Ez a szisztematikus áttekintés hét különböző minőségű tanulmányt talált, amelyek az újraélesztés időtartamáról és a neurológiai kimenetelről számoltak be. Általánosságban elmondható, hogy a neurológiai eredmények jobbak voltak azoknál a betegeknél, akik rövidebb idő után érték el az újraélesztést, azonban ez az áttekintés nem mutatott ki olyan határozott maximális időtartamot, amelyen túl az újraélesztés hiábavaló lehet. Az adatok értelmezésének, az elemzéseknek és a jelentett eredményeknek a heterogenitása miatt nem lehetett meghatározni azt az időtartamot, amely után az újraélesztés valószínűleg nem vezet kedvező kimenetelhez. Nem állt rendelkezésre elegendő bizonyíték az OHCA és az IHCA közötti jelentős különbség meghatározásához. Jelentős eltérések voltak az eredményekben, amikor az életkort mint a neurológiai kimenetelt befolyásoló tényezőt vizsgálták, bár a nemek irrelevanciájára vonatkozó megállapítások meggyőzőek voltak. A sokkolható ritmus szignifikáns előrejelzője volt a kedvező kimenetelnek.
A legtöbb tanulmány megerősítette, hogy a kedvezőbb kimenetelhez rövidebb ideig tartó újraélesztés társult. Ez részben visszhangozza a Moulaert és munkatársai által készített szisztematikus áttekintést, amely az időtartamot mint az OHCA-t követő kognitív károsodás zavaró változóját vizsgálta. A két olyan vizsgálat közül, amely zavaró változókat azonosított, mindkettő összefüggést mutatott ki a ROSC-ig eltelt idő és a kognitív kimenetel között. A mi eredményeinkkel ellentétben azonban a Moulaert et al. áttekintésében szereplő négy tanulmány nem talált zavaró változót. Kaye az adrenalinadagok és a sokkok számát proxy markerként használva jobb eredményeket társított a rövidebb időtartammal, azonban óvatosságra int, mivel a módszertan nem volt egyértelmű és gyenge minőségű. Hasonló eredményekről számoltak be a kórház előtti környezetben; például Abe és munkatársai, valamint Grunau és munkatársai egyaránt azt találták, hogy a kedvező neurológiai kimenetel valószínűbb, ha rövidebb a ROSC-ig eltelt idő. Voltak különbségek a kórházi és a kórházi körülmények között ROSC-et megtapasztalók között. Abe és munkatársai, valamint Matsuyama és munkatársai a jó kimenetelű betegeket vizsgálva megállapították, hogy az újraélesztés időtartama rövidebb volt a kórház előtti ROSC-ben részesülőknél. Érdekes lenne megvizsgálni, hogy ezt befolyásolja-e a kórház előtti környezetben az újraélesztés befejezésére vonatkozó szabály.
Xue és munkatársai megállapították, hogy az IHCA-ban szenvedőknél szignifikánsan jobb volt a neurológiai kimenetel az OHCA-ban szenvedőkhöz képest. Arról is beszámoltak, hogy az egészségügyi személyzet által látott leállásoknak szignifikánsan jobb volt a neurológiai kimenetele. Mindkét eredmény összhangban van azzal a nagyobb valószínűséggel, hogy a leállás és az újraélesztés megkezdése közötti idő viszonylag rövid volt. Iqbal és munkatársai megállapították, hogy a kívülállók által végzett újraélesztés szintén jelentős hatással volt a neurológiai kimenetelre. Lehetséges, hogy a megnövekedett hipoxiás időszak, amíg nem történik újraélesztés, a reperfúziós sérülés által tovább súlyosbított agykárosodáshoz vezet. Storm és munkatársai azonban az újraélesztés során az agyi oxigénellátás hatását vizsgálva azt találták, hogy a kezelés kezdetén, a mentőszolgálat megérkezésekor mért alacsony érték nem volt jó előrejelzője a ROSC-nek vagy a neurológiai kimenetelnek. Ezzel szemben Parnia és munkatársai azt találták, hogy IHCA esetén az agyi oxigenizációs értékek szignifikáns előrejelzői voltak a neurológiailag kedvező túlélésnek.
Az időtartam és a neurológiai kimenetel közötti szignifikáns összefüggés általános megállapítása ellenére az elhúzódó újraélesztést követően a teljes felépülés előfordulása magas. Goldberger és munkatársai például azt találták, hogy a több mint 30 percig újraélesztésben részesülők 73,8%-a élt túl neurológiailag épségben. Az esettanulmányokat, amelyek gyakran figyelemre méltó eredményekről számolnak be, a publikációs torzítás veszélye miatt kizártuk ebből az áttekintésből, azonban eredményeik érdekesek és hasznosak lehetnek. A 20 percnél hosszabb ideig tartó újraélesztésen átesett betegek összes publikált esetének áttekintése során 78%-uk gyógyult meg kedvező neurológiai kimenetelűen. A Youness által áttekintett esetekben az újraélesztés medián időtartama 75 perc volt, 20-330 perc közötti tartományban. Úgy tűnik, hogy ezekben az esetekben az időtartam kevéssé befolyásolta az eredményt. Jogos a következtetés, hogy etikátlan lenne meghatározni egy maximális időtartamot, amely után az újraélesztést meg kell szakítani.
A Goldberger és munkatársai által végzett vizsgálat nem talált szignifikáns kapcsolatot a kedvező neurológiai kimenetel aránya és az újraélesztés időtartama között. Ez egy kiváló minőségű tanulmány volt, nagyon nagy mintanagysággal, és széles körben hivatkoztak rá, többek között a Resuscitation Council (UK) is. Azt találták azonban, hogy a CPC-pontszámok átlaga és mediánja magasabb volt azoknál, akiknél az újraélesztés rövidebb ideig tartott. Nagyon eltérő következtetésekre lehet jutni attól függően, hogy az adatok értelmezésekor az átlagos CPC-pontszámot (p = 0,0001) vagy a kedvező kimenetelű betegek arányát (p = 0,131) választjuk. A tanulmányok közötti adatgyűjtés hasonlósága ellenére az adatok értelmezése és az eredmények bemutatása jelentős eltéréseket mutatott. Vitatható, hogy a CPC-skála diszkrét jellege miatt potenciálisan értelmesebb a jó vagy rossz kimenetelű emberek arányára összpontosítani, mint az átlagos CPC-pontszámra. Goldberger és munkatársai eredményei összhangban vannak két különálló népességcsoporttal – egy jó gyógyulási kilátásokkal rendelkező csoporttal, amelyben az újraélesztés időtartamának kevés hatása volt, és egy nagyobb második csoporttal, amelynek rosszabbak a gyógyulási kilátásai, és akik körében a károsodás nagyobb valószínűséggel növekedett az újraélesztés időtartamával. Ez a hipotézis magyarázatot adhat a látszólag ellentmondásos eredményekre, amelyek szerint az átlagos CPC-pontszám korrelál az újraélesztési idővel, de a jó kimenetelűek aránya nem.
Ha ez az értelmezés helyes, annak fontos következményei vannak. Ha a beteg valószínűleg jó kimenetelű lesz, akkor az elhúzódó újraélesztés indokolt, míg azokban az esetekben, ahol a leállás valószínűleg rossz kimenetelű lesz, ez az elhúzódó újraélesztéssel romolhat. Ezért fontos, hogy jobban megértsük az egyéb, a kimenetelre hatást gyakorló leállási tényezőket. A Youness és munkatársai által az elhúzódó újraélesztéssel kapcsolatban végzett vizsgálatban a résztvevők általában fiatalok voltak, nem voltak társbetegségek, és a szívmegállás reverzibilis okokra vezethető volt, azonban ezeket az eredményeket nem tárgyalják részletesen, és további kutatásokra van szükség.
A felülvizsgálatban szereplő valamennyi tanulmányban szignifikanciát azonosítottak a sokkolható ritmus és a kedvező kimenetel között. Három nagy (n = 30 716, 64 339 és 91 658), jó minőségű, az újraélesztés időtartamát vizsgáló tanulmány összefüggést talált a sokkolható ritmus és az újraélesztés rövidebb időtartama mint a kedvező neurológiai kimenetel előrejelzője között. Ez a leállás okának fontosságát jelezheti a jó kimenetelű túlélés valószínűségében. A kezdeti ritmus és az elhúzódó újraélesztés neurológiai kimenetele közötti kapcsolatot azonban kevés kutatás vizsgálta.
Az áttekintésben szereplő tanulmányok közül csak egy vizsgálta az újraélesztés intézményi időtartamát. Goldberger és munkatársai magasabb általános túlélési arányt találtak azokban a kórházakban, ahol az újraélesztés átlagos időtartama hosszabb volt, de nem találtak különbséget a kórházak között, amikor az elbocsátásig tartó kedvező neurológiai kimenetelt vizsgálták. Cha és munkatársai hasonlóan magasabb túlélési arányt találtak az újraélesztés hosszabb intézményi időtartama esetén. Ez azt jelenti, hogy ha az újraélesztést hosszabb ideig kísérelték meg, akkor magasabb lehet a túlélési arány, ami ellentmond a jelen áttekintés megállapításainak többségével. Cha és munkatársai azonban nem számoltak be ezekről az eredményekről a túlélők neurológiai kimenetelével kapcsolatban. A hosszabb ideig újraélesztő kórházak jobb minőségű újraélesztést és agresszívebb kezelést biztosíthatnak, ami a túlélés növekedéséhez vezethet. Ez egy érdekes terület a jövőbeli kutatás számára.
A jelen áttekintésben szereplő valamennyi tanulmány az Utstein-stílust alkalmazta az adatgyűjtés során. Ez a nemzetközileg szabványosított formátum a szívmegállással kapcsolatos adatok jelentésére mind az OHCA, mind az IHCA esetében, azonban korlátozott számú kutatás bizonyítja érvényességét és megbízhatóságát. Az Utstein-stílusú jelentés szerint a szívmegállást követő neurológiai kimeneteleket CPC vagy mRS segítségével kell rögzíteni. Az összes áttekintett tanulmányban ezeket a kimeneti mérőszámokat használták. Nincs bizonyíték arra a feltételezésre, hogy ez javítaná a vizsgálatok eredményeinek érvényességét. A tanulmányok a CPC és az mRS érvényességének és megbízhatóságának hiányát állapították meg a kettő közötti jelentős variabilitás miatt; a kimenetel szintjei közötti különbségtétel korlátozott képessége miatt; és a működés bármely konkrét aspektusára való összpontosítás hiánya miatt. Ez befolyásolhatta megállapításaink minőségét, amelyek megbízhatóbbak lettek volna, ha a klinikai gyakorlatban a neurológiai kimenetel standardizált mérőeszközt alkalmaztak volna.
A keresések elvégzése óta további olyan kutatások jelentek meg, amelyek megfeleltek volna e tanulmány befogadási kritériumainak. Négy tanulmányt találtunk, amelyek mindegyike a sürgősségi osztályon készült; egy az IHCA-ra összpontosított, kettő az OHCA-ra, egy pedig az IHCA-t és az OHCA-t is vizsgálta. Mind a négy tanulmány megállapította, hogy az újraélesztés hosszabb időtartama szignifikánsan rosszabb neurológiai kimenetelhez vezetett, amit három tanulmányban a CPC-vel, a negyedikben pedig a parancsok követésének képességével mértek. Ezeknek az újabb vizsgálatoknak a bevonása nem változtatta volna meg a jelen áttekintés következtetéseit.
Ez az áttekintés néhány érdekes megállapítást azonosított, amelyek további vizsgálatot igényelnek. Nem világos, hogy az elhúzódó újraélesztés egyes túlélőinek neurológiai felépülése miért volt teljes, míg másoké nem, és az újraélesztés időtartamára, a neurológiai kimenetelre és az ezeket befolyásoló tényezőkre összpontosító további kutatások segíthetnek a válaszadásban.
Erősségek és korlátok
A témával kapcsolatos összes szakirodalom felkutatásához alapos, szisztematikus keresést végeztünk. A potenciálisan releváns cikkek kihagyásának kockázatát a keresés során öt különböző adatbázisban való kereséssel, valamint a releváns folyóiratok és hivatkozási listák kézi keresésével minimalizáltuk. A keresési stratégia létrehozását és a cikkek kiválasztását csak egy bíráló végezte, ami a tanulmány egyik korlátja, azonban ezt egy szakterület-specifikus könyvtáros felügyelte, és egy második bíráló hagyta jóvá.
A bevonási és kizárási kritériumok további korlátot jelenthetnek a tanulmány számára. A keresés az angol nyelvű tanulmányokra korlátozódott, ami nyelvi torzítást eredményezhetett. Az újraélesztési irányelvek gyakori változása és a folyamatosan javuló eredmények miatt a keresést a 2010 után megjelent tanulmányokra korlátozták, hogy viszonylag szűk időkeretet tartsanak, amelyben a gyakorlatok feltételezhetően viszonylag konzisztensek maradnak. Wang és munkatársai a 2010 után végzett újraélesztés esetén a kedvező neurológiai kimenetel nagyobb valószínűségét találták az irányelvek abban az évben bekövetkezett jelentős változásai miatt, azonban a tanulmányok közül csak kettő alapult teljes egészében 2010 óta gyűjtött adatokon, némelyik 2000-ben jelentett eredményeket is tartalmazott. Egyértelműen fennáll a gyakorlatban bekövetkezett változásokkal összefüggő eltérések kockázata. A fejlett életmentést kiegészítő terápiákat, például az extrakorporális újraélesztést vagy a terápiás hipotermiát kizárták a felülvizsgálatból. Ezek jelentős hatást gyakorolhatnak az eredményekre, de sokkal összetettebb áttekintést eredményeztek volna, és nehezebben lehetett volna elkülöníteni a megállapításokat. Ennek a potenciálisan nagy mennyiségű irodalomnak a kizárása azt jelenti, hogy óvatosan kell eljárni az eredményeknek erre a populációra való extrapolálásakor. A kórház előtti ROSC-t elért betegek kizárása torzítást eredményezhetett, azonban a kórház előtti ROSC-t vizsgáló tanulmányok hasonló eredményekről számolnak be, mint a felülvizsgálatba bevont tanulmányok .
A tanulmányok felépítésének és módszereinek hasonlósága lehetővé tette az összehasonlítást ugyanazon értékelési eszközzel a tanulmányok között, fenntartva az objektivitást és minimalizálva a torzítást. A választott értékelési eszközben minden paramétert egyformán súlyoztak, annak ellenére, hogy egyes paraméterek nagyobb hatást gyakorolhattak az általános minőségre, mint mások. Az értékelési eszköz kiemelte azokat a főbb területeket, amelyeken torzítás léphetett fel, de nem tett különbséget a nagy és kis hibák között. Alternatív megoldás lehetett volna egy skála használata, ez azonban szubjektívebb lehet.
A bevont tanulmányok a nyilvántartási adatok retrospektív gyűjtésére támaszkodtak. Az adatgyűjtés során előfordulhatnak hibák, a nyilvántartási módszerek kórházak közötti eltérései vagy az adatok félreértelmezése. Kísérleti vizsgálatokat végezni ezen a kutatási területen rendkívül etikátlan lenne. Mint minden szisztematikus áttekintés esetében, itt is fennáll a publikációs torzítás veszélye, mivel sok tanulmány csak a jelentős eredményekről számol be. Mivel csak kis számú releváns tanulmány állt rendelkezésre, lehetetlennek bizonyult a tanulmányokat a legjobb minőségűekre korlátozni. A tanulmányok közötti korlátozott hasonlóság megakadályozta a metaanalízis elvégzését.
A szakirodalmi áttekintés összességében számos lépést tartalmazott a minőség fenntartása érdekében. Az elfogultságot a PRISMA-eljárás minimális eltéréssel történő követésével minimalizáltuk. A módszerek jelentése végig átlátható volt a megismételhetőség növelése érdekében. Az eredmények konzisztenciája a tanulmányok többségében növeli az e felülvizsgálat megállapításaiba vetett bizalmat. A megállapítások általánosíthatók a vizsgált populációra, mivel mind az IHCA, mind az OHCA a legtöbb kórházi környezetben, az összes leállástípusban, valamint a kórházak és helyszínek széles skáláján szerepelt. A felülvizsgálat csak a felnőtt populáció vizsgálatára törekedett, ezért a megállapítások nem alkalmazhatók a gyermekgyógyászatra.