Fixált pupillatágulattal járó fejsérülés:
A blogon már korábban is foglalkoztunk a pupillareakcióval az agytörzsi halálban fellépő babaszem-reflex és az oculocephalicus reflex szempontjából. Mi van azonban, ha a pupillák fixáltak és tágak?
Úgy tűnik, orvosi pályafutásunk során elég korán megtanuljuk, hogy a fixált, tág pupillák nagyon rossz prognosztikai jelnek számítanak az agytörzsherniára utaló intrakraniális patológiával rendelkező betegeink esetében.
De honnan jön ez?
A legutóbbi metaanalízist erről Scotter és munkatársai 2015-ben publikálták. 1993-2003 között 5 jó minőségű tanulmányt találtak olyan betegekről, akiknél szubdurális vagy extradurális hematómák miatt kétoldali fixált, tág pupillatágulatú pupillák voltak, és sebészi eltávolításon estek át.
Az extradurális hematómák esetében mindössze 29%-os összevont mortalitást találtak, 54,3%-ban jó funkcionális kimenetellel. Subdural haematomas had worse outcomes with 66% mortality with only 6% having a good outcome.
So we can see that especially for extradurals fixed dilated pupils are certainly not a death sentence.
To be able to prognosticate, we need to breakdown the causes of fixed dilated pupils. Thomas(2000), suggests a simple structure for differentiate the possible causes.
Causes of Fixed Dilated Pupils
Sympathetic stimulation
- Drugs, eg Adrenaline
- Phaeochromocytoma
Parasympathetic Paralysis
- Drugs eg atropine
- Neuropathy with 3rd nerve paralysis
- CNS disease, Trauma , raised intracranial pressure
Miscellaneous
- Toxins eg cyanide, methanol
- Hypothermia
- Anaesthesia
Given trauma often coincides with toxicology if we can satisfy ourselves that their pupils have an intracranial cause, we know historically they can have good outcomes, but what if we treat them more aggressively?
Manara és munkatársai egy egyesült királyságbeli traumaközpontból származó esetsorozatot tettek közzé az elmúlt 2 év során öt olyan betegről, akiknél pusztítónak vélt agysérülést észleltek, és akiknél a szervadományozás megkönnyítése érdekében késleltették az ellátás megvonását. Az intenzív osztályra való felvételt követően ketten teljesen felépültek és munkába álltak, hárman pedig mérsékelt fogyatékossággal élték túl az otthoni életet.
Az 5 eset után megváltoztatták a kórházi protokollt, és minden esetet 72 órás támogató kezelésre és megfigyelésre terveztek felvenni. A változtatás és a közzététel óta eltelt 6 hónap alatt 12 beteg felelt meg a kritériumoknak, sajnos egyikük sem élte túl, de négyük szervadományozásig jutott.
Ez év januárjában az Egyesült Királyságban az intenzív terápiás társaság a Royal College of Emergency Medicine és az idegsebészeti társasággal közösen konszenzusos nyilatkozatot tett közzé, amely figyelembe veszi a fentiek egy részét, és valójában a pusztító agysérülés mellett érvel, amelyet a következőképpen határoz meg:
“Bármilyen neurológiai állapot, amelyet a kórházi felvételkor az életet közvetlenül fenyegetőnek vagy a jó funkcionális felépüléssel összeegyeztethetetlennek ítélnek, ÉS ahol a terápia korai korlátozását vagy megvonását fontolgatják.”
Ahol korábban gyakran született korai döntés az életfenntartó kezelés megvonásáról, ami talán a halálozás önbeteljesítő jóslatait eredményezte, ahogyan azt a szívmegállás esetén a pH vagy a laktát mint markerekhez lehetne hasonlítani.
Most a Manara-papírral összhangban most már az intenzív ellátási környezetben történő megfigyelés időszakát javasolják akár 72 órán keresztül (ahol az erőforrások lehetővé teszik), támogató kezeléssel. Annak érdekében, hogy a betegek e bonyolult csoportjánál jobb prognózist lehessen adni.
Azt is tudjuk, hogy ha több időt kapunk, a családok sokkal inkább hajlandóak szervadományozásra, ami ennek a politikának nem szándékolt következménye lehet.
Végső soron úgy tűnik, hogy ez a csoport még mindig rossz kimenetelű. Van azonban lehetőség arra, hogy ezeknek a gyakran fiatal betegeknek esélyt adjunk a jó kimenetelre, ezért nem szabad elsietnünk a kezelés visszavonását. Addig is ki kell állnunk betegeink mellett, és a lehető legjobb támogató ellátást kell nyújtanunk.
- Scotter J, Hendrickson S, Marcus HJ, et al Prognosis of patients with bilateral fixed dilated pupils secondary to traumatic extradural or subdural haematoma who undergo surgery: a systematic review and meta-analysis Emerg Med J 2015;32:654-659.
- P The differential diagnosis of fixed dilated pupils: a case report and review Critical Care and Resuscitation 2000 Mar;2(1):34-7.
- Management of Perceived Devastating Brain injury after Hospital admission, consensus statement ficm.ac.uk/sites/default/files/dbi-consensus-statement-2018.pdf
- Manara A et al , A case for stopping the early withdrawal of life sustaining therapies in patients with devastating brain injuries Journal of the Intensive Care SocietyNovember 2016 Vol 17, Issue 4, pp. 295 – 301
Dr Robert Ley Greaves
Registrar in Emergency Medicine
EMCORE Scholarship Winner 2018