Farmakológiai kezelés a nyelőcső táplálékbolus impakciójában

Abstract

Háttérinformációk. A puha nyelőcsőbolus impaction sürgősségi eset, amely szakszerű endoszkópos eltávolítást igényel, ha a tartós obstruktív tünetek gondos megfigyelés után sem szűnnek meg spontán. E betegek gyors ellátása döntő fontosságú a légzőszervi és mechanikai szövődmények elkerülése érdekében. A kezelés egyéb lehetséges lehetőségei közé tartoznak az endoszkópia elvégzése előtti kezelésre használt gyógyszeres szerek, ha az endoszkópiához való hozzáférés nem állt rendelkezésre vagy azt a beteg elutasította. Cél. Áttekinteni a rendelkezésre álló farmakológiai és egyéb nem gyógyszeres lehetőségeket és azok enyhülési mechanizmusát a lágy nyelőcső impaction esetében. Módszer. A Pubmed, a Medline és az Ovid adatbázisokat használtuk a MESH-kifejezések keresésére, beleértve a “foreign body, oesophageal, oesophageal bolus and medical” kifejezéseket is, a nyelőcső lágy bélelzáródásának kezelésére használt farmakológiai és nem gyógyszeres szerekre, valamint a kereszthivatkozások kézi áttekintésére. Eredmények. Számos hatóanyagot azonosítottak, köztük a buscopant, a glükagont, a nitrátokat, a kalciumcsatorna-blokkolókat és a papaveretumot. A nem gyógyszernek minősülő szerek a víz, a pezsgőanyagok és a papain. Nem találtak olyan bizonyítékot, amely egy bizonyos farmakológiai szer használatának előnyben részesítésére vagy hatékonyságára utalna másokkal szemben. A buscopant, a glükagont, a benzodiazepineket és a nitrátokat alaposan tanulmányozták, és kiválasztott betegeknél óvatosan alkalmazhatók. A papain használata elavult a lágy bolus impaction kezelésében.

1. Bevezetés

A nyelőcső idegen testes impaciója gyakori sürgősségi eset, amely a felső és alsó gasztrointesztinális vérzések után a harmadik helyen áll. Éves incidenciája 13 : 100 000 az általános lakosság körében, a férfiak és a nők aránya 1,7 : 1 arányban dominál. Az előfordulási arány az életkorral nő, különösen a hetven év feletti betegeknél. A nyelőcső impaction két típusát különböztethetjük meg: (a) valódi idegen test impaction, amelyet olyan tárgyak okoznak, mint a tompa vagy éles hegyű tárgyak és egyéb különféle tárgyak, amelyek elzárhatják a lument; b) a nyelőcsőben lévő nem szilárd anyag okozta ételimpaction . Kezelése endoszkóposan történik, vagy a nyelőcsőben lévő impaktált anyag rugalmas vagy merev endoszkópiával történő lenyomásával vagy eltávolításával . Egy, az Egyesült Királyságban praktizáló orvosok körében végzett felmérés azonban azt mutatta, hogy a többség általában nem folyamodik azonnal merev nyelőcsőtükrözéshez, hogy mechanikusan eltávolítsa a táplálékbolus impactiont; inkább görcsoldó gyógyszerekkel (83%) – a leggyakoribb a hyoscin-butilbromid (Buscopan) és a diazepam – próbálják az elzáródás spontán áthaladását előidézni . A felső endoszkópia elvégzéséhez szükséges endoszkópos készségek változatosak, és a nyelőcső-elzáródás kezelésére tett minden kísérlet veszélyes, ha egy kevésbé tapasztalt endoszkópos kezeli a fel nem ismert disztális nyelőcső-elváltozást . A tünetek 24 órán túli késleltetett beavatkozások gyakran hosszabb terápiás endoszkópos idővel és több tüneti nyelőcsőfekély odynophagiával járnak . Ez az áttekintés felvázolja a nyelőcsőbolus kezelésére használt, rendelkezésre álló farmakológiai szereket és azok hatékonyságát.

2. Etiológia és kockázati tényezők

A nyelőcsőelzáródás a nyelőcső nyálkahártya izomzatával, valamint neuromuszkuláris és luminális patológiákkal kapcsolatos számos etiológia eredményeként fordul elő (1. keretes írás); a leggyakoribb elzáródás azonban a rosszul megrágott étel miatt alakul ki fogatlan idős egyéneknél . Az idegen testek impactionjának bizonyos szokatlan okait is megfigyelték a herpes simplex és az eozinofil oesophagitis esetében . Egyszer beszámoltak paraoesophagealis sérvről is, amelyet konzervatív módon intravénás glükagonnal kezeltek. A nyelőcső impactionhoz kapcsolódó kockázati tényezők közé tartozik a “mentális retardáció, pszichiátriai rendellenességek, alkoholfogyasztás, fogatlan idősek és másodlagos nyereség” .

3. Selected Etiologies

3.1. Eosinophilic Esophagitis (EE)

This condition was first recognized in 1995, in children with atopic conditions such as eczema, asthma, and hay fever, and since then had become increasingly recognized in children and adults, among randomly selected Swedish adults (1000 individuals), where a 1% prevalence was detected . Interestingly, this condition showed male predominance (70%) in relation to their fast eating habits. Úgy találták, hogy ez egy T helper 2 alcsoport által közvetített rendellenesség, későbbi IgE szenzitizációval, szövettanilag sűrű nyelőcső eozinofilia jellemzi, ami hosszan tartó gyulladáshoz vezet a fal átalakulásával, ezáltal a nyelőcső törékennyé és rugalmatlanná válik. Felnőtteknél gyakran jelentkezik dysphagia, gyomorégés, valamint mellkasi fájdalom, és nyelőcsőből történő ételbeesés. A diagnózist a felső endoszkópia állítja fel, amely olyan szuggesztív endoszkópos jellemzőket mutat, mint a lineáris barázdák, nyálkahártya-gyűrűk, fehér papulák vagy szűkült lumen. A nyelőcsőbiopszia megerősíti a diagnózist, ha az eozinofil infiltrátum ≥15 eozinofil nagy teljesítményű mezőnként. Számos jelentés mutatta ki az EE mint entitás jelenlétét a táplálékelakadással jelentkező betegek csoportjaiban. Remedios és munkatársai arról számoltak be, hogy a 43 eozinofil oesophagitisben szenvedő beteg közül 29-nél diagnosztizálták a biopszia alapján . Az ételbolusz endoszkópos kezelése körültekintést igényel, amint arról Straumann és munkatársai beszámoltak, egy 251 betegből álló svéd kohorszban három betegnél fordult elő endoszkópiával összefüggő perforáció . Az EE kezelése akut környezetben a nyelőcső impaction során elsősorban endoszkópos alapú, a bolus kíméletes manipulálásával az endoszkópos tartozékok segítségével. Nem áll rendelkezésre jelentés olyan farmakológiai szer alkalmazásáról, amely pozitív hatást gyakorolna a bólus diszimpakciójára. Sikeresnek bizonyult a krónikus kezelés nem farmakológiai lehetőségekkel, az elemi diéta alkalmazásával, bizonyos olyan élelmiszerek elhagyásával, amelyekről ismert, hogy hajlamosak allergiát kiváltani. Az alkalmazott farmakológiai szerek a lenyelt kortikoszteroidok (flutikazon), amelyeket széles körben alkalmaznak a gyulladásos folyamat lokális gátlására; egyéb szerek közé tartoznak a szisztémás kortikoszteroidok, a protonpumpa-gátló és a leukotriénreceptor-antagonista montelukaszt. További innovatív molekulákról számoltak be az EE kezelésében a mepolizumab, az interleukin 5 elleni monoklonális antitest ; ez utóbbi azonban egyelőre csak korlátozottan alkalmazható az EE rendszeres kezelésében.

4. Klinikai jellemzők és vizsgálatok

Típusosan a beteg étkezés közben hirtelen fellépő diszfágiáról, odinofágiáról, mellkasi fájdalomról vagy váladékürítési képtelenségről (szialorrhea) panaszkodik. Lehet, hogy képes azonosítani a lenyelt anyagot, de nem tudja egyértelműen lokalizálni. Általában a családtagokkal közösen elfogyasztott ételekre vezethető vissza, leggyakrabban a partikon vagy családi összejöveteleken fogyasztott húsra vagy steakre. Érdekes, hogy az EE-vel összefüggő ételbolus impactiont a nyári és őszi hónapokban észlelték, ami arra utal, hogy ez egy szezonális eltérés, amely az év ezen hónapjaiban elterjedt aeroallergéneknek való kitettséggel függ össze. A fizikális vizsgálat során a sürgősségi osztályon történő megjelenéskor az életjelek hipoxémiát, tachikardiát és magas vérnyomást mutathatnak, különösen a bóluselakadás elhúzódó időszakaiban, ami a légutak károsodásával és túlzott köhögéssel jár. Korlátozott fizikai leleteket észleltek erythema, érzékenység és crepitus formájában, amelyek oropharyngealis vagy proximális nyelőcsőperforáció eredményeként jelentkezhetnek. A nyál csorgása nyelőcsőelzáródásra utal. A diagnózis felállítása általában klinikai alapon történik; gyanús esetekben azonban a fém vagy lágy impaction diagnózisát a nyak és a mellkas sima egy- és kétsíkú röntgenfelvételének és röntgenfelvételének elvégzésével kell megerősíteni. A báriummal vagy gasztrográfinnal végzett kontrasztanyag-vizsgálat nem javasolt a kontrasztanyag bevonata miatt, amely akadályozza a további endoszkópos vizsgálatot, valamint a tüdőbe történő aspiráció várható kockázata miatt. A nyak és a mellkas CT-vizsgálata általában nem szükséges, kivéve, ha fennáll a perforáció gyanúja. A standard bolusban lévő mályvacukor darabokat fluoroszkópos vizsgálattal együtt használták a dysphagia okának kivizsgálására nem akut körülmények között, mint például gyűrűk, szűkületek és hiatalis hernia .

5. Az impregnált ételbolus kezelési lehetőségei

A felső gasztrointesztinális traktus idegen testek és az impregnált ételbolus endoszkópos eltávolítása eredményesnek és biztonságosnak bizonyult, több módszer, különösen a Roth-háló alkalmazásával. Egyéb használt tartozékok a dormia kosarak, a visszahúzó csipeszek és a polipektómiás hurok . Amint azt korábban tárgyaltuk, az endoszkópiával kapcsolatos nehézségek miatt az olyan farmakológiai szerek, mint a buscopan, a glükagon, a papaveretum, a benzodiazepinek, a kalciumcsatorna-blokkoló és a nitrátok a rendelkezésre álló orvosi lehetőségek. A nem farmakológiai szerek közé tartozik a papain, a víz és a pezsgő szerek.

5.1. Buscopan

Ez egy perifériás hatású antimuszkarinikus és antikolinerg szer, amelynek görcsoldó hatása ellazítja az alsó nyelőcső záróizmot. Használatáról változatos beszámolók szólnak a lágy ételbólus kilökődésének hatékony kezelésében. Basavaraj és munkatársai kimutatták, hogy a táplálékbólus kilökődése az intravénás Buscopant követően nem korrelál az étel típusával vagy az impaction tüneti enyhítésének időtartamával, a beadást megelőzően . Anderson más jelentései nem mutattak különbséget a táplálékbolus spontán elmozdulásában azoknál a betegeknél, akik IV Buscopant kaptak, szemben azokkal, akik nem kaptak . Az ilyen ellentmondásos jelentések a változó válaszok miatt nem támogatják erősen a gyógyszer rutinszerű alkalmazását. Öröklött farmakológiai tulajdonságai miatt ellenjavallt idős, egyidejűleg fennálló glaukómás vagy prosztatikus betegeknél.”

5.2. A Buscopanusan egyidejűleg fennálló glaukómás vagy prosztatikus betegeknél ellenjavallt. Glükagon

Ez a hasnyálmirigy Langerhans-szigeteinek alfa-sejtjeiből szekretálódó polipeptid, amelyet először 1955-ben tisztítottak meg, kardiovaszkuláris hatású, a húgyúti és epeúti simaizmok relaxációját idézi elő. A gasztrointesztinális hatások közé tartozik a gyomor jejunális és a vastagbél motilitásának gátlása . E tulajdonságai miatt önmagában vagy más adjuváns szerekkel együtt alkalmazzák lágy nyelőcső impactionban szenvedő betegeknél. Ami a Glucagon nyelőcsőre gyakorolt motilitási hatását illeti, az intravénás Glucagon nagyobb adagjaival (0,25 és 0,5 mg) a nyelőcső alsó záróizomzatának átlagos nyugalmi nyomásának jelentős csökkenését figyelték meg. Az átlagos alsó nyelőcső relaxáció szignifikánsan csökkent a 0,25 mg Glucagon intravénás dózisa után. Magasabb dózisoknál (0,5 mg versus 1,0 mg) nem figyeltek meg további csökkenést egyik alsó nyelőcsőfali záróizom funkcionális paraméterében sem. A proximális összehúzódás amplitúdójára és a proximális vagy distalis nyelőcsőösszehúzódásra sem volt észrevehető hatás . A nyelőcsőtest egyéb szegmensei tekintetében az iv. glükagonhoz társuló jelentős csökkenést tapasztaltak az összehúzódás amplitúdója tekintetében a középső és disztális nyelőcsőben, valamint a csökkent nyelőcsőcsíkozás tekintetében, amint azt fluoroszkópia segítségével kimutatták . Ezek a motilitásra gyakorolt hatások nem vagy alig mutattak hatást a struktúrákat, például a disztális nyelőcsőgyűrűket vagy szűkületeket tartalmazó simaizmok relaxációjára, amikor az IV Glucagont adták .

Adagolás és alkalmazás: Intravénásan 0,25 vagy 0,50 mg-ot alkalmaznak, és 30-60 másodperces látenciaidő várható, mielőtt a nyelőcső simaizmaira hatna, a hatás időtartama pedig az adagolástól függően 4 és 15 perc között van. Az ellenjavallatok közé tartozik a glükagonnal szembeni túlérzékenység és a kórtörténetben előforduló feokromocitóma vagy inzulinóma. A mellékhatások közé tartozik az émelygés, hányás, homályos hasi fájdalom, hasmenés, bőrkiütés vagy szájszárazság.

5.3. Papaveretum

Ez a készítmény az ópium alkaloidok hidroklorid sóinak keverékét tartalmazza. A papaveretumot 1993 óta a Brit Gyógyszerkönyv (BP) morfium-hidroklorid, papaverin-hidroklorid és kodein-hidroklorid keverékeként határozza meg. Egyetlen jelentés mutatta a papaveretum használatát a nyelőcső impaction kezelésében (0,3 mg/Kg testtömeg) dózisban a tizenöt betegből tizenháromnál 12 órán belül az ételbolus eltávolításáról számoltak be, ami a nyelőcső simaizomzatának tónusának növekedésével magyarázható, és a papaveretum megnyugtatná az eseménnyel járó intenzív szorongást .

5.4. Benzodiazepinek

Az ételbolus impactionjához társuló izomgörcsöket a súly és az életkor függvényében 2,5-10 mg intravénás diazepámmal kezelték egy randomizált vizsgálatban, kiegészítve az intravénás glükagon egyidejű adagolásával, ha az intravénás diazepámra nem észleltek választ .

5.5 . Kalciumcsatorna-blokkolók (CCB)

Az ischaemiás szívbetegség és a szisztémás hipertónia kezelésében alkalmazott kémiai vegyületek az intracelluláris kalcium depletálásával és a simaizmok, különösen a nyelőcső simaizmainak modulálásával fejtik ki hatásukat. A nifedipin hatását a normális nyelőcső manometriás jellemzőire, elsősorban az átlagos bazális, amplitúdó és az alsó nyelőcső záróizom (LES) nyomásaira vizsgáló több tanulmány is e paraméterek csökkenését mutatta . Egy Elson által készített jelentés sikeres nyelőcsőeltávolítást mutatott ki 10 mg-os adag szublingvális folyékony nifedipin alkalmazásával . Amikor a nifedipint különböző diszmotilitási zavarok kezelésére alkalmazták, a diffúz nyelőcsőgörcsben, achalasiában és diótörő nyelőcsőben szenvedő betegeknél a jelentések szerint jelentősen csökkent a LES-nyomás és az amplitúdó . A verapamil egy másik CCB, amelyről azt jelentették, hogy csökkenti a LES-nyomást, ha mind orális, mind intravénás formában alkalmazzák . A rendelkezésre álló fenti bizonyítékok azonban alátámasztják, hogy ez a gyógyszercsoport enyhíti a nyelőcső motilitási tüneteit, de jelenleg nem létezik olyan irányelv, amely a CCB rutinszerű alkalmazását javasolná a nyelőcső impaction akut kezelésében.

5.6. Nitrátok

Az izoszorbid-nitrátok 5 mg-os szublingvális dózisban alkalmazva a beszámolók szerint a 20 mg-os nifedipinnel összehasonlítva achalasiás betegeknél az átlagos bazális LES-nyomás jelentős csökkenését okozták a nyelőcső radionuklid teszt ételmaradásának jelentős csökkenésével együtt . A nitrátokat még nem alkalmazták rendszeresen akut ételimpació kezelésére.

5.7. Papain

Ez az emésztésre képes, erős tripszinszerű enzim egy trópusi dinnyefából származik. Kereskedelmi forgalomban háztartási húspuhítószerként kapható. Több beszámoló is állította, hogy hatással van a becsapódott ételbolus megemésztésére, illetve ellene. Az intravénás glükagonnal együtt alkalmazva megkönnyíti az ételbolus impaction megemésztését, különösen a húsos jellegűekét . 2,5%-os szuszpenzió formájában, 2 evőkanál 240 ml vízben, 20 ml-es kortyokban adagolva adják be . Alternatívaként egy Goldner és Danley által végzett kísérleti tanulmány kimutatta, hogy az Adolph’s Meat Tenderizer (AMT) oldat nem képes megemészteni vagy csökkenteni az impaktált húsbolus méretét, és valójában ronthatja a meglévő nyelőcsőgyulladást, amikor állatmodell nyelőcsövön tesztelték . Használatával halálos mellékhatásokat észleltek, magának a nyelőcsőfalnak a jelentős transzmurális emésztésével és ennek következtében halálos kimenetelű mediastinitisszel.

5.8. Víz

A vizet általában a glükagonnal együtt adják, hogy a gravitáció révén megkönnyítsék a kioldódást, emellett segítik a megrágott ételbólus cseppfolyósítását.

5.9. Pezsdítőszerek

Az E-Z gázt az intravénás Glukagonnal kombinálva használták. Ez nátrium-bikarbonátból, citromsavból és szimetikonból áll, és 30 ml vízben oldják fel 1 mg IV Glucagonnal együtt, hogy gázképződést idézzen elő és a bólust lefelé nyomja ; egy másik gázképzőként használt szer a borkősav, amelyet közvetlenül követ a nátrium-bikarbonát. Mindkettő képes szén-dioxidot termelni a nyelőcsőben, ami segít az ételbólust a gyomorba nyomni . Érdekes módon, amikor a Coca-Cola-t mint gázképző szert vizsgálták és tesztelték az ételbólus impaxióban szenvedő betegek egy kis csoportján, glükagon alkalmazása nélkül, néhány betegnél az impaxió kiürülését tapasztalták .

6. Klinikai kimenetel és prognózis

A nyelőcsőimpaxióban szenvedő betegeknél a megfigyelési időszak alatt spontán kiürülhet, ami 24 óráig is eltarthat, míg másoknál gyorsabb reagálásra van szükség . Nincs olyan kiszámítható tényező, amely irányítaná a betegek azon csoportját, akiknek előnyös a várakozó kezelés. A késleltetett beavatkozás további klinikai distresszhez vagy olyan szövődmények kialakulásához vezethet, mint a perforáció.

6.1. Nyelőcsőperforáció

Ez akkor következik be, ha éles hegyű ételtárgyak, például csont vagy lágy ételek 24 órát meghaladó ideig elzárják a nyelőcsövet. Bár nem gyakori (kevesebb mint 1%-ban fordul elő), nagy műtétet igényel. A perforáció a hosszan tartó, szilárd és állandó nyomást kifejtő ételbólus következtében következik be, ami iszkémiából eredő nekrózist eredményez; ez a mechanizmus a felgyülemlett nyállal együtt, amely lecsapódik, tovább súlyosbítja a nyomást. Az akut perforáció retrosternális fájdalomban nyilvánul meg, amely légszomjjal, lázzal és esetleges bőr alatti crepitusszal jár. A mellkasröntgen a szabad levegő jellegzetességeit mutatja mediastinalis kiszélesedés, pneumomediastinum, pleuralis folyadékgyülem vagy hydropneumothorax formájában. Azonnali diagnózisra és kezelésre van szükség a bolus sebészi eltávolításához és a nyelőcső érintett területének helyreállításához.

6.2. A nyelőcsőbeömlés kiújulása

A nyelőcsőbeömlés kiújulása a kiváltó etiológiával függ össze, különösen akkor, ha a beteget gyógyszeresen kezelték, és ha az állapot orvosi vagy endoszkópos kezelésre alkalmas volt. Egy brit betegsorozat kimutatta, hogy a hiatalis hernia az az anomália, amelyet gyakran észlelnek az impaction kiújulásával összefüggésben (esélyhányados 4,77).

7. Javasolt kezelési terv

A nyelőcső impaction tüneteivel jelentkező betegek esetében a légúti kezelés az első prioritás, amelyet a célzott anamnézis és klinikai vizsgálat követ, hogy feltárják a nyelőcső elzáródását okozó bármilyen ismert típusú betegség jelenlétét, vagy ha korábban már végeztek nyelőcső-tágítást. A biztonságos gyógyszeres kezelés helyes megválasztása érdekében fontos az egyidejűleg fennálló krónikus betegségek ismerete, mint például a CNS és a szívbillentyűs vagy ischaemiás szívbetegségek jelenléte. A glükagonra való allergia bármilyen nyomának kórelőzménye fontos a lehetséges reakciók elkerülése érdekében, amikor a glükagont alkalmazzák. Az életjelek és a légúti veszélyeztetettség jeleinek megfigyelése feltétlenül szükséges a beteg sürgősségi látogatása során (1. ábra). Óvatosan kell eljárni, ha papaveretum vagy benzodiazepinek alkalmazását választották olyan egyéneknél vagy betegeknél, akiknek a szenzoriuma károsodott, időseknél vagy olyanoknál, akiknek alapbetegsége a központi idegrendszeri állapot, mert ez ronthatja a felső légutak védelmére való képességüket. A nyelőcső impaction kezelésében jártas, képzett endoszkópos szakemberrel való kommunikáció elengedhetetlen a gyors enyhülés érdekében, ha az elvégzett orvosi lehetőségek nem jártak sikerrel.

1. ábra

A javasolt algoritmus az élelmiszer-bolus impaction gyanújának kezelésére.

8. Következtetés

Az impaktált ételbolus kezelésére rendelkezésre álló kezelési módok sokfélesége mellett a randomizált klinikai vizsgálatok alapján még nem bizonyított egyik szer fölénye sem a másikéval szemben . A tárgyalt szerek sokféleségével és a megfelelő bizonyítékok rendelkezésre állásával azonban a jelenleg rendelkezésre álló különböző kezelési fegyvertárak közül a gyógyszeres kezelést óvatosan lehet alkalmazni az akut nyelőcsőelakadásban szenvedő betegek kezelésére.

Köszönet

A szerző szeretné megköszönni a KFSHRC-J kórházból Olga Seng asszonynak az irodalomellátásban nyújtott segítségét.