnövekedett élethosszig tartó kockázata alapján.
• Az antibiotikumok adása kizárólag az endocarditis megelőzése céljából nem ajánlott olyan betegek esetében, akiknél urogenitális vagy gasztrointesztinális traktusban végzett beavatkozás történik.

Az AHA által ajánlott antibiotikum-profilaktikus sémák csak olyan betegek esetében alkalmazandók, akiknek szívbetegségei a fertőző endokarditis okozta káros kimenetel legnagyobb kockázatával járnak.

Nagy kockázatú szívbetegségek

Az antibiotikus profilaxis az alábbi nagy kockázatú szívbetegségek esetén javallott:

• Szívbillentyű protézis, beleértve a transzkatéteres aortabillentyűcserét (TAVR)
• Szívbillentyű-javításhoz használt protézisanyag, ill, annuloplasztikai gyűrűk és akkordok
• Szívtranszplantáció strukturális rendellenes billentyű miatt kialakult billentyűregurgitációval
• Veleszületett szívbetegség (CHD) (az alább felsorolt állapotok kivételével az antibiotikum-profilaxis már nem ajánlott a CHD semmilyen más formája esetén): (1) Bármilyen típusú cianotikus veleszületett szívbetegség; (2) Bármilyen veleszületett szívbetegség, amelyet sebészi vagy perkután elhelyezett protézissel javítottak, a beavatkozást követő 6 hónapig vagy élethosszig, ha fennmaradó sönt vagy billentyűregurgitáció van; (3) Javított CHD maradványdefektusokkal a protézisfolt vagy protézis eszköz helyén vagy annak szomszédságában (amely gátolja az endothelializációt)
• Szívbillentyű-betegségben szenvedő szívtranszplantáltak

AAOS-irányelvek

Az Amerikai Ortopédsebészek Akadémiája (AAOS) és az Amerikai Fogászati Társaság (ADA) által közösen készített klinikai gyakorlati útmutató 2013 áprilisában jelent meg. Az ajánlás azt javasolja, hogy a gyakorló orvosok fontolják meg annak a régóta fennálló gyakorlatnak a megszüntetését, hogy rutinszerűen profilaktikus antibiotikumot írjanak fel az ortopédiai implantátumokkal rendelkező, fogászati beavatkozásokon átesett betegek számára. Az ajánlás fokozata korlátozottként szerepel, ami nem meggyőző bizonyítékot jelez. Az előző, 2003-as iránymutatást 2009-ben frissítették, és a fogászati beavatkozások előtt antibiotikum-profilaxist javasolt minden ízületi protézissel rendelkező betegnél, 2 éves időkorlát nélkül. A 2009-es iránymutatás álláspontját kritika érte a túlzott és indokolatlan antibiotikum-használat miatt. Továbbá a 2014-es szakértői testület egy bizonyítékokon alapuló irányelvet dolgozott ki, amely nem javasolja a fogászati beavatkozások előtti profilaktikus antibiotikum-kezelést a protézisízületi fertőzések megelőzésére.

A fertőző endokarditiszről további információkért lásd: Fertőző endokarditisz, gyermekkori bakteriális endokarditisz, fertőző endokarditisz és a fertőző endokarditisz neurológiai következményei.

Fogászati eljárások

A magas kardiológiai kockázatú betegek esetében antibiotikum-profilaxis javasolt minden olyan fogászati eljárásnál, amely az ínyszövet vagy a fogak periapikális régiójának manipulálásával vagy a szájnyálkahártya perforációjával jár.

A következő fogászati eljárások nem igényelnek endocarditis-profilaxist:

• Treatment of superficial caries
• Routine anesthetic injections through noninfected tissue
• Taking dental radiographs
• Placement of removable prosthodontic or orthodontic appliances
• Adjustment of orthodontic appliances
• Placement of orthodontic brackets
• Shedding of deciduous teeth
• Bleeding from trauma to the lips or oral mucosa

Cardiac or Vascular Interventions

In patients undergoing percutaneous implantation of a prosthetic valve, pacemaker, or implantable cardiodefibrillator, perioperative antibiotic prophylaxis is recommended; efficacy of cefazolin 1 g has been demonstrated.

Légúti, fertőzött bőrrel, bőrstruktúrákkal vagy mozgásszervi szövetekkel végzett beavatkozások

A légúti beavatkozásoknál, beleértve a hörgőtükrözést, a laryngoszkópiát és az endotracheális intubációt, nem javasolt az antibiotikum-profilaxis. Ajánlott azonban olyan invazív légúti eljárásoknál, amelyek a légúti nyálkahártya bemetszésével vagy biopsziával járnak (pl. tonsillektómia, adenoidectómia). Kialakult fertőzés kezelésére szolgáló invazív légúti beavatkozásoknál (pl. tályog, empíma drainálása) olyan antibiotikumot adjon, amely aktív a Streptococcus viridans ellen.

A magas kardiológiai kockázatú betegeknek, akik olyan sebészeti beavatkozáson esnek át, amely fertőzött bőrt, bőrszerkezetet vagy mozgásszervi szövetet érint, staphylococcusokkal és béta-hemolitikus streptococcusokkal szemben aktív szert kell kapniuk (pl. antistaphylococcus penicillin, cefalosporin).

Ha a légúti, bőr-, bőrszerkezeti vagy mozgásszervi fertőzés kórokozója ismert vagy gyaníthatóan Staphylococcus aureus, antisztaphylococcus penicillint vagy cefalosporint, vagy vancomycint kell adni (ha a beteg nem tolerálja a béta-laktám antibiotikumokat). A vancomycin a S aureus ismert vagy feltételezett meticillin-rezisztens törzsei esetén ajánlott.

Üsző- vagy emésztőrendszeri beavatkozások

Az antibiotikumok már nem javasoltak endocarditis-profilaxisra olyan betegeknél, akiknél húgyúti vagy emésztőrendszeri beavatkozásokat végeznek, beleértve a hüvelyi vagy császármetszést is.

Infektív endocarditis előfordulása az AHA és a NICE felülvizsgált iránymutatásainak bevezetése után

A 2002-ben az endocarditis-profilaxisra vonatkozó francia ajánlások az antibiotikum-profilaxis széles körű alkalmazását leértékelték, és az indikációt a legnagyobb előny/kockázat arányú egyénekre korlátozták. Megállapították, hogy nincs tudományos bizonyíték a hatékonyságra, és hogy az endokarditist okozó bakteriémia inkább a napi szájból a vérbe történő átvitelhez, mint az alkalmi fogászati beavatkozásokhoz kapcsolódik. A 2007-es AHA- és a 2009-es ESC-irányelvek ezt követték, és a profilaxist csak a legnagyobb kockázatú betegeknek tartották fenn. A brit National Institute for Health and Care Excellence (NICE) iránymutatása drasztikusan eltért ettől, és a beteg kockázati profiljától függetlenül antibiotikum-profilaxist javasolt. Ezt követően Dayer és munkatársai kimutatták, hogy Angliában a NICE-irányelvek bevezetésével összefüggésben megnőtt a fertőző endokarditisz aránya. Bár a vizsgálat adatai nem állapítottak meg ok-okozati összefüggést, az antibiotikum-profilaxis felírása jelentősen csökkent, és a fertőző endokarditisz előfordulása jelentősen megnőtt.

Thornhill és munkatársai szintén arról számoltak be, hogy 2008 márciusa óta a 2008-as NICE-irányelvek bevezetése óta az IE-esetek száma növekedett. Ezt követően az iránymutatást úgy módosították, hogy “az antibiotikus profilaxis nem javasolt rutinszerűen”. 2015-ben az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) infektív endokarditisz kezelésével foglalkozó munkacsoportja (Task Force for the Management of Infective Endocarditis) kiadta iránymutatását, amely továbbra is csak a legnagyobb kockázatú betegek esetében javasolja az antibiotikum-profilaxist.

A Thornhill és munkatársai által készített tanulmány, amely öt év angol kórházi felvételeit tekintette át a fokozott infektív endokarditisz-kockázattal járó állapotok miatt, arról számolt be, hogy a fertőző endokarditiszes felvétel során a kiújulás vagy a halálozás legnagyobb kockázatának azok a betegek voltak kitéve, akiknek korábban már volt infektív endokarditiszük. Magas volt a kockázat a műbillentyű-protézissel és korábbi billentyűjavítással rendelkező betegek esetében is. A mérsékelt kockázatú betegek közé tartoztak a veleszületett billentyűanomáliákkal rendelkező betegek. A protézissel javított veleszületett szívbetegségeknél alacsonyabb volt a kockázat, és a kardiovaszkuláris beültethető elektronikus eszközökkel rendelkező betegeknél is megfigyelhető volt a kockázat.

A 2007-ben az Egyesült Államokban és 2008-ban az Egyesült Királyságban bevezetett irányelv-módosításokat követően több tanulmány is nyomon követte a viridans-csoportú streptokokkuszok okozta fertőző endokarditis (VGS-IE) előfordulását. Az Egyesült Államokban Desimone és munkatársai nem találtak érzékelhető növekedést a VGS-IE incidenciájában Minnesota egy lokalizált területén a 2007-es AHA endocarditis-megelőzési irányelvek közzététele óta. Az 1999-2002, 2003-2006, 2007-2010 és 2011-2013 közötti időszakban az előfordulási arányok (100 000 személyévre vetítve) 3,6, 2,7, 0,7 és 1,5 voltak, ami összességében szignifikáns csökkenést tükröz (P=,03 a Poisson-regresszió alapján). Hasonlóképpen, a VGS-IE diagnózissal történt kórházi elbocsátások országos becslései 2000-2011 között csökkenő tendenciát mutattak: a 2000-2003 és 2004-2007 közötti időszakban az éves átlagos szám 15 853 és 16 157 volt, majd 2008-2011-ben 14 231-re csökkent (P=,05 a súlyozott legkisebb négyzetek módszerével végzett lineáris regresszióból).

Az antibiotikum-profilaxis kezelési módok

A fogászati, szájüregi, légúti vagy nyelőcső-eljárásoknál az endocarditis leggyakoribb oka az S viridans (alfa-hemolitikus streptococcusok). Az endocarditis profilaxisára szolgáló antibiotikum-kezelés az S viridans ellen irányul, és az ajánlott standard profilaktikus kezelés az egyszeri adag orális amoxicillin. Az amoxicillin, az ampicillin és a penicillin V egyformán hatékony in vitro az alfa-hemolitikus streptococcusokkal szemben; az amoxicillin azonban előnyösebb, mivel jobb gasztrointesztinális felszívódása magasabb és tartósabb szérumszintet biztosít.

Az alábbiakban feltüntetett dózisokat egyszeri adagként kell beadni 30-60 perccel a beavatkozás előtt:

• Általános standard profilaxis: Amoxicillin 2 g PO
• Nem képes szájon át szedni a gyógyszert: Ampicillin 2 g IV/IM vagy cefazolin/ceftriaxon 1 g IM vagy IV
• Allergiás a penicillinre: Clindamycin 600 mg PO
• Allergiás a penicillinre: Cefalexin 2 g PO vagy más első vagy második generációs orális cefalosporin egyenértékű dózisban (ne alkalmazzon cefalosporinokat olyan betegeknél, akiknek a kórtörténetében azonnali típusú túlérzékenységi penicillinallergia, pl. urticaria, angioödéma, anafilaxia szerepel)
• Allergiás penicillinre: Azitromicin vagy klaritromicin: 500 mg PO
• Allergiás a penicillinre és nem képes szájon át szedni a gyógyszert: Clindamycin 600 mg IV
• Allergiás a penicillinre és nem képes szájon át szedni a gyógyszert: Cefazolin vagy ceftriaxon (ne alkalmazzon cefalosporinokat olyan betegeknél, akiknek a kórtörténetében azonnali típusú túlérzékenységi penicillinallergia, például csalánkiütés, angioödéma, anafilaxia szerepel): 1 g IV/IM