Izolált bal elülső leszálló koszorúér-betegség

A bal elülső leszálló koszorúér (LAD) szinte mindig a legnagyobb a 3 epikardiális koszorúér közül. A LAD jellemzően a bal kamrai szívizomtömeg ≈50%-át foglalja el, vagyis körülbelül kétszer annyit, mint a jobb vagy a bal circumflex koszorúér.12 A jelentős LAD betegségben szenvedő betegeknél, különösen, ha a proximális ér érintett, kedvezőtlenebb kardiológiai prognózist figyeltek meg, mint a LAD-t nem érintő koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél.345 Bár a PTCA-t, a koszorúér-stentelést (STENT) és a bal belső emlőartéria bypass-graftot (LIMA-LAD) gyakran alkalmazzák e nagy kockázatú elváltozás esetében, az optimális megközelítés továbbra sem világos. Egyetlen korábbi tanulmány sem hasonlította össze a PTCA-val versus STENT-tel versus LIMA-LAD-műtéttel kezelt izolált LAD-betegségben szenvedő betegek kimenetelét.

A jelen tanulmány célja az volt, hogy összehasonlítsa a PTCA-val versus STENT-tel versus LIMA-LAD-műtéttel kezelt izolált LAD-betegségben szenvedő betegek rövid- és középtávú kimenetelét.

Módszerek

Áttekintés

Ez egy megfigyeléses retrospektív kohorszvizsgálat volt, amely összehasonlította a kórházi és középtávú megbetegedési és halálozási arányokat, valamint a funkcionális állapotot az izolált egyérű LAD revaszkularizációban szenvedő betegek körében, akik PTCA vagy STENT vagy LIMA-LAD műtétben részesültek.

A jogosult betegek azonosítása

A betegeket retrospektív módon azonosították a vizsgálatba való bevonás céljából a Mid America Heart Institute (Kansas City, Mo.) PTCA- és koszorúér-bypassműtéti adatbázisaiból. Azok a betegek voltak jogosultak a felvételre, akiknél 1993. július 1. és 1997. október 31. között végezték el a beavatkozást. A vizsgálatban olyan betegek vehettek részt, akiknél angiográfiailag dokumentált, izolált egyérű LAD revaszkularizáció történt, ≥70%-os luminális átmérőjű szűkület (általában egy 5 tapasztalt invazív kardiológusból álló magcsoportból ≥1 által becsülve) a proximális vagy a középső érben. A döntést, hogy az egyes betegek esetében melyik revaszkularizációs eljárást alkalmazzák, ha alkalmazzák egyáltalán, az esetet kezelő klinikai orvosok hozták meg, gyakran a kardiológus és sebész kollégák és a beteg közötti konzultáció során. Nem alkalmaztak szisztematikus irányelveket arra vonatkozóan, hogy mikor kell alkalmazni a különböző módozatokat az LAD revaszkularizációjára. A sebészeti csoportba csak olyan betegek kerültek, akik LIMA-LAD-ot kaptak. Kizártak minden olyan beteget, akinél korábban koronária sztentelést vagy bármilyen korábbi szívműtétet végeztek, valamint minden olyan beteget, aki kialakulóban lévő akut szívinfarktussal jelentkezett. A sebészeti csoportból kizártak minden olyan beteget, akin bármilyen kísérő műtétet, például billentyűcserét vagy -javítást, illetve carotisműtétet végeztek.

Ha a beteg a kezdeti index revaszkularizációs beavatkozást követően egy későbbi beavatkozáson esett át, az eredményeket a “intention to treat” elv alapján elemezték. Például azokat a betegeket, akiknél eredetileg PTCA-t végeztek a LAD-on, de az ér stentelését az eredeti koszorúér-angioplasztikai eljárástól távoli, külön eljárás során kellett elvégezni, PTCA-betegként elemezték.

Ezek a paraméterek alkalmazásával összesen 704 egymást követő, izolált proximális vagy középső LAD-betegségben szenvedő beteget azonosítottak, akiknél revaszkularizációs eljárást végeztek. Ebbe a csoportba 469 PTCA-beteg, 137 STENT-beteg és 98 LIMA-LAD-beteg tartozott.

Bázisadatok

A betegcsoportok nagyon hasonlóak voltak a demográfiai és anatómiai alapváltozók tekintetében. A részleteket az 1. táblázat tartalmazza. Az átlagéletkor hasonló volt (62±13, 60±12 és 61±11 év), akárcsak az átlagos ejekciós frakciók (49±10, 52±10 és 52±10) a PTCA-, STENT- és LIMA-LAD-csoportokban. A LIMA-LAD-csoportban szignifikánsan magasabb volt az instabil angina pectoris előfordulása a kiinduláskor. A PTCA-csoportban a betegek 5,6%-ában önmagában vagy irányított atherectomiával együtt végzett koronária-angioplasztikán, 16%-ában pedig rotációs atherectomián estek át. A sztentbeültetésben részesülő betegek 5,8%-ánál rotációs atherectomiát, 1,5%-ánál pedig irányított atherectomiát végeztek. Az értékek P=0,003 (rotációs atherectomia) és P=0,05 (irányított atherectomia) voltak, amikor a STENT- és PTCA-betegeket hasonlították össze. Az STENT csoportban minden betegnél PTCA-t végeztek stenteléssel. Az intrakoronáriás stentet kapott betegeket ticlopidin és aszpirin szedésével bocsátották haza. Nagynyomású ballonfúvást alkalmaztak, és kerülték a sztent alultágítását; néhány esetben intravaszkuláris ultrahangot használtak útmutatásként. Az angiográfia a PTCA-, STENT- és CABG-csoportok kis részében a nem LAD-erek koszorúér-elzáródását mutatta ki (≥70%-os szűkület a jobb koszorúérben: 1,2%, 1,4%, illetve 5,6%; az arteria circumflexben: 2,5%, 1,4%, illetve 14,0%). Megjegyzendő, hogy a CABG betegeknél nagyobb volt a teljesen elzáródott nem-LAD erek előfordulása a jobb koszorúérben és a bal circumflex artériában (PTCA betegeknél: 0,3%, illetve 0,7%; STENT-betegek: 0,3% és 0,7%: 5,6% és 0,8%; és CABG-betegek: 5,6% és 0,8%: 0,7% és 2,8%). Korábbi PTCA-t a PTCA, STENT és CABG betegek 33,5%-ánál, 34,3%-ánál és 41,8%-ánál (P=0,29) végeztek. Korábbi LAD PTCA-t a PTCA, STENT és CABG betegek 22%-ában, 25,5%-ában és 28,6%-ában végeztek (P=0,34). A LIMA-LAD-csoportban gyakrabban fordult elő proximális LAD-betegség, mint a másik két csoportban (1. táblázat). A 3 csoport egyéb főbb kiindulási jellemzői hasonlóak voltak; ezek közé tartozott a beteg neme, a kiindulási kreatininszint és a cukorbetegség.

Követés

A követés a betegek 97%-ánál volt teljes, és 1997 novembere és 1998 februárja között történt. Az átfogó követéses felmérés során postai és telefonos kérdőíveket is használtak. Az utánkövetéses felmérésen kívül a későbbi kórházi és járóbeteg-nyilvántartásokat is áttekintették minden olyan beteg esetében, aki jelentősebb eseményről számolt be.

Statisztikai elemzés

Kaplan-Meier túlélési elemzéseket végeztek a 3 csoport között a köztes kimenetelben mutatkozó különbségek értékelésére. Az eseménymentes túlélést a halál, a szívinfarktus és az ismételt revaszkularizációs beavatkozásoktól való mentességként definiáltuk. Az eljárási miokardiális infarktust 0,03 másodperces szélességű új Q-hullámok és/vagy a QRS-komplexum egyharmadának jelenléteként definiálták ≥2 összefüggő elvezetésben. Többváltozós elemzést végeztek a későbbi revaszkularizációs eljárások független prediktorait értékelve. Az ismételt revaszkularizációt a Cox-féle arányos kockázati regressziós modell segítségével modellezték. A kezelési csoportot (PTCA versus STENT versus LIMA-LAD) kényszerítették a modellbe, és lépésenkénti változóválasztást alkalmaztak a további szignifikáns tényezők azonosítására. A kategorikus változókat Student’s t-teszt és χ2 módszerrel hasonlítottuk össze.

Eredmények

A kórházi események mindhárom csoportban ritkák voltak (2. táblázat). A 469 PTCA-beteg közül 5 (1,1%) betegnél fordult elő kórházi haláleset; az STENT- vagy LIMA-LAD-csoportban egyetlen beteg sem halt meg a kórházban (P=NS). A beavatkozás utáni medián tartózkodási idő mind a PTCA-, mind az STENT-csoportban mindössze 1 nap volt; ez szignifikánsan rövidebb volt, mint a LIMA-LAD-csoportban az 5 napos medián tartózkodási idő (P<0,001). A LIMA-LAD-csoportban 2 betegnél fordult elő kórházi tranziens iszkémiás roham maradandó neurológiai következmény nélkül; a PTCA- vagy STENT-csoportban egyetlen beteg sem szenvedett a beavatkozás utáni neurológiai szövődményt (P=NS).

A betegek 97%-ánál történt középtávú követés, az átlagos követési idő 27±13 hónap volt. Az ismételt revaszkularizációs beavatkozások gyakorisága mind a PTCA-, mind az STENT-csoportban szignifikánsan magasabb volt a LIMA-LAD-csoporthoz képest (1. ábra). Az ismételt revaszkularizációs beavatkozás szükségessége az STENT-csoportban (24%) marginálisan alacsonyabb volt, mint a PTCA-csoportban (30%, P=0,11). A myocardialis infarktus gyakorisága minden csoportban alacsony volt, anélkül, hogy érdemi különbség lett volna közöttük. A 2 éves aktuáriusi halálozás a LIMA-LAD-csoportban volt a legalacsonyabb (1,1%), szemben az STENT-csoport 2,6%-ával és a PTCA-csoport 3,9%-ával, bár a különbségek nem érték el a statisztikai szignifikanciát (P=0,33) (2. ábra). A LIMA-LAD túlélési előnye a PTCA-val szemben túlzó volt azoknál a betegeknél, akiknek inkább proximális LAD, mint középső LAD betegségük volt. A proximális LAD-betegségben szenvedő, PTCA-n átesett betegek kétéves mortalitása ≈5% volt.

A többváltozós analízis modellezésével az egyetlen szignifikáns kiindulási tényező, amely előrejelezte a későbbi beavatkozások szükségességét, a PTCA (esélyhányados, 4,7 versus LIMA-LAD), az STENT (esélyhányados, 3,3 versus LIMA-LAD) és a cukorbetegség (esélyhányados, 1,45 versus nem cukorbetegek) volt (3. táblázat).

A teljes eseménymentes túlélés, aktuáriusi (Kaplan-Meier) módszertannal számolva, lényegesen jobb volt a LIMA-LAD-csoportban, mint a PTCA- vagy STENT-csoportban (3. ábra).

Diszkusszió

A jelen vizsgálat azt mutatta, hogy az izolált LAD-betegség PTCA, STENT vagy LIMA-LAD alkalmazásával végzett revaszkularizáció alacsony kórházi megbetegedési és halálozási arányt és jó köztes távú eredményeket eredményezett. Mind a PTCA, mind az STENT után szignifikánsan gyakrabban volt szükség ismételt revaszkularizációra, mint a LIMA-LAD után, és az eseménymentes túlélés jobb volt a LIMA-LAD csoportban. A középtávú halálozás nem különbözött szignifikánsan, de következetes tendenciák voltak megfigyelhetők: a LIMA-LAD csoportban volt a legalacsonyabb a halálozás, az STENT csoportban valamivel magasabb a halálozási arány, és a PTCA után volt a legmagasabb a halálozás.

Az egyérű koszorúér-betegségben szenvedő betegeket általában gyógyszeres kezeléssel vagy PTCA-val kezelik. Az angioplasztikát és a gyógyszeres kezelést összehasonlító vizsgálatban6 a 212 egyérű betegségben szenvedő beteg közül, akiket véletlenszerűen PTCA vagy gyógyszeres kezelésre osztottak be, 69 betegnek jelentős szűkület volt a proximális LAD-ben. A 6 hónapos követéskor a PTCA-s betegeknél jobb volt a terheléstűrés és javult az anginális állapot a gyógyszeres kezelésben részesülőkhöz képest. A LAD PTCA-ját azonban korlátozza a restenózis gyakori előfordulása.78 A proximális LAD PTCA-jával összehasonlítva a STENT dokumentáltan jelentősen csökkentette a restenózis kockázatát.91011 Egy 120, tüneteket okozó izolált LAD-szűkületben szenvedő beteg bevonásával végzett vizsgálatban a betegeket véletlenszerűen STENT vagy PTCA kezelésben részesítették.9 A 12 hónapos restenózis aránya 19% volt a stentelt csoportban, míg a PTCA-csoportban 40% (P=0,02). Ezenkívül a 12 hónapos eseménymentes túlélés aránya 87% volt a sztentelés után, szemben az angioplasztika utáni 70%-kal (P=0,04).

A LIMA-LAD-et alkalmazó CABG-műtétről dokumentálták, hogy hatékony kezelési stratégia a proximális LAD izolált szűkületének kezelésére.12 Vizsgálatokat végeztek a LIMA-LAD és a LAD PTCA összehasonlítására. Az egyik vizsgálat hasonló hosszú távú túlélési arányt mutatott ki e két csoportban, a PTCA-csoportban nagyobb szükség volt ismételt revaszkularizációs beavatkozásokra, és a LIMA-LAD-en átesett betegeknél alacsonyabb volt az összes szívesemény előfordulása.13 Egy másik vizsgálat, amelyben a betegeket véletlenszerűen bypassműtétre, PTCA-ra vagy gyógyszeres kezelésre osztották be, azt mutatta, hogy a LIMA-LAD-et is tartalmazó műtéten átesett betegeknél a követés során a szívesemények előfordulása jelentősen alacsonyabb volt, mint a PTCA-ra vagy gyógyszeres kezelésre kijelölt betegeknél.14 Két nagy adatbázisban végzett vizsgálatban a kockázatelemzés kockázati kiigazítása kimutatta, hogy a LAD-betegségben szenvedő betegeknél, különösen a proximális szegmensben, a CABG-műtét után jobbak voltak a középtávú eredmények, mint a PTCA után.34 A LAD-et nem érintő egy- vagy kétérű betegségben a bypassműtét vagy a PTCA után hasonlóak voltak az eredmények. A 17 évig tartó követéses vizsgálatok azt mutatják, hogy az egyérű LAD-betegségben szenvedők hosszú távú túlélési aránya a LIMA-LAD után ugyanolyan jó vagy jobb, mint a kiindulási koronária-betegség nélküli, koronária-betegséggel egyező életkorú populációban.15

A jelen tanulmány – korábbi tanulmányokhoz16 hasonlóan – azt mutatja, hogy az STENT az ismételt revaszkularizációs beavatkozások szükségessége tekintetében jobb, mint a PTCA. A jelen vizsgálatban azonban a betegek 24%-ánál az STENT után is szükség volt újabb beavatkozásra. Másrészt a LIMA-LAD utáni ismételt beavatkozások meglehetősen ritkák voltak, és lényegesen ritkábban fordultak elő, mint akár a PTCA, akár a stentelés után.

A CABG-műtét lényegesen magasabb korai morbiditási rátával jár, mint a perkután megközelítések. A LIMA-LAD után a beavatkozás utáni medián tartózkodási idő 5 nap volt, míg a PTCA vagy az STENT esetében csak 1 nap. A kórházi halálozási arányok azonban hasonlóak voltak a 3 csoportban. Bár a csökkent tartózkodási idő bizonyítottan kezdeti költség- és betegkomfort-előnyökkel jár, a követés során az ismételt revaszkularizációs beavatkozások szükségessége legalábbis részben ellensúlyozza a kevésbé invazív megközelítés ezen korai előnyeit.17

A vizsgálat korlátai

A jelen vizsgálat nem randomizált vizsgálat, így a csoportok közötti kiindulási különbségek a megfigyelt különbségek egy részét magyarázhatják. Az eredmények azonban nagymértékben összhangban voltak az ezen eljárásokkal kapcsolatos más, közelmúltbeli jelentésekkel. A technika és a technológia továbbra is gyorsan fejlődik a koszorúér-revaszkularizáció területén. Például a koszorúér-stentek tovább fejlődnek a jobb kialakítással és a kiegészítő terápia lehetőségével, mint például az intrakoronáriás sugárzás, amely csökkentheti a restenózis arányát.18 A LIMA-LAD esetében kevésbé traumatikus lehetőségként vizsgálják a kardiopulmonális bypass alkalmazása nélküli, minimálisan invazív CABG műtétet.19 Ezek a változások, ha beépülnek a klinikai gyakorlatba, megváltoztathatják az izolált LAD betegségben szenvedő betegek relatív eredményeit.

A jelen tanulmány megerősíti, hogy az izolált LAD betegségben szenvedő betegeknek 3 hatékony revascularizációs lehetőségük van. További vizsgálatok fontosak lesznek az agresszív gyógyszeres terápia (pl. lipidcsökkentő gyógyszerek, trombocitaellenes kezelés és β-blokkolók) hatékonyságának értékelésében, mint a koszorúér-revaszkularizáció alternatívája vagy kiegészítő terápiája izolált LAD-betegségben szenvedő betegeknél.20

Reprint requests to James H. O’Keefe, Jr, MD, Mid America Heart Institute, 4401 Wornall Rd, Kansas City, MO 64111.