Izolált bal elülső leszálló koszorúér-betegség

A bal elülső leszálló koszorúér (LAD) szinte mindig a legnagyobb a 3 epikardiális koszorúér közül. A LAD jellemzően a bal kamrai szívizomtömeg ≈50%-át foglalja el, vagyis körülbelül kétszer annyit, mint a jobb vagy a bal circumflex koszorúér.12 A jelentős LAD betegségben szenvedő betegeknél, különösen, ha a proximális ér érintett, kedvezőtlenebb kardiológiai prognózist figyeltek meg, mint a LAD-t nem érintő koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél.345 Bár a PTCA-t, a koszorúér-stentelést (STENT) és a bal belső emlőartéria bypass-graftot (LIMA-LAD) gyakran alkalmazzák e nagy kockázatú elváltozás esetében, az optimális megközelítés továbbra sem világos. Egyetlen korábbi tanulmány sem hasonlította össze a PTCA-val versus STENT-tel versus LIMA-LAD-műtéttel kezelt izolált LAD-betegségben szenvedő betegek kimenetelét.

A jelen tanulmány célja az volt, hogy összehasonlítsa a PTCA-val versus STENT-tel versus LIMA-LAD-műtéttel kezelt izolált LAD-betegségben szenvedő betegek rövid- és középtávú kimenetelét.

Módszerek

Áttekintés

Ez egy megfigyeléses retrospektív kohorszvizsgálat volt, amely összehasonlította a kórházi és középtávú megbetegedési és halálozási arányokat, valamint a funkcionális állapotot az izolált egyérű LAD revaszkularizációban szenvedő betegek körében, akik PTCA vagy STENT vagy LIMA-LAD műtétben részesültek.

A jogosult betegek azonosítása

A betegeket retrospektív módon azonosították a vizsgálatba való bevonás céljából a Mid America Heart Institute (Kansas City, Mo.) PTCA- és koszorúér-bypassműtéti adatbázisaiból. Azok a betegek voltak jogosultak a felvételre, akiknél 1993. július 1. és 1997. október 31. között végezték el a beavatkozást. A vizsgálatban olyan betegek vehettek részt, akiknél angiográfiailag dokumentált, izolált egyérű LAD revaszkularizáció történt, ≥70%-os luminális átmérőjű szűkület (általában egy 5 tapasztalt invazív kardiológusból álló magcsoportból ≥1 által becsülve) a proximális vagy a középső érben. A döntést, hogy az egyes betegek esetében melyik revaszkularizációs eljárást alkalmazzák, ha alkalmazzák egyáltalán, az esetet kezelő klinikai orvosok hozták meg, gyakran a kardiológus és sebész kollégák és a beteg közötti konzultáció során. Nem alkalmaztak szisztematikus irányelveket arra vonatkozóan, hogy mikor kell alkalmazni a különböző módozatokat az LAD revaszkularizációjára. A sebészeti csoportba csak olyan betegek kerültek, akik LIMA-LAD-ot kaptak. Kizártak minden olyan beteget, akinél korábban koronária sztentelést vagy bármilyen korábbi szívműtétet végeztek, valamint minden olyan beteget, aki kialakulóban lévő akut szívinfarktussal jelentkezett. A sebészeti csoportból kizártak minden olyan beteget, akin bármilyen kísérő műtétet, például billentyűcserét vagy -javítást, illetve carotisműtétet végeztek.

Ha a beteg a kezdeti index revaszkularizációs beavatkozást követően egy későbbi beavatkozáson esett át, az eredményeket a “intention to treat” elv alapján elemezték. Például azokat a betegeket, akiknél eredetileg PTCA-t végeztek a LAD-on, de az ér stentelését az eredeti koszorúér-angioplasztikai eljárástól távoli, külön eljárás során kellett elvégezni, PTCA-betegként elemezték.

Ezek a paraméterek alkalmazásával összesen 704 egymást követő, izolált proximális vagy középső LAD-betegségben szenvedő beteget azonosítottak, akiknél revaszkularizációs eljárást végeztek. Ebbe a csoportba 469 PTCA-beteg, 137 STENT-beteg és 98 LIMA-LAD-beteg tartozott.

Bázisadatok

A betegcsoportok nagyon hasonlóak voltak a demográfiai és anatómiai alapváltozók tekintetében. A részleteket az 1. táblázat tartalmazza. Az átlagéletkor hasonló volt (62±13, 60±12 és 61±11 év), akárcsak az átlagos ejekciós frakciók (49±10, 52±10 és 52±10) a PTCA-, STENT- és LIMA-LAD-csoportokban. A LIMA-LAD-csoportban szignifikánsan magasabb volt az instabil angina pectoris előfordulása a kiinduláskor. A PTCA-csoportban a betegek 5,6%-ában önmagában vagy irányított atherectomiával együtt végzett koronária-angioplasztikán, 16%-ában pedig rotációs atherectomián estek át. A sztentbeültetésben részesülő betegek 5,8%-ánál rotációs atherectomiát, 1,5%-ánál pedig irányított atherectomiát végeztek. Az értékek P=0,003 (rotációs atherectomia) és P=0,05 (irányított atherectomia) voltak, amikor a STENT- és PTCA-betegeket hasonlították össze. Az STENT csoportban minden betegnél PTCA-t végeztek stenteléssel. Az intrakoronáriás stentet kapott betegeket ticlopidin és aszpirin szedésével bocsátották haza. Nagynyomású ballonfúvást alkalmaztak, és kerülték a sztent alultágítását; néhány esetben intravaszkuláris ultrahangot használtak útmutatásként. Az angiográfia a PTCA-, STENT- és CABG-csoportok kis részében a nem LAD-erek koszorúér-elzáródását mutatta ki (≥70%-os szűkület a jobb koszorúérben: 1,2%, 1,4%, illetve 5,6%; az arteria circumflexben: 2,5%, 1,4%, illetve 14,0%). Megjegyzendő, hogy a CABG betegeknél nagyobb volt a teljesen elzáródott nem-LAD erek előfordulása a jobb koszorúérben és a bal circumflex artériában (PTCA betegeknél: 0,3%, illetve 0,7%; STENT-betegek: 0,3% és 0,7%: 5,6% és 0,8%; és CABG-betegek: 5,6% és 0,8%: 0,7% és 2,8%). Korábbi PTCA-t a PTCA, STENT és CABG betegek 33,5%-ánál, 34,3%-ánál és 41,8%-ánál (P=0,29) végeztek. Korábbi LAD PTCA-t a PTCA, STENT és CABG betegek 22%-ában, 25,5%-ában és 28,6%-ában végeztek (P=0,34). A LIMA-LAD-csoportban gyakrabban fordult elő proximális LAD-betegség, mint a másik két csoportban (1. táblázat). A 3 csoport egyéb főbb kiindulási jellemzői hasonlóak voltak; ezek közé tartozott a beteg neme, a kiindulási kreatininszint és a cukorbetegség.

Követés

A követés a betegek 97%-ánál volt teljes, és 1997 novembere és 1998 februárja között történt. Az átfogó követéses felmérés során postai és telefonos kérdőíveket is használtak. Az utánkövetéses felmérésen kívül a későbbi kórházi és járóbeteg-nyilvántartásokat is áttekintették minden olyan beteg esetében, aki jelentősebb eseményről számolt be.

Statisztikai elemzés

Kaplan-Meier túlélési elemzéseket végeztek a 3 csoport között a köztes kimenetelben mutatkozó különbségek értékelésére. Az eseménymentes túlélést a halál, a szívinfarktus és az ismételt revaszkularizációs beavatkozásoktól való mentességként definiáltuk. Az eljárási miokardiális infarktust 0,03 másodperces szélességű új Q-hullámok és/vagy a QRS-komplexum egyharmadának jelenléteként definiálták ≥2 összefüggő elvezetésben. Többváltozós elemzést végeztek a későbbi revaszkularizációs eljárások független prediktorait értékelve. Az ismételt revaszkularizációt a Cox-féle arányos kockázati regressziós modell segítségével modellezték. A kezelési csoportot (PTCA versus STENT versus LIMA-LAD) kényszerítették a modellbe, és lépésenkénti változóválasztást alkalmaztak a további szignifikáns tényezők azonosítására. A kategorikus változókat Student’s t-teszt és χ2 módszerrel hasonlítottuk össze.

Eredmények

A kórházi események mindhárom csoportban ritkák voltak (2. táblázat). A 469 PTCA-beteg közül 5 (1,1%) betegnél fordult elő kórházi haláleset; az STENT- vagy LIMA-LAD-csoportban egyetlen beteg sem halt meg a kórházban (P=NS). A beavatkozás utáni medián tartózkodási idő mind a PTCA-, mind az STENT-csoportban mindössze 1 nap volt; ez szignifikánsan rövidebb volt, mint a LIMA-LAD-csoportban az 5 napos medián tartózkodási idő (P<0,001). A LIMA-LAD-csoportban 2 betegnél fordult elő kórházi tranziens iszkémiás roham maradandó neurológiai következmény nélkül; a PTCA- vagy STENT-csoportban egyetlen beteg sem szenvedett a beavatkozás utáni neurológiai szövődményt (P=NS).

A betegek 97%-ánál történt középtávú követés, az átlagos követési idő 27±13 hónap volt. Az ismételt revaszkularizációs beavatkozások gyakorisága mind a PTCA-, mind az STENT-csoportban szignifikánsan magasabb volt a LIMA-LAD-csoporthoz képest (1. ábra). Az ismételt revaszkularizációs beavatkozás szükségessége az STENT-csoportban (24%) marginálisan alacsonyabb volt, mint a PTCA-csoportban (30%, P=0,11). A myocardialis infarktus gyakorisága minden csoportban alacsony volt, anélkül, hogy érdemi különbség lett volna közöttük. A 2 éves aktuáriusi halálozás a LIMA-LAD-csoportban volt a legalacsonyabb (1,1%), szemben az STENT-csoport 2,6%-ával és a PTCA-csoport 3,9%-ával, bár a különbségek nem érték el a statisztikai szignifikanciát (P=0,33) (2. ábra). A LIMA-LAD túlélési előnye a PTCA-val szemben túlzó volt azoknál a betegeknél, akiknek inkább proximális LAD, mint középső LAD betegségük volt. A proximális LAD-betegségben szenvedő, PTCA-n átesett betegek kétéves mortalitása ≈5% volt.

A többváltozós analízis modellezésével az egyetlen szignifikáns kiindulási tényező, amely előrejelezte a későbbi beavatkozások szükségességét, a PTCA (esélyhányados, 4,7 versus LIMA-LAD), az STENT (esélyhányados, 3,3 versus LIMA-LAD) és a cukorbetegség (esélyhányados, 1,45 versus nem cukorbetegek) volt (3. táblázat).

A teljes eseménymentes túlélés, aktuáriusi (Kaplan-Meier) módszertannal számolva, lényegesen jobb volt a LIMA-LAD-csoportban, mint a PTCA- vagy STENT-csoportban (3. ábra).

Diszkusszió

A jelen vizsgálat azt mutatta, hogy az izolált LAD-betegség PTCA, STENT vagy LIMA-LAD alkalmazásával végzett revaszkularizáció alacsony kórházi megbetegedési és halálozási arányt és jó köztes távú eredményeket eredményezett. Mind a PTCA, mind az STENT után szignifikánsan gyakrabban volt szükség ismételt revaszkularizációra, mint a LIMA-LAD után, és az eseménymentes túlélés jobb volt a LIMA-LAD csoportban. A középtávú halálozás nem különbözött szignifikánsan, de következetes tendenciák voltak megfigyelhetők: a LIMA-LAD csoportban volt a legalacsonyabb a halálozás, az STENT csoportban valamivel magasabb a halálozási arány, és a PTCA után volt a legmagasabb a halálozás.

Az egyérű koszorúér-betegségben szenvedő betegeket általában gyógyszeres kezeléssel vagy PTCA-val kezelik. Az angioplasztikát és a gyógyszeres kezelést összehasonlító vizsgálatban6 a 212 egyérű betegségben szenvedő beteg közül, akiket véletlenszerűen PTCA vagy gyógyszeres kezelésre osztottak be, 69 betegnek jelentős szűkület volt a proximális LAD-ben. A 6 hónapos követéskor a PTCA-s betegeknél jobb volt a terheléstűrés és javult az anginális állapot a gyógyszeres kezelésben részesülőkhöz képest. A LAD PTCA-ját azonban korlátozza a restenózis gyakori előfordulása.78 A proximális LAD PTCA-jával összehasonlítva a STENT dokumentáltan jelentősen csökkentette a restenózis kockázatát.91011 Egy 120, tüneteket okozó izolált LAD-szűkületben szenvedő beteg bevonásával végzett vizsgálatban a betegeket véletlenszerűen STENT vagy PTCA kezelésben részesítették.9 A 12 hónapos restenózis aránya 19% volt a stentelt csoportban, míg a PTCA-csoportban 40% (P=0,02). Ezenkívül a 12 hónapos eseménymentes túlélés aránya 87% volt a sztentelés után, szemben az angioplasztika utáni 70%-kal (P=0,04).

A LIMA-LAD-et alkalmazó CABG-műtétről dokumentálták, hogy hatékony kezelési stratégia a proximális LAD izolált szűkületének kezelésére.12 Vizsgálatokat végeztek a LIMA-LAD és a LAD PTCA összehasonlítására. Az egyik vizsgálat hasonló hosszú távú túlélési arányt mutatott ki e két csoportban, a PTCA-csoportban nagyobb szükség volt ismételt revaszkularizációs beavatkozásokra, és a LIMA-LAD-en átesett betegeknél alacsonyabb volt az összes szívesemény előfordulása.13 Egy másik vizsgálat, amelyben a betegeket véletlenszerűen bypassműtétre, PTCA-ra vagy gyógyszeres kezelésre osztották be, azt mutatta, hogy a LIMA-LAD-et is tartalmazó műtéten átesett betegeknél a követés során a szívesemények előfordulása jelentősen alacsonyabb volt, mint a PTCA-ra vagy gyógyszeres kezelésre kijelölt betegeknél.14 Két nagy adatbázisban végzett vizsgálatban a kockázatelemzés kockázati kiigazítása kimutatta, hogy a LAD-betegségben szenvedő betegeknél, különösen a proximális szegmensben, a CABG-műtét után jobbak voltak a középtávú eredmények, mint a PTCA után.34 A LAD-et nem érintő egy- vagy kétérű betegségben a bypassműtét vagy a PTCA után hasonlóak voltak az eredmények. A 17 évig tartó követéses vizsgálatok azt mutatják, hogy az egyérű LAD-betegségben szenvedők hosszú távú túlélési aránya a LIMA-LAD után ugyanolyan jó vagy jobb, mint a kiindulási koronária-betegség nélküli, koronária-betegséggel egyező életkorú populációban.15

A jelen tanulmány – korábbi tanulmányokhoz16 hasonlóan – azt mutatja, hogy az STENT az ismételt revaszkularizációs beavatkozások szükségessége tekintetében jobb, mint a PTCA. A jelen vizsgálatban azonban a betegek 24%-ánál az STENT után is szükség volt újabb beavatkozásra. Másrészt a LIMA-LAD utáni ismételt beavatkozások meglehetősen ritkák voltak, és lényegesen ritkábban fordultak elő, mint akár a PTCA, akár a stentelés után.

A CABG-műtét lényegesen magasabb korai morbiditási rátával jár, mint a perkután megközelítések. A LIMA-LAD után a beavatkozás utáni medián tartózkodási idő 5 nap volt, míg a PTCA vagy az STENT esetében csak 1 nap. A kórházi halálozási arányok azonban hasonlóak voltak a 3 csoportban. Bár a csökkent tartózkodási idő bizonyítottan kezdeti költség- és betegkomfort-előnyökkel jár, a követés során az ismételt revaszkularizációs beavatkozások szükségessége legalábbis részben ellensúlyozza a kevésbé invazív megközelítés ezen korai előnyeit.17

A vizsgálat korlátai

A jelen vizsgálat nem randomizált vizsgálat, így a csoportok közötti kiindulási különbségek a megfigyelt különbségek egy részét magyarázhatják. Az eredmények azonban nagymértékben összhangban voltak az ezen eljárásokkal kapcsolatos más, közelmúltbeli jelentésekkel. A technika és a technológia továbbra is gyorsan fejlődik a koszorúér-revaszkularizáció területén. Például a koszorúér-stentek tovább fejlődnek a jobb kialakítással és a kiegészítő terápia lehetőségével, mint például az intrakoronáriás sugárzás, amely csökkentheti a restenózis arányát.18 A LIMA-LAD esetében kevésbé traumatikus lehetőségként vizsgálják a kardiopulmonális bypass alkalmazása nélküli, minimálisan invazív CABG műtétet.19 Ezek a változások, ha beépülnek a klinikai gyakorlatba, megváltoztathatják az izolált LAD betegségben szenvedő betegek relatív eredményeit.

A jelen tanulmány megerősíti, hogy az izolált LAD betegségben szenvedő betegeknek 3 hatékony revascularizációs lehetőségük van. További vizsgálatok fontosak lesznek az agresszív gyógyszeres terápia (pl. lipidcsökkentő gyógyszerek, trombocitaellenes kezelés és β-blokkolók) hatékonyságának értékelésében, mint a koszorúér-revaszkularizáció alternatívája vagy kiegészítő terápiája izolált LAD-betegségben szenvedő betegeknél.20

Reprint requests to James H. O’Keefe, Jr, MD, Mid America Heart Institute, 4401 Wornall Rd, Kansas City, MO 64111.

Figure 1. Incidence of repeat revascularization procedures (PTCA or CABG) during follow-up. Compared with the LIMA-LAD (LIMA) group, both the STENT group (P<0.001) and the PTCA (balloon) group (P<0.001) experienced higher rates of revascularization procedures. The STENT group fared marginally better than did the PTCA group (P=0.11).

Figure 2. Twenty-four month all-cause mortality. Although death rate during follow-up trended lowest in the LIMA-LAD group compared with the STENT and PTCA groups, differences did not meet statistical significance (P=0.33).

Figure 3. Freedom from any cardiovascular event (death, myocardial infarction, or repeat revascularization procedures) during follow-up. The LIMA-LAD group experienced the best event-free survival, and the PTCA group experienced the worst, with the STENT group intermediate between the two (P<0.001 for the 3 curves).

Table 3. Multivariable Correlates of Subsequent Revascularization Procedures

Effect Odds Ratio P
Type of revascularization procedure 0.0002
STENT vs PTCA 0.70 0.1037
STENT vs LIMA-LAD 3.30 0.0054
PTCA vs LIMA-LAD 4.72 <0.0001
PTCA or STENT vs LIMA-LAD 4.35 <0.0001
Prior PTCA 1.30 0.0672
Diabetes 1.45 0.0364
Age >80 y 0.86 NS
Creatinine >1.5 mg/dL 1.22 NS
Prior myocardial infarction 1.01 NS
Ejection fraction ≤35% 0.75 NS
Urgent procedure 1.00 NS
  • 1 Mahmarian JJ, Pratt CM, Boyce TM, Verani MS. A veszélyeztetett szívizom változó kiterjedése egyérű koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél: számszerűsítés tallium-201 egyfotonemissziós komputertomográfiával. J Am Coll Cardiol.1991; 17:355-362.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 2 O’Keefe JH, Grines CL, DeWood MA, Bateman TM, Christian TF, Gibbons RJ. A myocardialis mentést befolyásoló tényezők primer angioplasztikával. J Nucl Cardiol.1995; 2:35-41.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 3 Hannan EL, Racz MJ, McCallister BD, Ryan TJ, Arani DT, Isom OW, Jones RH. A hároméves túlélés összehasonlítása a koszorúér-bypassműtétet és a perkután transzluminális koszorúér-angioplasztikát követően. J Am Coll Cardiol.1999; 33:63-72.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 4 Jones RH, Kesler K, Phillips HR III, Mar DB, Smith PK, Nelson CL, Newman MF, Reves JG, Anderson RW, Califf RM. A koszorúér-bypass-grafting és a perkután transzluminális angioplasztika hosszú távú túlélési előnyei koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél. J Thorac Cardiovasc Surg.1996; 111:1013-1025.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 5 Klein LW, Weintraub WS, Agarwal JB, Schneider RM, Seelans PA, Katz RI, Helfant RH. A bal elülső leszálló koszorúér proximális szakasza súlyos szűkületének prognosztikai jelentősége. Am J Cardiol.1986; 58:42-46.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 6 Parisi AF, Folland ED, Hartigan P. A comparison of angioplasty with medical therapy in the treatment of single-vessel coronary artery disease. N Engl J Med.1992; 326:10-16.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 7 Burtt DM, Parisi AF. Proximális bal elülső leszálló ér betegség: a PTCA szerepe. In: Ellis SG, Holmes DR Jr, szerk. Strategic Approaches in Coronary Intervention. Baltimore, Md: Williams & Wilkins, 1996.Google Scholar
  • 8 Frierson JH, Dimas AP, Whitlow PL, Hollman JL, Marsalese DL, Simpfendorfer CC, Dorosti K, Franco I. Angioplasty of the proximal left anterior descending coronary artery: initial success and long-term follow-up. J Am Coll Cardiol.1992; 19:745-751.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 9 Versaci F, Gaspardone A, Tomai F, Crea F, Ghiariello L, Gioffree PA. A koszorúér-stentelés és az angioplasztika összehasonlítása a proximális bal elülső leszálló koszorúér izolált szűkületében. N Engl J Med.1997; 336:817-822.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 10 Serruys PW, de Jaegere P, Kiemeneij F, Macaya C, Rutsch W, Heyndrickx G, Emanuelsson H, Marco J, Legrand V, Materne P. A ballonos tágítható stentbeültetés és a ballonos angioplasztika összehasonlítása koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél. N Engl J Med.1994; 331:489-495.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 11 Fischman DL, Leon MB, Baim DS, Schatz RA, Savage MP, Penn I, Detre K, Veltri L, Ricci D, Nobuyoshi M. A coronary-stent behelyezés és a ballonos angioplasztika randomizált összehasonlítása a koszorúér-betegség kezelésében. N Engl J Med.1994; 331:496-501.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 12 Cameron A, Davis KB, Green G, Schaff HV. Koronária bypass műtét belső mellkasi artériás graftokkal: hatások a túlélésre 15 év alatt. N Engl J Med.1996; 334:216-219.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 13 Goy JJ, Eeckhout E, Burnand B, Vogt P, Stauffer JC, Ilurni M, Stumpe F, Ruchat P, Sadeghi H, Kappenberger L. Coronary angioplasty versus left internal mammary artery grafting for isolated proximal left anterior descending artery stenosis. Lancet.1994; 343:1449-1453.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 14 Hueb WA, Bellotti G, de Oliveira SA, Arie S, de Albuquerque CP, Jatene AD, Pileggi F. The Medicine, Angioplasty or Surgery Study (MASS): prospektív, randomizált vizsgálat a gyógyszeres terápia, a ballonos angioplasztika vagy a bypassműtét alkalmazására az egyes proximális bal elülső leszálló artéria szűkületek esetében. J Am Coll Cardiol.1995; 26:1600-1605.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 15 Killen DA, Wathanacharoen S, Reed WA, Piehler JM, Borkon AM, Gorton ME, Muehlebach GF. Koronária bypass a bal elülső leszálló artéria izolált betegségében. Tex Heart Inst J.1998; 25:181-184.MedlineGoogle Scholar
  • 16 Macaya C, Serruys PW, Ruygrok P, Suryapranata H, Mast G, Klugmann S, Urban P, denn Heijer P, Koch K, Simon R, Morice MC, Crean P, Bonnier H, Wijus W, Danchin N, Bourdonnec C, Morel MA. A koszorúér-stentelés folytatódó előnye a ballonos angioplasztikával szemben: a Benestent vizsgálat egyéves klinikai követése. J Am Coll Cardiol.1996; 27:255-261.MedlineGoogle Scholar
  • 17 Cohen DJ, Breall JA, Ho KK, Weintraub RM, Kuntz RE, Weinstein MC, Baim DS. Az elektív koronária revaszkularizáció gazdaságossága: a hagyományos angioplasztika, az irányított atherectomia, a stentelés és a bypassműtét költségeinek és díjainak összehasonlítása. J Am Coll Cardiol.1993; 22:1052-1059.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 18 King SB III, Williams DO, Chougule P, Klein JL, Waksman R, Hilstead R, Macdonald J, Anderberg K, Crocker IR. Endovaszkuláris B-sugárzás a koszorúér ballonos angioplasztikát követő restenózis csökkentésére. Circulation.1998; 97:2025-2030.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 19 Boden WE, O’Rourke RA, Crawford MH, Blaustein AS, Deedwania PC, Zoble RG, Wexler LF, Kleiger RE, Pepine CJ, Ferry DR, Chow BK, Lavori PW. Az akut, nem Q-hullámú myocardialis infarktusban szenvedő betegek kimenetele, akiket véletlenszerűen invazív, illetve konzervatív kezelési stratégiához rendeltek. N Engl J Med.1998; 338:1785-1792.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 20 Pitt B, Waters D, Brown WV, van Boven AJ, Schwartz L, Title LM, Eisenberg D, Shurzinske L, McCormick LS. Agresszív lipidcsökkentő terápia összehasonlítva az angioplasztikával stabil koszorúér-betegségben: Atorvastatin versus Revascularization Treatment Investigators. N Engl J Med..1999; 341:70-76.CrossrefMedlineGoogle Scholar

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé. A kötelező mezőket * karakterrel jelöltük