Jobb kamrai infarktus

Jobb kamrai szívinfarktus

I. Amit minden orvosnak tudnia kell.

Az akut jobbszívfél-elégtelenségben vagy akut-on-krónikus jobbszívfél-elégtelenségben szenvedő betegek megközelítésekor fontos megfontolni a jobbkamra-infarktus diagnózisát. Ezt a diagnózist a szívinfarktussal, különösen az inferior szívinfarktussal jelentkező betegeknél is figyelembe kell venni.

Klasszikusan a jobb kamrai infarktusos betegek hipotenzióval és az emelkedett jobb szívnyomás jeleivel, nevezetesen emelkedett jugularis vénás pulzációval jelentkeznek. A megjelenés azonban változó lehet olyan tényezőktől függően, mint a kísérő bal kamrai diszfunkció mértéke és a beteg volumenstátusa. A diagnózis felállításához a klinikusoknak jobb oldali prekordiális elektrokardiográfiás elvezetéseket és szívbiomarkereket kell kérniük, valamint fontolóra kell venniük echokardiogram kérését.

A klinikusoknak már korán figyelembe kell venniük a jobb kamrai infarktus hemodinamikai következményeit. Az egészséges jobb kamra ugyanolyan szívteljesítményt pumpál, mint a bal kamra, de a pulmonális érrendszer alacsony ellenállásával szemben pumpál. Ezért kevesebb izomtömeggel rendelkezik, és sokkal kevesebb szívműködésre alkalmas. Jobb kamrai infarktus esetén a jobb kamra diasztolés és szisztolés diszfunkciója egyaránt előfordulhat, ami a töltés károsodásához és csökkent kontraktilitáshoz vezet.

Ez azt eredményezi, hogy a csökkent ejekciós frakció mellett a lökettérfogat fenntartása érdekében a megnövelt térfogatra/előterhelésre van szükség. Ezért a károsodott jobb kamra a keringő plazmatérfogat növelését igényelheti a preload fenntartásához, míg a preloadot csökkentő terápiák, mint például a nitroglicerin, káros hatással lehetnek a szisztémás vérnyomásra.

II. Diagnosztikai megerősítés: Biztos, hogy a betegnek jobb kamrai infarktusa van?

A jobb kamrai infarktus diagnózisát a fizikális vizsgálat, a szívinfarktus azonosítására szolgáló kardiális biomarkerek alkalmazása, az elektrokardiográfiás leletek és a szív képalkotó eljárások segítségével állítjuk fel.

A. Előzmények I. rész: Mintafelismerés:

A jobb kamrai infarktus eredeti leírása a hipotenzió, a tiszta tüdőmezők és az emelkedett nyaki vénás pulzáció hármasát tartalmazta. Az egyidejűleg fennálló bal kamrai infarktus jelenlététől függően azonban a betegek a bal szívfél szívelégtelenség jeleivel is jelentkezhetnek. Egy másik tipikus megjelenési forma a szívizom iszkémiás tüneteket mutató beteg, akinél nitroglicerin vagy morfium beadása után kifejezett hipotenzió alakul ki.

B. Előzmények 2. rész: Prevalencia:

A definíciótól és a felhasznált vizsgálati módszerektől függően a bejelentett incidencia változó. A jobb kamrai infarktus leggyakrabban az inferior myocardialis infarktusokban fordul elő, és az inferior myocardialis infarktusok akár 50%-ában is szövődmény lehet. Jobb kamrai infarktus az elülső szívizominfarktusoknak csak mintegy 10%-ában fordul elő. Az izolált jobb kamrai infarktusok ritkák, és az összes szívinfarktus kevesebb mint 3%-át teszik ki.

Ezek a számok a jobb kamra tipikus vérellátását figyelembe véve magyarázhatók. A jobb koszorúér látja el vérrel a jobb kamra nagy részét, beleértve az oldalsó falat is, és a legtöbb betegnél a bal kamra hátsó és alsó részét is ellátja. A jobb oldali koszorúér proximális elzáródása ezért mind a jobb kamra, mind a bal alsó kamra vérellátását károsítja. Izolált jobb kamrai infarktushoz a jobb koszorúér bizonyos ágainak vagy egy nem domináns jobb koszorúérnek a betegsége szükséges.

A bal koszorúér és ágai sokkal kisebb véráramlást biztosítanak a jobb kamra számára. A domináns bal circumflex artéria képes a jobb kamra vérellátását biztosítani, de egy ilyen ér elzáródása a bal alsó kamra vérellátását is károsítaná. A bal elülső leszálló artéria ágai szintén képesek ellátni a jobb kamra elülső falának egyes részeit. Így a bal elülső leszálló artéria elzáródása és az elülső bal kamrai infarktus komplikálódhat a jobb kamra társuló érintettségével.

C. Előzmények 3. rész: Versenyző diagnózisok, amelyek utánozhatják a jobb kamrai infarktust.

Az akut jobbszívfél-elégtelenségben szenvedő betegeknél figyelembe veendő egyéb diagnózisok közé tartozik az akut tüdőembólia, a pulmonális hipertónia, a szívburok betegsége, például a tamponád vagy a szűkületes perikarditis, az elsődleges billentyűbetegségek, például a tricuspidalis billentyű endocarditis, és a bal szívfél betegségéből eredő jobbszívfél-elégtelenség.

D. Fizikális vizsgálati leletek.

A fizikális vizsgálat leletei fontos támpontot jelentenek a jobb kamrai infarktus diagnózisához. Ne feledjük, hogy a jobb kamrai infarktusos beteg klasszikus leírásához tartozik a hipotenzió és a tiszta tüdőmezők. Az emelkedett nyaki vénák szintén hasznosak lehetnek, és a fizikális vizsgálat ezen aspektusait is értékelni kell. Különösen fontos a nyaki vénák célzott vizsgálata. A jobb kamrai infarktus legérzékenyebb fizikális vizsgálati lelete az emelkedett nyaki vénás nyomás jelenléte.

A heveny állapot esetén szokatlan lenne a súlyos jobbszívfél-elégtelenségre utaló egyéb leletek, például perifériás ödéma, ascites vagy májnagyobbodás. Egy másik érzékeny vizsgálati lelet a Kussmaul-jel, amely a nyaki vénák fokozott kitöltését jelenti belégzéskor. Ez a gyakran szűkületes perikarditiszhez társuló vizsgálati lelet a merev, iszkémiás jobb kamra csökkent töltésének következménye. A jobb kamrai infarktus kapcsán leírt egyéb figyelemre méltó vizsgálati leletek közé tartozik a jobb oldali gallop a szív auskultációján, a pulsusparadoxus és a tricuspidalis regurgitáció zöreje, ha a papilláris izom diszfunkciója vagy a jobb kamra kifejezett tágulása áll fenn.

E. Milyen diagnosztikai vizsgálatokat kell elvégezni?

A jobb kamrai infarktus értékelésére szolgáló leginformatívabb diagnosztikai vizsgálatok az elektrokardiogram (mind a standard 12 elvezetéssel, mind a jobb oldali prekordiális elvezetésekkel), a kardiális biomarkerek és a transtorakális echokardiogram. Egyéb képalkotó vizsgálatok, mint például a szív mágneses rezonanciás képalkotása, támpontokat adhatnak a diagnózishoz, de a rutinellátásban nem szükségesek. Külön említést érdemel még egy diagnosztikai vizsgálat; az invazív hemodinamikai mérések tüdőartéria-katéterrel. A jobb kamrai infarktusok tipikus hemodinamikai mintázatai jól le vannak írva, de meghaladják e fejezet kereteit. Fontos azonban megjegyezni, hogy ezek a mérések ritkán szükségesek a jobb kamrai infarktus kezdeti diagnózisának felállításához, de bizonyos betegek esetében hasznosak lehetnek a terápia irányításában.

Az elektrokardiogramnak a jobb kamrai infarktus diagnózisában betöltött fontos szerepére való tekintettel ez a diagnosztikai vizsgálat külön megjegyzést érdemel. Az ST-elevációs miokardiális infarktusban (STEMI) szenvedő betegekre vonatkozó jelenlegi ACC/AHA irányelvek a jobb oldali elektrokardiográfiás elvezetéseket ajánlják minden STEMI-ben szenvedő betegnél (I. osztályú ajánlás, B szintű bizonyíték). A jobb prekordiális elektrokardiográfiás elvezetések megszerzése azt jelenti, hogy 4 további elvezetést helyeznek el a jobb mellkason, hasonlóan a V3-V6 elvezetésekhez a standard 12 elvezetéses elektrokardiogramban. A V2-ből V1R, a V1-ből V2R, a V3-mal szemben lévő elvezetésből pedig V3R lesz, és így tovább.

A jobb kamrai infarktusban a legérzékenyebb elektrokardiográfiás lelet a V4R elvezetés ST-szakasz emelkedése. Fontos azonban megjegyezni, hogy az elektrokardiográfiás változások átmenetiek lehetnek, és nem minden jobb kamrai infarktusban szenvedő betegnél lesz ST szegmensemelkedés a jobb oldali prekordiális elvezetéseken. Ha a jobb kamrai infarktus klinikai gyanúja erős, és a jobb oldali prekordiális elvezetések nem mutatnak ST szegmensemelkedést, transthoracalis echokardiogramot kell végezni.

Milyen laboratóriumi vizsgálatokat kell elrendelni (ha van ilyen) a diagnózis felállításához? Hogyan kell értelmezni az eredményeket?

Amint azt az akut szívinfarktusról szóló fejezetben tárgyaljuk, a szív biomarkereit az infarktus azonosítására és számszerűsítésére használják.

Milyen képalkotó vizsgálatokat (ha vannak) kell elrendelni a diagnózis felállításához? Hogyan kell értelmezni az eredményeket?

Az echokardiogram segíthet különbséget tenni a jobb kamrai infarktus és az emelkedett jobb szívfél töltőnyomásra utaló jelekkel járó hipotenzió más okai, nevezetesen a szívburoktamponád között.

F. Ezzel a diagnózissal kapcsolatos túlhasznált vagy “elpazarolt” diagnosztikai vizsgálatok.

N/A

III. Alapértelmezett kezelés.

A jobb kamrai infarktus kezelése magában foglalja az akut koronária szindróma szokásos kezelését, beleértve a trombocitaellenes szereket, az antikoagulációt, a sztatinterápiát és a revaszkularizáció megfontolását. A jobb kamrai infarktus kezelése azonban magában foglalja a szövődmények, nevezetesen a hipotenzió, a bradikardiás ritmuszavarok és egyéb pitvari ritmuszavarok megelőzését is.

A. Azonnali kezelés.

A hipotenzió gyakori probléma a jobb kamrai infarktusos betegeknél, és előre kell vele számolni. Azokat a gyógyszereket, amelyek csökkenthetik a preloadot, kerülni kell, vagy nagyfokú óvatossággal kell adni; ilyen gyógyszerek a diuretikumok, nitrátok, opioidok, angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) gátlók és béta-blokkolók. Hipotenzió esetén 250-500 köbcentiméter intravénás folyadékot kell adni, és a beteget figyelemmel kell kísérni a vérnyomás változására.

Noha a jobb kamrai infarktusos betegek függnek a preload-tól, a keringő extra térfogat beadása nem mindig előnyös. A tágult jobb kamra például az interventricularis septumnak a bal kamrába való behajlását és/vagy megnövekedett intrapericardialis nyomást okozhat, ami mindkettő csökkentheti a bal kamra szívteljesítményét. Ha emellett bal kamrai diszfunkció is társul, akkor a folyadék beadása tüdőödémához vezethet.

Ha a jobb kamrai előterhelést optimalizálták, és a betegnél még mindig hipotenzió van, akkor további beavatkozásokra lesz szükség. Ezek a következők: az alábbiakban ismertetett ritmuszavarok kezelése, az egyidejűleg fennálló bal kamrai diszfunkció kezelése, inotróp támogatás olyan szerekkel, mint a dobutamin, és mechanikus támogatás olyan eszközökkel, mint az intraaorta ballonpumpák vagy kamrai asszisztens eszközök.

A másik komplikációcsoport, amellyel számolni kell, az aritmiák, különösen a pitvar-ventrikuláris blokkok és a pitvarfibrilláció. Amellett, hogy a jobb kamra vérellátását biztosítja, a jobb koszorúér a legtöbb betegnél az AV-csomót is ellátja, és a jobb kamrai infarktusos betegeknél gyakori az AV-csomó iszkémiája és a nagyfokú pitvar-centrikuláris blokk. A betegeket figyelemmel kell kísérni a bradycardia szempontjából, és a megfelelő szívfrekvencia fenntartásához ideiglenes pacingra lehet szükség.

Ezeken kívül a károsodott jobb kamra függhet a pitvari funkciótól a preload fenntartása érdekében. A sinuscsomó diszfunkciója, a teljes pitvari-ventrikuláris blokk és a pitvari ritmuszavarok, mint például a pitvarfibrilláció, mind megzavarhatják a pitvari-ventrikuláris szinkronizációt, és mélyreható hatással lehetnek a hemodinamikára. A szívteljesítmény fenntartásához szükség lehet kétkamrás pacingra vagy a szinuszritmus helyreállítására.

A. Kórházi tartózkodás alatti kijelentkezési megfontolások.

A jobb kamrai infarktusos betegek készenléti tervében meg kell beszélni a hipotenzió és az aritmiák kezelését, valamint emlékeztetni kell arra, hogy milyen gyógyszereket kell kerülni.

F. Prognózis és betegtanácsadás.

A jobb kamra még revaszkularizáció nélkül is gyakran jó szisztolés funkciót nyerhet vissza az infarktust követő hónapokban. Súlyos bal kamrai diszfunkció hiányában a legtöbb jobb kamrai infarktusos beteg hosszú távú prognózisa kedvező, bár egyes tanulmányok szerint a jobb kamrai infarktus a fokozott hosszú távú halálozás független kockázati tényezője. Teljesen egyértelmű azonban, hogy a kisebb szívinfarktusban szenvedő betegeknél a jobb kamra érintettsége rosszabb rövid távú prognózist és a fent említett szövődmények miatt megnövekedett kórházi halálozást jelent.