Hátsó térdfájdalom

leírás/definíció

A hátsó térdfájdalom gyakori betegpanasz. A térdfájdalom gyakrabban jelentkezik a térd elülső, mediális és laterális részén, mint a térd hátsó részén. A hátsó térdfájdalom differenciáldiagnózisai közé tartozik a csontok, az izom-ín struktúrák, a szalagok és/vagy a bursák patológiája. Ritkábbak a neurológiai és érrendszeri sérülések. Továbbá daganatok, mint például a csontot és porcot egyaránt tartalmazó kezdődő daganat, amely általában a hosszú csont végének közelében fordul elő (osteochondroma) vagy csonttumorok. A térd hátsó részén lévő inak vagy izmok feletti tapintási érzékenység izom- vagy ínsérülésre utalhat. A térdkalács területén jelentkező fájdalom vagy duzzanat váladékra vagy cisztára utal. A térd anatómiájának, a fizikális vizsgálatnak és a differenciáldiagnózisnak a pontos megértése szükséges a hátsó térdfájdalom pontos értékeléséhez és kezeléséhez.

Klinikailag releváns anatómia

A térd anatómiája fontos a hátsó térdfájdalom értékelésénél. A térd körül izmok, szalagok és egyéb lágyrészek bonyolult hálózata van, amelyek hozzájárulnak az ízület szerkezetéhez és tartásához. Ezek közé tartoznak mind a passzív, mind az aktív stabilizátorok. A passzív stabilizátorok közé tartozik például a mediális oldalszalag (MCL), az oldalsó oldalszalag (LCL), az elülső keresztszalag (ACL) és a hátsó keresztszalag (PCL), míg az aktív stabilizátorok közé tartoznak például a combfeszítők, a nyújtó mechanizmusok és a popliteus izom. A gastrocnemius és a hamstring-komplexus a hátsó térd anatómiájában fontos két izomcsoport. A hamstring izomcsoportot a medialisan elhelyezkedő semimembranosus és semitendinosus, valamint a laterálisan elhelyezkedő biceps femoris alkotja. A hátsó térdfájdalmak értékelésekor a térdkalács anatómiáját is fontos figyelembe venni. A fossa poplitealis is idegekből (hátsó combnyaki bőr, közös peroneus és tibialis), érrendszeri struktúrákból (kis véna saphenosa, arteria poplitealis és véna poplitealis), bursae-ból, nyirokcsomókból és zsírból áll. A térd bursae-jai szinoviális bélésű zsákok, amelyek csökkentik a mozgó struktúrák súrlódását. A bursa fájdalmát és duzzanatát gyulladás, külső nyomás vagy túlhasználat okozhatja.

SM
A semimembranosus-ín a posteromedialis ízületi tok része, amely fontos az anteromedialis rotációs instabilitás szabályozásában. (A pes anserinus inakkal együtt medialis és posteromedialis megerősítést ad). Van egy U alakú bursa, amely körülveszi a distalis SM-ínt, elválasztva azt a medialis tibialis plateau-tól, a medialis (tibialis) oldalszalagtól (MCL) és a semitendinosus-íntól (környező struktúrák).

Etiológia

A hátsó térdfájdalomnak számos lehetséges oka van.

Indiopátia és izomkomplex sérülések

Az ínsérülések ismétlődő mechanikai igénybevételekkel járnak, amelyek degeneratív elváltozásokat okoznak. A hamstrings, a gastrocnemius és a popliteus ín jellemzően hátsó térdfájdalmat okoz.

A hamstringek gyakran sérülnek a sprintet igénylő sportokban. A semimembranosus tendinopátia általában a térd posteromedialis részén lokalizált fájdalmas fájdalomként jelentkezik, az ízület alatti tapintásra érzékenységgel. A combizomsérülés néhány lehetséges kockázati tényezője közé tartozik a testmechanika, a rugalmasság, az egyensúly, a combizom ereje, a nem megfelelő bemelegítés, a fáradtság, az egyes tevékenységek, a futási technikák és a pszichoszociális tényezők.

A gastrocnemius izom felületes elhelyezkedése és a térd és a boka keresztirányú működése miatt sérülésveszélyes. A gastrocnemius izom fájdalma ellenállással végzett térdhajlítás és vádliemelés során jelentkezik.

A popliteus izom is jelentős forrása lehet a hátsó térdfájdalomnak. A popliteus mind izom-, mind ínszalagja sérülhet. A popliteus sérülései elősegíthetik a posztero-laterális komplexum más struktúráinak és a térd szalagjainak sérülését. A sérülés mechanizmusa feltehetően közvetlen nyújtás vagy a poszterolaterális stabilitás fenntartása érdekében történő túlterhelés következtében alakul ki. Guha és munkatársai azt javasolták, hogy egy stabil térd, amely a vizsgálat során posterolateralis fájdalommal és hemarthrosissal jár, a popliteus-ín szakadására utal.

idegsérülés

A nervus peroneus communis sérülése posterolateralis térdsérüléssel együtt jelentkezik.

szalagsérülés

Posterolateralis komplex sérülés szalagsérüléssel (PCL) együtt jelentkezhet, ami fájdalmat okoz.

Meniszkusz sérülés

A medialis meniszkuszszakadás fogó érzést okozhat a térdben és ritkán hátsó térdfájdalomként jelentkezik. A meniszkusz hátsó részének szakadása szintén okozhat fájdalmat a térd mögött, különösen a térd kiegyenesítésekor, különösen hosszabb ideig tartó ülés vagy guggolás után, mivel a meniszkusz szakadt része beakadhat az ízületbe.

Csontsérülés

A csontsérülés ritkán okozhat hátsó térdfájdalmat.

A csontbetegségek közé tartoznak a degeneratív csontbetegségek, a sípcsont stressztörései és a csontdaganatok. A csonttumorok a fájdalom ritka okai, amelyeket nehéz lehet diagnosztizálni. A térd csonttumorain kívül néhány más daganat is okozhat térdfájdalmat. Ezek a daganatok közé tartoznak az osteochondromák, osteosarcomák, chondroblastomák, endochondromák, synovialis chondromatosis és pigmentált villonoduláris synovitis. Nemrégiben egy angiomyomatosus hamartomát írtak le, amely hátsó térdfájdalmat okoz. Ez az angiomyomatosus hamartoma egyetlen poplitealis nyirokcsomóban volt, amely hátsó térdfájdalmat okozott.

Térdciszták és bursae-sérülés

A bursae-sérülés általában ismétlődő mozgások eredménye, és fájdalmat és érzékenységet vált ki. A térd cisztás elváltozásai a jóindulatú etiológiától az artritisz, a fertőzés és a rosszindulatú daganatos megbetegedések szövődményeiig a legkülönbözőbb entitásokból származhatnak. A klasszikus, hátsó térdfájdalmat okozó cisztás elváltozás a Baker-ciszta (vagy poplitealis ciszta). A Baker-cisztát vagy a synovialis membránnak a hátsó kapszulán keresztül történő herniatizációja, vagy a folyadéknak a semimembranosus vagy a gastrocnemius melletti anatómiai bursa-n keresztül történő távozása okozza. A folyadék beszivárog a térd hátsó részén található poplitealis bursa-ba, ami duzzanatot okoz. Gyakran olyan érzés, mint egy zúzmarás narancs. A Bakers-ciszta általában fájdalmat okoz a térd mögött a térd behajlításakor, mivel a bursa összenyomódik.

Más neurológiai és érrendszeri sérülések

Ezek közé tartozik a poplitealis artéria beékelődési szindróma, az aneurizma és a mélyvénás trombózis (DVT).

A hátsó térdfájdalom neurológiai okairól minimális irodalom áll rendelkezésre, mivel kevés esetjelentés, randomizált kontrollvizsgálat vagy metaanalízis tárgyalja a hátsó térdfájdalom neurológiai okait. A hátsó térdfájdalom egyik okaként azonban felmerült az áttételes fájdalom. A patellofemorális ízület és az ágyéki gerinc egyaránt átirányíthatja a fájdalmat a hátsó térdre. A fájdalmat okozhatja az idegek beszorulása is a fossa poplitealisban.

Klinikai megjelenés/jellemzők

Semimembranosus tendinopathia (SMT)
Ez a krónikus posteromedialis térdfájdalom ritka oka, amely gyakrabban fordul elő idősebb betegeknél. Előfordulhat, hogy aluldiagnosztizálják vagy nem megfelelően kezelik, mert nem ismerik az állapotot. Az időben történő diagnózis azonban hatékony kezelésekhez vezethet.
Bár a tendinopátia bármelyik combhajlító ínban előfordulhat, a semimembranosus ín a leggyakrabban érintett. Előfordulhat elsődleges jelenségként állóképességi sportolóknál, vagy másodlagos, túlterheléses, kompenzációs állapotként egy elsődleges térd rendellenesség, például patellofemorális rendellenesség miatt.
A SMT általában fájdalmas fájdalomként jelentkezik, amely a posteromedialis térdre lokalizálódik, az ízület alatti tapintásra érzékenységgel. A fájdalom akut formában súlyos, de a tünetek fokozódnak olyan tevékenységekkel, amelyek jelentős combizom-aktivációval járnak: futás, kerékpározás, lépcsőn járás, hegymászás vagy hirtelen mély térdhajlítás.
– Combhajlítóizom-húzódás (HSS)
A combhajlítóizom-húzódás jellemzői.
A fő tünetek: hirtelen éles fájdalom sporttevékenységek közben, szakító benyomásként is leírható, valamint feszülés, gyengeség és csökkent mozgástartomány.

Diagnosztikai eljárások

KEZELÉS / beavatkozások

Medicinális terápiás kezelés
SMT
– 3 ml 2%-os lidokaint és 10 mg triamcinolont tartalmazó injekció(k) a behelyezés helyére hatékonyan enyhíthetik a tüneteket.
– Az ín átvezetésére és újbóli rögzítésére szolgáló műtét ritkán szükséges, de hatásos lehet.

Fizikoterápiás kezelés

– ¬SMT (Evidencia szint: 5)
Az esetek több mint 90%-ában ez az állapot további beavatkozás nélkül gyógyul.

1. A kezdeti konzervatív kezelés magában foglalja a relatív pihenést, a jeget, a fájdalomcsillapító módszereket, egy rövid kúra NSAID-ot és a fizikoterápiát, amely magában foglalja a combizom erősítő és nyújtó gyakorlatokat.

2. Az SMT-nek előnyére válhat a megfelelő cipőillesztés a túlpronáció megelőzése érdekében, vagy a medialis sarokemelés a genu valgumban szenvedő betegeknél. A megfelelő cipőillesztés a stabil futócipő és a mozgásszabályozó technológiával ellátott cipő, ezek extra támogatást nyújtanak, megakadályozva, hogy a boka rendkívül befelé guruljon. Ezeknek a cipőknek a viselése még fontosabb, ha Ön túlsúlyos. A stabilitás fő jellemzői a medialis oszlop, a tervezett sarok és a boltozat alatti műanyag szár. (Bizonyítottsági szint:5)

pl. : Nike Zoom Structure Triax 15

Hamstring húzódás – RICE-módszer: pihenés, jég, kompresszió és magasítás a gyógyulás gyorsítása érdekében. Az akut szakaszok után a nyújtógyakorlatok előtt hő alkalmazható, például melegítő pakolás, pezsgőfürdő vagy melegítés. Minden tevékenységet jégkezelésnek kell követnie a gyulladás és a kellemetlen érzés csökkentése érdekében.

Az első fázis (evidencia szintje:5): A sportoló elkezdi a fájdalommentes szubmaximális izometriás erősítést több szögben.

-gyakorlat: A sportoló 30°, 60° és 90°-os térdhajlításnál végez egy sor izometrikus összehúzódást úgy, hogy a sérült végtagot a kontralaterális végtagra helyezi, és összehúzza a meghúzódott combhajlítót. A combhajlítót ekkor nem szabad fájdalmas tartományba nyújtani, de a csípő és a térd ROM-ját fenn kell tartani. A mozgás a rostok összehangolására és a rostok oldalsó tapadásának erősségének növelésére is jó, ami megvédi a sérült rostokat a csonkleválástól. Ennek a szakasznak a célja a járás normalizálása és a térdhajlító erő elérése a sérülésmentes hossz 50%-át meghaladó mértékben a manuális izomtesztelés során 90 fokos térdhajlításnál.

-Izometrikus térdflexió ülő helyzetben. Megjegyzendő, hogy ezt több szögben is el kell végezni.

– A második fázis (az evidencia szintje:5): A sportoló fokozatosan visszanyeri erejét a teljes ROM-ban, és javítja a csípő és a medence neuromuszkuláris kontrollját a sportspecifikus mozgásokra való felkészülés érdekében. Ebben a szakaszban kerülni kell a végtávhosszabbítást, ha az fájdalmas.

Gyakorlatok: Az excentrikus edzés izokinetikus dinamométer használatával érhető el, ha rendelkezésre áll, és olyan gyakorlatok elvégzésével, mint az egyenes lábak felhúzása, az egylábú szélmalmok és a nordic hamstring gyakorlat.

(excentrikus) Egylábú szélmalmok

A páciens a nem sérült lábbal egy székre vagy rögzített felületre áll, és átlós síkban lefelé nyúl, miközben egyenesen tartja az álló lábat és fenntartja az ágyéki lordózist.
A gyakorlat (korai) súlyok nélkül is végezhető, és a képen látható módon kézi súlyok vagy kettlebells használatával fejleszthető.

Nordic hamstring gyakorlat

A klinikus a páciens lábát magas térdelésben tartva végzi a nordic hamstring gyakorlatot. A páciens a semleges csípőtartás megtartása mellett lassan előrebukik, amíg már nem tudja kontrollálni az ereszkedést, majd a felső végtagokkal visszanyomja magát a kiinduló helyzetbe.

A Nordic hamstrings gyakorlatot rugalmas segítséggel is elvégezheti, ami azt jelenti, hogy a segítő/klinikus helyett a falhoz rögzített rugalmas segítségre cserélheti”.

Ez a fázis befejezésekor a sportolónak kézi izomteszteléskor teljes erővel kell rendelkeznie (5/5), vagy kézi vagy izokinetikus dinamométerrel mérve a nullától 90°-ig terjedő tartományban a sérülésmentes láb 20%-án belül kell lennie ahhoz, hogy a következő fázisra léphessen. A sportolónak ezen a ponton képesnek kell lennie arra is, hogy fájdalom nélkül kocogjon előre és hátra mérsékelt sebességgel.

– A harmadik fázis (bizonyítási szint:5): A hangsúly a funkcionális mozgásokra és az excentrikus erősítésre helyeződik a megnyújtott állapotban. Plyometrikus és sportspecifikus edzéseket, valamint fejlett egyensúlygyakorlatokat lehet elkezdeni. Alternatív megnyújtott állapotú excentrikus edzés dinamométer nélkül is megvalósítható, ha az érintett combot az alany mellkasán tartjuk, miközben külső erőnek rugalmas ellenállással, például thera-Banddel, kábeloszloppal vagy kézi ellenállással ellenállunk.

Hosszabbított állapotú excentrikus edzés a Biodexen.

Egy beállítás segítségével a Biodex úgy módosítható, hogy a páciens csípőhajlításban van, majd passzívan kinyújtja és behajlítja a térdet a mozgás végtartományába. A páciens ellenáll a passzív mozgásnak, miközben a térd kinyúlik.

Hosszabbított állapotú excentrikus edzés kábeloszlopon.

Ezt a gyakorlatot úgy lehet elvégezni, hogy a páciens hanyatt fekszik, és a térdet szorosan a mellkasához húzza, miközben be van akasztva a kábeloszlopba vagy rugalmas ellenállásba. A páciens ezután a karjaival flexióba húzza a térdet, majd lassan excentrikusan ellenáll a kábelnek vagy a rugalmas szalagnak, miközben az a térdet nyújtásba húzza. At the completion of this stage, the athlete should have full strength throughout the range of motion and should be able to confidently perform all sport-related tasks without limitation.

Differential Diagnosis

Posterior knee pain can be caused by a number of conditions:

• Semimembranosus tendinopathy
• Biceps femoris tendinopathy
• Hamstrings strain
• Calf strain
• M. popliteus strain
• M. popliteus tendinitis
• Posterior cruciate ligament injury
• PLC: Posterolateral corner/ posterior complex
• Knee Bursitis
• Common peroneal nerve injury
• Baker Bursitis
• popliteal artery entrapment syndrome, aneurysms
• Deep venous thrombosis (DVT)

Posterior knee pain can also be referred pain, such as from ☃☃intra-articular hip pathology, lumbar facet arthropathy, sacroiliac joint dysfunction, and sacral radiculopathy. Or it can be caused by peripheral neurological injury and entrapment of nerves in the popliteal fossa.